妇科腹腔镜手术中七氟醚全凭吸入麻醉对血流动力学的影响

冯兴龙，伍志超，冯麟，黄艳

(南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000)



妇科腹腔镜手术中七氟醚全凭吸入麻醉对血流动力学的影响

冯兴龙，伍志超，冯麟，黄艳

(南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000)

目的：观察七氟醚全凭吸入麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果及对血流动力学的影响。方法：将在南充市中心医院妇科接受腔镜手术治疗的60例患者随机分为观察组与对照组，每组30例，观察组接受全程吸入七氟醚麻醉，对照组接受舒芬太尼和丙泊酚静脉麻醉。比较两组患者不良反应发生情况及患者诱导、苏醒时间，记录患者气腹前(T1)、气腹后5 min(T2)，气腹后15 min(T3)以及放气后10 min(T4)血流动力学变化。结果：观察组麻醉诱导、苏醒时间显著低于对照组(P<0.05)；观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)；两组患者气腹后5 min心率显著低于气腹前(P<0.05)，但观察组气腹15 min后心率显著高于对照组(P<0.05)；对照组气腹后5 min及气腹后15 min平均动脉压均显著低于观察组(P<0.05)。结论：七氟醚全凭吸入麻醉过程平稳，苏醒迅速,对气腹过程中血流动力学有着良好的稳定效果。

腹腔镜手术；血流动力学；七氟醚；麻醉

现今，腹腔镜手术凭借创伤小、术后恢复时间短及手术费用低的优势，在临床手术中的应用越来越广泛。腹腔镜手术除了对麻醉过程的安全要求较高之外，更重要的是要求迅速的麻醉诱导和苏醒[1-2]。现代吸入麻醉药七氟醚，血气分配系数低，仅为0.65，有着起效快、苏醒快以及对患者气道刺激小等优点，特别适合短小手术的麻醉诱导和维持。本文拟通过与舒芬太尼静脉麻醉进行比较，观察全凭吸入七氟醚麻醉对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2014年1月在南充市中心医院妇科接受腔镜手术治疗的60例患者，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。观察组患者平均年龄(32.1±12.0)岁，平均体重(55.5±4.1)kg，术前平均收缩压(120.5±12.8)mmHg,平均舒张压(75.7±6.1)mmHg，平均心率(76.9±12.4)次/min；对照组患者平均年龄(32.2±12.1)岁，平均体重(55.1±4.2)kg，术前平均收缩压(122.0±11.3)mmHg,平均舒张压 (75.1±7.2)mmHg，平均心率(76.8±11.9)次/min。

纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级；(2)术前无精神异常；(3)无心脑血管疾病；(4)肝肾功能正常。排除标准：(1)具有过敏体质，或相关药物过敏史的患者；(2)具有心、肺等严重功能障碍的患者；(3)具有严重气质病变的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 观察组麻醉方法 观察组患者接受全程七氟醚吸入麻醉。患者术前常规禁食，进入手术室后立即建立静脉通道，采用复方乳酸钠注射液常规输注，用量10～14 mL·min-1·kg-1，检测患者各项指标，包括心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度(oxygen saturation，SPO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)，给予七氟醚吸入麻醉诱导，浓度为8.0%，氧气流量5 L/min，待患者下颌松弛，睫毛反射消失后将引流型喉罩插入患者食管，准确定位后连接麻醉机，维持3.0%～4.0%的七氟醚浓度，新鲜氧流量1～2 L/min。调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)30～45 mmHg，创口缝合结束后停止吸入麻醉药给予，麻醉恢复后，拔出喉罩送入麻醉恢复室观察。

1.2.2 对照组麻醉方法 对照组接受舒芬太尼静脉麻醉，采用舒芬太尼和丙泊酚维持麻醉。麻醉诱导：给予0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑、0.1 mg/kg维库溴铵、2～4 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚静脉输注，麻醉诱导后将引流型喉罩插入患者食管。麻醉维持：给予0.3 ng/mL舒芬太尼持续静脉输注，复合静脉输注4 ～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，且给予维库溴铵间断输注，以维持肌肉松弛。术中间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，潮气量以8 mL/kg为宜，手术结束前15 min停止舒芬太尼输注，创口缝合后结束丙泊酚输注，并静脉给予2 mg新斯的明以及1 mg阿托品，以拮抗残余肌松。待患者呼吸功能恢复后拔出气管导管。若术中患者收缩压低于基础值的20%则及时静脉给予5～10 mg麻黄碱，若患者术中心率低于50 次/min，则静脉给予0.2～0.5 mg阿托品。

