实时三维超声心动图评价养心通脉饮对慢性心力衰竭患者左室重构的治疗效果

何新兵，温志浩，刘雪玲，潘朝锌，王庆高，黄明剑

（1.广西中医药大学第一附属医院心血管内科，广西南宁530023；2.广西中医药大学第一附属医院超声诊断科，广西南宁530023）

·临床研究·

实时三维超声心动图评价养心通脉饮对慢性心力衰竭患者左室重构的治疗效果

何新兵1，温志浩1，刘雪玲2，潘朝锌1，王庆高1，黄明剑1

（1.广西中医药大学第一附属医院心血管内科，广西南宁530023；2.广西中医药大学第一附属医院超声诊断科，广西南宁530023）

【目的】应用实时三维超声心动图（RT-3DE）评价养心通脉饮治疗前后慢性心力衰竭患者左室重构变化，以期阐明养心通脉饮对慢性心力衰竭左室重构的治疗效果。【方法】将69例慢性心力衰竭患者随机分为对照组和治疗组，对照组用西药规范治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用养心通脉饮口服，疗程为8周。应用RT-3DE观察2组患者治疗前后左室质量（LVM）、左室质量指数（LVMI）的变化，并比较2组治疗前后中医症状积分及N末端B型脑钠钛前体（NT-ProBNP）水平的变化。【结果】与治疗前比较，2组患者治疗后中医症状积分及NT-ProBNP水平均下降（P＜0.01），且治疗组降低作用优于对照组（P＜0.05）；2组患者治疗后左室质量（LVM）、左室质量指数（LVMI）较治疗前下降（P＜0.01），且治疗组改善作用优于对照组（P＜0.05）。【结论】养心通脉饮有延缓慢性心力衰竭左室重构的作用，RT-3DE可有效评价养心通脉饮对慢性心衰患者左室重构的治疗效果。

养心通脉饮/治疗应用；慢性心力衰竭/中药疗法；心室重构；实时三维超声心动图

慢性心力衰竭（以下简称慢性心衰，CHF）是由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征，其主要表现为不同程度的呼吸困难、疲乏和液体潴留，严重影响患者生活质量。心室重构作为CHF的主要病理生理机制之一，是决定心力衰竭发病率、病程进展和死亡率的关键因素[1]。本课题组前期研究显示，养心通脉饮能够显著改善CHF患者心功能[2-3]，对心室重构有改善的趋势但不显著[3]。究其原因，考虑其可能与临床观察时间的确定和/或测量方法的选择有关，故本课题组拟适当延长治疗时间，并选择实时三维超声心动图（RT-3DE）来观察养心通脉饮对慢性心衰患者左室重构的治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象所有观察病例均为2013年6月～2015年12月期间在广西中医药大学第一附属医院心血管内科门诊或住院的患者，共69例，按患者就诊先后顺序查随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组2组。随机数字表由SPSS 11.5软件产生。本临床研究方案遵照赫尔辛基宣言及《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（试行）[4]，获得广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭诊断标准[5]。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中心力衰竭气阴两虚证的中医辨证分型标准。主症：①胸闷隐痛，时作时止；②心悸；③气短、喘息，遇劳则甚；④神疲乏力；⑤自汗或盗汗；⑥舌红少苔；⑦脉细数无力或结代。次症：①头晕心烦；②失眠多梦；③口干颧红。具备4条主症和2条次症者即可诊断。

1.3 纳入标准①年龄为40～80岁；②心功能Ⅱ～Ⅳ级［参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级标准］；③自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，急性肺水肿，未能控制的3级以上高血压，合并有其他严重疾病如肿瘤、肝肾功能不全，其他全身性疾病如自身免疫性疾病、结构性心脏病所致的心力衰竭患者；②伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况，如月经周期等；③特征人群（孕期、哺乳期妇女，精神病、病情危笃或疾病晚期患者）。

1.5 脱落与中止试验标准①出现严重不良事件；②试验过程中出现严重的合并疾病；③违反研究方案，纳入后用药和试验检查的依从性差；④患者自行提出退出试验；⑤失访或患者未按时来院复诊。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组根据2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]建议，对所有患者均采用规范化的治疗：积极控制血压、血糖，改善心肌缺血，抗血小板。具体药物包括以下5类：①利尿剂：呋噻米片，每天20 mg；②血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂：培哚普利片4 mg，每日1次；③β-受体阻滞剂：美托洛尔片25 mg，每日2次；④改善心肌缺血药物：单硝酸异山梨酯片20 mg，每日2次；⑤抗血小板药：阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次。治疗8周。

1.6.2 治疗组在对照组西医治疗基础上加用养心通脉饮，每日1剂，分2次冲服。治疗8周。养心通脉饮为免煎制剂，由红参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、赤芍、木香、炙甘草等中药组成，中药配方颗粒由江阴天江药业有限公司提供。2组患者在治疗观察期间均停用含有中药成分的所有药物。

1.7 指标观察

1.7.1 中医症状评分参考《中药新药临床研究指导原则》[6]中医症状分级量化评定标准。

1.7.2 N末端B型脑钠钛前体（NT-ProBNP）已是公认的反映左心室功能的敏感指标[7]。采用瑞士罗氏公司NT-ProBNP试剂盒，运用电化学发光法检测。

1.7.3 左室重构检测

1.7.3.1 仪器Philips IE 33彩色多普勒超声心动图仪（美国飞利浦公司，主要配置和条件：IE 33心脏超声诊断仪，X3-1探头，频率2～5 MHz），分析软件为Philips IE33配置的Q lab4.0软件。为减少误差，该项检测由专人操作完成。

1.7.3.2 检测方法患者左侧卧位，充分暴露左胸部，启动软件，连接同步心电图。将X3-1矩阵探头置于心尖部，选取显像清晰心尖四腔心切面，启动全容积显像方式，嘱受检者呼气末屏气，采集连续4个心动周期图像，将所有图像存储于超声诊断仪硬盘中，建立三维数据库。应用心内膜半自动勾边技术结合手动调整勾画出心内膜，以心电图R波代表舒张末期，T波代表收缩末期，分别测出左室舒张末容量、左室收缩末容量，经软件分析得出左室质量（LVM）值。计算LVMI值的公式为：ILMVI/（g·m-2）=mLVM/A体表面积，其中A体表面积/m2=0.006 1 ×（h身高/cm）+0.012 8×（m体质量/kg）-0.152 9。男性ILMVI/（g·m-2）＞135，女性ILMVI/（g·m-2）＞120为左室肥厚。

1.8 统计方法采用SPSS 11.5统计分析软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者治疗前后中医症状积分、NT-ProBNP水平比较Table 1Comparison of the changes of TCM symptoms scores and NT-ProBNP level in the two groups before and after treatment

表1 2组患者治疗前后中医症状积分、NT-ProBNP水平比较Table 1Comparison of the changes of TCM symptoms scores and NT-ProBNP level in the two groups before and after treatment

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组N s中医症状积分对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后33 33 32 32 28.6±2.9 21.3±2.2①30.1±3.3 23.2±1.9 ρNT-ProBNP/（pg·mL-1）899.7±69.7 762.3±64.3①②872.1±69.4 723.9±60.9①

表2 2组患者治疗前后左室质量指数变化比较Table 2Comparison of the changes of LVMI in the two groups before and after treatment[x±s，I/（g·m-2）]

2 结果

2.1 2组基线资料比较及脱落病例情况治疗组36例，男16例，女20例；平均年龄（62.5±7.1）岁；平均病程（8.9±1.2）年；其中，高血压性心脏病16例，冠心病15例（陈旧性心肌梗死5例），扩张性心肌病3例，风湿性心脏瓣膜病2例；心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例。对照组33例，男18例，女15例；平均年龄（65.1±6.2）岁；平均病程（10.1±2.1）年；其中，高血压性心脏病13例，冠心病16例（陈旧性心肌梗死6例），扩张性心肌病3例，风湿性心脏瓣膜病1例；心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。2组在性别、年龄、病程、原发病、心功能等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验期间，治疗组脱落3例，对照组脱落1例，不纳入疗效评价。