1.3 观察指标

待麻醉满意后为患者构建气腹，于患者脐上缘或脐下缘做一横切口1.0～1.2 cm，使用布巾钳于将脐两侧皮肤上提，以使腹壁和腹内腔脏器脱离，且保持足够的空间。选用Veress穿刺针，将其平稳、缓慢、持续刺入腹腔中，待出现第2次突破感时停止，网上轻提穿刺针，若没有明显的阻力，可先抽吸，观察是否有血液或其它液体抽出，然后再推入气体，如果没有阻力即可连通输气导管，开始注入CO2。保持气体流量为0.5～3.0 L/min，直至腹内压达到10～12 mmHg。比较两组患者诱导时顺从性以及不良反应发生情况，记录并比较患者诱导、苏醒时间，记录并比较患者气腹前(T1)、气腹后5 min(T2)，气腹后15 min(T3)以及放气10 min后(T4)平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)变化。术中麻醉诱导时嘱患者睁眼,若患者闭眼则每3～5 s呼叫1次令其睁眼,不能睁眼后用消毒棉签刺激睫毛，待确定患者睫毛反射消失的时间即为麻醉诱导时间。苏醒时间是指从进入麻醉苏醒室的时间至拔管时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者年龄、体重、术前MAP以及HR等比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。表示两组患者具有可比性。

2.2 两组患者不良反应发生情况对比

观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表2)。

2.3 两组患者麻醉诱导时间、停药至麻醉清醒时间比较

观察组麻醉诱导时间、停药至麻醉清醒时间与对照组比较(P<0.05)，差异有统计学意义(表3)。

2.4 两组患者麻醉前后血流动力学变化比较

两组患者气腹后5 min心率显著低于气腹前(P<0.05)，差异有统计学意义。观察组气腹15 min后心率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组气腹5 min以及气腹15 min后其MAP显著低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者不良反应发生情况对比[n(%)]

组别麻醉诱导时间(min)停药至麻醉清醒(min)观察组1．24±0．343．47±1．34对照组2．12±0．8210．21±5．42t值5．4306．612P值0．0000．000

表4 两组患者麻醉前后血流动力学变化比较

*P<0.05，与T1组比较；#P<0.05，与相应对照组比较。

3 讨论

妇科腹腔镜手术患者均需人工气腹，这将会对患者特殊体位以及呼吸循环等产生一系列影响。研究显示，大量CO2气体进入患者体内后极易导致高碳酸血症，严重者甚至引发空气栓塞，通常临床麻醉处理都遵循着以预防为主的原则[3]。

七氟醚属于新型卤族吸入麻醉药物，因其有着麻醉诱导及苏醒快、无气道刺激等优点，在小儿全麻诱导中应用最为广泛。而腹腔镜手术需时短，要求选择起效快，诱导时间短的麻醉药物。因此七氟醚在妇科腹腔镜手术中的应用也越来越普遍[4]。有学者指出，七氟醚对循环有抑制作用，患者持续吸入高浓度七氟醚后心率会减慢，血压也会逐渐下降，但张野等[5]指出，七氟醚对心肌同时具有良好的保护作用，能够使心肌的能力储备增加，增高心肌ATP水平。

食管引流型喉罩在腹腔镜全麻手术中的应用越来越广泛，双气囊结构能够提高喉罩的密封性，研究显示，与普通型喉罩相比可耐受喉罩平均气道压要高出10 cmH2O,能使其胃内体液通过引流管排除体外，能够有效避免胃胀气以及反流误吸等情况的发生。同时大量临床研究显示，七氟醚在麻醉诱导后产生的条件与食管引流型喉罩的放置条件非常适合，相对于舒芬太尼而言，七氟醚麻醉诱导创造的食管引流型喉罩的放置条件更有利于患者血流动力学的稳定[6-8]。

气腹也会对患者的呼吸参数和血流动力学造成一定的影响，患者气腹后PETCO2以及气道压等都会显著升高，我们认为这与患者气腹后隔肌上抬，潮气量下降，腔静脉受压，循环中儿茶酚胺水平增高等因素有关。Karci等[9]研究显示，七氟醚和丙泊酚比较，七氟醚对患者体内血流动力学的影响相对较小；七氟醚的苏醒时间明显缩短。妇科腹腔镜手术对麻醉过程的安全要求极高，同时也要求术后患者能够迅速恢复。七氟醚在血液和组织中的溶解度较低，临床实践显示，成人吸入8%的七氟醚和6 L/min氧诱导后，仅在71 s后睫毛发射便消失，而瑞芬太尼麻醉诱导较缓慢，但这并不表示瑞芬太尼和丙泊酚的起效慢。刘海洋等[10]指出，这与不同药物的麻醉方式有关，呼吸道给药的诱导时间会明显低于静脉给药和肌肉给药，而七氟醚对患者呼吸道无刺激的特点就决定了其能够进行呼吸道给药。同时，陈果等[11]指出，七氟醚吸入诱导能够降低患者呼吸暂停的发生率，对患者血压以及心率的影响也较小。本次研究中我们对南充市中心医院妇科收治的30例接受腔镜手术治疗患者给予全程吸入七氟醚麻醉，并与30例接受舒芬太尼和丙泊酚静脉麻醉的患者进行对比，旨在分析七氟醚全凭吸入麻醉对腹腔镜手术患者血流动力学的影响，研究结果发现，观察组麻醉诱导、苏醒时间显著低于对照组(P<0.05)据分析这主要与七氟醚的血气分配系数有关，这一点更符合现代妇科腹腔镜手术的要求，因此建议临床上在进行该类手术时应优先选用吸入麻醉或静吸复合麻醉。观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)，这表明与复合静脉麻醉相比，七氟醚全凭吸入麻醉的不良反应较少，具有较高的安全性。而虽然两组患者气腹后5 min心率均显著低于气腹前(P<0.05)，但观察组气腹15 min后心率显著高于对照组(P<0.05)，同时对照组气腹后5 min及气腹后15 min MAP也显著低于观察组(P<0.05)。这提示，七氟醚全凭吸入麻醉对妇科腹腔镜手术患者的血流动力学的影响较小，具有较好的循环稳定性，故患者的血压和心率变化也明显比静脉麻醉组小[12]。