2.2 2组患者治疗前后中医症状积分、NT-ProBNP水平比较表1结果显示：治疗前，2组患者中医症状积分、NT-ProBNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组中医症状积分及NT-ProBNP较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组较对照组下降更明显（P＜0.05）。这表明养心通脉饮联合西药可改善慢性心衰患者临床症状，其疗效优于单纯西药治疗。

2.3 2组患者治疗前后左室重构变化表2结果显示：治疗前，2组患者左室质量指数（LVMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组LVMI较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组较对照组改善作用更显著（P＜0.05）。这表明养心通脉饮联合西药可延缓慢性心衰患者左室重构，其疗效优于单纯西药治疗。

3 讨论

养心通脉饮是全国名老中医李锡光教授的临床经验制剂，具有益气养阴、活血通络的功效，在本科应用多年，并已进行了临床系列研究[1-3]，经证实疗效确切；但该方对心室重构的治疗效果，尚未达到循证医学的要求。临床上治疗心力衰竭的关键就是防止和延缓心室重构的发生和发展，以降低心力衰竭的死亡率和住院率，提高患者生活质量[8]。本课题组针对前期研究[3]结果存在的可能的问题，拟优化研究方法[包括应用RT-3DE检查、延长治疗时间（由原来的6周疗程延长至8周）]来观察养心通脉饮对心力衰竭患者左室重构的治疗效果。本临床疗效研究结果表明，养心通脉饮可减少慢性心衰患者中医症状积分，降低NT-ProBNP水平，改善心功能，与前期临床研究结果相符[2]。

对于养心通脉饮治疗后慢性心衰患者心室重构直观改变的判定，本课题组前期研究[3]是依据Pihlips IE 33彩色多普勒超声心动图仪（S5-1探头）测定得到的普通3D立体图像来分析评价的，其结果显示心肌重构有改善的趋势，但无统计学意义，可能是因为普通3D超声对心室重构不甚敏感所致，故本研究此次采用更为先进的RT-3DE进一步探讨。RT-3DE测量LVM及LVMI与公认的“金标准”核磁共振成像对照，具有良好的相关性[9-10]，但更为经济和方便。RT-3DE可实时采集心脏图像，消除对心室腔几何学假设的不足及二维平面成像诠释三维立体结构导致的误差，能更加精确地评价复杂的心脏解剖和功能[11]。RT-3DE将超矩阵探头、高通道的数据处理系统和三维空间定位系统等3种先进技术融为一体，可根据临床需要，在冠状面、矢状面及水平面进行任意切割旋转，得到所需心脏结构的三维立体图像，能更加真实精确地反映心脏立体空间结构，提高检测细微结构的敏感性和分辨率[12]。本研究结果表明，治疗后LVMI较治疗前有较大改善，且治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），提示养心通脉饮可改善慢性心力衰竭左室重构，RT-3DE可用于养心通脉饮改善慢性心衰患者左室重构的效果评价。

综上所述，养心通脉饮有延缓慢性心力衰竭左室重构的作用，RT-3DE可有效评价养心通脉饮对慢性心衰患者左室重构的治疗效果。养心通脉饮治疗慢性心力衰竭左室重构的功效，值得临床推广应用。由于时间和实验条件的限制，本实验作为延续性研究，考虑到临床实际，仅从如何综合提高中药治疗效果的角度出发，并未观察单纯延长治疗时间因素对研究结果的影响，也未在延长相同治疗时间的基础上与普通3D超声结果作比较，因此本研究结果存在一定的不足，若条件允许，今后将予以完善。

［1］梁逸强，潘朝锌，何新兵，等.心室重构防治研究的进展［J］.心血管康复医学杂志，2013，22（4）：425.