综上所述，七氟醚全凭吸入麻醉能够满足妇科腹腔镜手术的需要，麻醉过程安全，患者麻醉诱导、苏醒时间快，且手术过程中患者血流动力学稳定，周转迅速，在妇科临床腹腔镜手术中有重要的推广价值。

[1] 杨琦琳,柴静,王坚伟.靶控输注舒芬太尼或瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术麻醉的临床研究[J].重庆医科大学学报,2012,37(3):267-269.

[2] 孙捷豪,韩宁,吴秀英.七氟醚在儿科麻醉维持中的系统评价[J].中国循证医学杂志,2008,11(4):988-996.

[3] 方舒东,林财珠,杨华凌,等.不同麻醉方法下腹腔镜胆囊切除术CO2气腹对循环的影响[J].中国内镜杂志,2004,5(10):54-57.

[4] 马婕妤,陈彦青,姚玉笙.七氟醚全凭吸入麻醉在日间妇科腹腔镜手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,11(6):992-993.

[5] 张野,田鸣,曾因明.七氟醚和安氟醚对心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中华麻醉学杂志,1997,17(3):165-167.

[6] 叶庆明,辜雄军,慕晶晶，等.食管引流型喉罩联合颈浅阻滞麻醉在甲状腺手术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2010,14(5):396-398.

[7] Taxak S,Kaur K,Kaushik S,etal.A randomized study to compare ProSeal laryngeal mask airway with classic laryngeal mask airway in anesthetized patients[J].Egyptian Journal of Anaesthesia,2013,29(4):285-290.

[8] 周颖,王珊娟,王祥瑞,等.腹膜后腔二氧化碳充气对患者血流动力学的影响[J].上海医学,2011,34(8):577-580.

[9] Karci A,Duru S,Hepaular H,etal.Comparison of the effect of sevoflurane and propofol on oxygenation during gradual transition to one-lung ventilation[J].Braz J Anesthesiol,2014,64(2):79-83.

[10]刘海洋,陈彤岩,曾横宇,等.两种麻醉方法用于脊柱神经外科手术的比较研究[J].中国现代神经疾病杂志,2010,10(4):447-451.

[11]陈果,文进,马兰,等.吸入低于4%七氟醚对快速评估潜在呼吸道塌陷所致通气困难患者镇静时气道通畅性的影响[J].四川大学学报(医学版),2012,43(5):792-795.

[12]贾继娥,陈佳瑶,李文献,等.右旋美托咪定对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响[J].复旦学报(医学版),2012,39(3): 293-296, 323.

(学术编辑：刘洋)

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Influence of total sevoflurane inhaled anesthesia on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation

FENG Xing-long,WU Zhi-chao,FENG Lin,HUANG Yan

(DepartmentofAnesthesiology,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To observe the anesthetic effect of sevoflurane and its influence on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation.Methods：60 cases of gynecologic patients accepted endoscopic surgery in our hospital were collected and randomly divided into observation group and control group (30 cases in each group).The observation group received sevoflurane anesthesia and the control group received sufentanil and propofol anesthesia.The occurrence of adverse reactions, induction and recovery time were observed. The hemodynamic changes at before pneumoperitoneum (T1),5 min after pneumoperitoneum (T2),15 min after pneumoperitoneum (T3) and 10 min after deflation of pneumoperitoneum (T4) were also observed.Results：The induction and recovery time of anesthesia in the observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).The adverse reaction rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In each group, the heart rate at T2was significantly lower than that at T1(P<0.05),but the heart rate at T3in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).5 min and 10 min after pneumoperitoneum,The mean arterial pressure both at T1and T2in the control group were significantly lower than those in the observation group (P<0.05).Conclusion：Inhaled sevoflurane anesthesia can provide smoother anesthesia process,faster recovery from anesthesia and more stable hemodynamics during gynecological laparoscopic operations.

Laparoscopic surgery;Hemodynamics;Sevoflurane;Anesthesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.12

四川省教育厅科研项目(16ZB0238)

2015-06-30

冯兴龙(1972-)，男，副主任医师。E-mail：393023345@qq.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.024.html

1005-3697(2016)02-0190-04

R614

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