［2］何新兵，王庆高，张振千，等.6 min步行试验与心脏彩超评价养心通脉饮治疗慢性心力衰竭［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（9）：1028.

［3］何新兵，卢健棋，刘雪玲，等.养心通脉饮对慢性心衰患者心室重构及NT-ProBNP影响临床研究［J］.新中医，2014，46（7）：25.

［4］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）［EB/OL］.http：//www.moh.gov. cn/qjjys/s3581/200804/b9f1bfee4ab344ec892e68097296e2a8.shtml，2007-03-26.

［5］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，37（12）：1076.

［6］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版，2002：79-85.

［7］李迪，廉姜芳.BNP/NT-proBNP诊断心力衰竭影响因素的研究进展［J］.现代实用医学，2010，22（8）：954.

［8］陈长勋，高建平，吴琦，等.慢性心力衰竭治疗进展及中医药有效防治方法的思考［J］.中西医结合学报，2010，8（1）：7.

［9］De Castro S，Caselli S，Maron M，et al.Left ventricular remodeling index（LVRI）in various pathophysiological conditions：a real-time three-dimensional echocardiographic study［J］.Heart，2007，93：205.

［10］Gopal A S，King D L，Katz J，et al.Three-dimensional echocardiographicvolumecomputationbypolyhedralsurface reconstruction in vitro validation and comparison to magnetic resonance imaging［J］.J Am Soc Echocardiogr，1992，5（2）：115.

［11］王建华.实时三维超声心动图的临床应用和研究现状［J］.中华医学超声杂志（电子版），2013，10（3）：169.

［12］王敏，郭盛兰.实时三维超声心动图对高血压左室重构评价的研究［J］.广西医科大学学报，2009，26（3）：487.

【责任编辑：侯丽颖】

Evaluation of Clinical Efficiency of Yangxin Tongmai Yin on Left Ventricular Remodeling in Chronic Heart Failure Patients by Real-time Three-dimensional Echocardiography

HE Xinbing1，WEN Zhihao1，LIU Xueling2，PAN Zhaoxin1，WANG Qinggao1，HUANG Mingjian1
（1.Dept.of Cardiovasology，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023 Guangxi，China；2.Dept.of Ultrasonography，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023 Guangxi，China）

ObjectiveTo evaluate the left ventricular remodeling in chronic heart failure（CHF）patients before and after the treatment with Yangxin Tongmai Yin（YTY）by real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE），so as to illustrate the therapeutic effect of YTY.MethodsSixty-nine CHF patients were randomized into control group and treatment group.The control group was given conventional western medicine treatment.The treatment group was given oral use of YTY combined with the conventional western medicine treatment，and the treatment lasted one treatment course of 8 weeks.We used RT-3DE to measure the left ventricular mass（LVM）and left ventricular mass index（LVMI），and observed the changes of scores of traditional Chinese medical（TCM）symptoms and N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level before and after treatment.ResultsThe symptoms scores and NT-ProBNP level were decreased in both groups after treatment，and the difference was significant compared with those before treatment（P＜0.01）.The decrease of symptoms scores and NT-ProBNP level was obvious in the treatment group（P＜0.05）.LVM and LVMI were also decreased obviously in both groups after treatment（P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.ConclusionYTYcan improve the left ventricular remodeling in CHF patients，and the therapeutic effect can be effectively evaluated by RT-3DE.

Yangxin Tongmai Yin/therapeutic use；chronic heart failure/TCD therapy；left ventricular remodeling；real-time three-dimensional echocardiography

R289.5

A

1007-3213（2016）06-0772-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.004

2016-07-14

何新兵（1968-），男，医学硕士，副主任医师；E-mail：gxbxb007@sina.com

广西壮族自治区卫生厅中医药科技专项（编号：GZPT13-13）