超声心动图在慢性肾脏病患者心血管疾病筛查中的应用

刘海宁 罗朋立

(青海省妇女儿童医院超声科，青海 西宁 810000)



超声心动图在慢性肾脏病患者心血管疾病筛查中的应用

刘海宁 罗朋立1

(青海省妇女儿童医院超声科，青海 西宁 810000)

目的 探讨超声心动图在慢性肾脏病(CKD)患者心血管疾病(CVD)筛查中的临床应用价值。方法 选择CKD患者712例，研究患者基线资料、实验室指标及辅助检查(心电图、胸部X线摄片、超声心动图)结果，分析超声心动图在CKD患者CVD筛查中的临床应用价值。结果 712例CKD患者中CKD 1～5期的占比分别为14.19%(101/712)、16.71%(119/712)、22.19%(158/712)、14.47%(103/712)与32.44%(231/712)；随患者病情进展，其年龄、血肌酐水平显著升高，肾小球滤过率估计值(eGFR)显著下降(P<0.05)；CKD 1～5期患者CVD的发生率分别为5.94%(6/101)、17.65%(21/119)、26.58%(42/158)、32.04%(33/103)与9.78%(115/231)；CKD患者CVD中冠状动脉疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)和充血性心力衰竭(CHF)的总发生率分别为8.15%、23.31%、11.24%；随CKD患者病情进展，胸部X线片、心电图、超声心动图检出CKD、CVD、CAD、LVH、CHF的阳性率均显著升高(P<0.05)，且不同分期患者超声心动图检查率均显著高于心电图和胸部X线片(P<0.05)。结论 CVD在CKD1期出现，随着病情进展其发生率逐渐上升，超声心动图检查作为CKD与CVD的筛查指标可用于各期CKD及CKD患者CVD的早期筛查。

超声心动图；慢性肾脏病；心血管疾病

慢性肾脏病(CKD)发生心血管疾病(CVD)的风险性显著高于普通人群，约50% CKD患者死于CVD并发症，其病死率是一般人群的10～20倍〔1〕。既往研究报道〔2〕，CKD患者CVD的发生率与死亡率与其病情严重程度存在密切关系，不同病情程度CKD患者CVD的发生率存在差异。国外多项研究报道〔3〕，CVD在CKD早期即可发病，其发病率随着患者肾功能损伤程度增加而增加，至终末期肾病(ESRD)达高峰，且ESRD患者因CVD致死的发生率是肾功能正常人的500倍。在我国，大部分研究集中在ESRD，对于早期CKD患者的研究报道较少〔4〕。本研究选择我院CKD 1～5期住院患者为研究对象，探究超声心动图在CKD 与CVD患者中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年8月至2015年6月我院收治的CKD患者712例为研究对象，男401例，女311例，年龄18～87〔平均(52.27±14.38)〕岁。CKD诊断标准〔5〕：采用2002年美国国家肾脏基金会制订肾脏病预后及生存质量指南(K/DOQI)；根据K/DOQI对CKD进行分期，利用简化的肾脏病改变饮食(MDRD)公式计算患者肾小球滤过率估计值(eGFR)，其中男性eGFR=186×血清肌酐-1.154×年龄-0.203，女性eGFR=186×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742。排除伴严重创伤或重度感染、合并其他严重慢性疾病、精神性疾病者。所有患者及家属均知情同意且经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 采用问卷调查方式，所有调查员均为经过规范培训及严格考核通过者。主要包括：(1)性别、年龄、病史等基线资料；(2)详细记录患者住院期间的实验室检查，包括血脂、血糖、血尿电解质、尿微量蛋白等；(3)详细记录患者辅助检查如心电图、胸部X线摄片、超声心动图等资料。

1.3 CVD的诊断标准〔6〕CVD主要包括冠状动脉疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)与充血性心力衰竭(CHF)等。CAD诊断依据临床症状、心电图综合确诊。LVH诊断依据左心室心肌重量指数(LVMI)进行判断，男性LVMI>130 g/m2、女性LVMI>100 g/m2确诊为LVH。LVMI=左心室心肌重量/体表面积，其中左心室心肌重量=0.810 4×〔( 左心室后壁厚度+左心室舒张末内径+ 室间隔厚度)3-左心室后壁厚度3〕+0.6，体表面积=体重0.425×身高0.725×0.007 184。依据临床症状与心功能诊断CHF。

1.4 统计学方法 应用SAS9.3软件，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验与Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1 研究对象CKD分期及一般情况 712例CKD患者中CKD 1～5期占比分别为14.19%(101/712)、16.71(119/712)、22.19%(158/712)、14.47%(103/712)与32.44(231/712)；五组患者性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；秩和检验显示，随着患者病情的进展，其年龄、血肌酐水平显著升高，eGFR水平显著下降(P<0.05)。见表1。

CKD分期n男/女(n)年龄(岁)血肌酐(μmol/L)eGFR(ml·min-1·1.73m-2)CKD1期10159/4234.38±12.3964.38±10.38122.27±36.30CKD2期11964/5548.39±14.3987.38±13.4978.23±10.23CKD3期15888/7051.39±10.29130.49±19.8944.34±8.93CKD4期10360/4354.34±13.43300.25±47.3023.39±5.84CKD5期231130/10156.38±16.39789.36±264.387.19±4.37χ2或Z/P值0.868/>0.051.583/>0.058.594/<0.0520.384/<0.05

2.2 三种方式检出CKD异常的阳性率比较 胸部X线片、心电图、超声心动图检出CKD的阳性率随CKD患者病情进展而不断升高(P<0.05)，且在不同分期上超声心动图检查阳性率均显著高于心电图和胸部X线片(P<0.05)。见表2。

2.3 各期CKD患者CVD的发生率 CKD 1～5期患者CVD的发生率分别为5.94%(6/101)、17.65%(21/119)、26.58%(42/158)、32.04%(33/103)与49.78%(115/231)。CVD在CKD 1期即可发生，且随CKD患者病情的进展其发生率不断升高(Z=4.345，P<0.05)。

2.4 三种方式检出CVD阳性率的比较 胸部X线摄片、心电图和超声心动图检出CVD的阳性率随CKD患者病情进展而不断升高(P<0.05)，且在不同分期上超声心动图检出的阳性率均显著高于心电图和胸部X线片(P<0.05)。见表3。

2.5 各期CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF的患病情况 CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF的总发生率分别为30.48%、8.15%、23.31%、11.24%，随CKD患者病情进展其CAD、LVH、CHF的发生率逐渐升高(P<0.05)。见表4。

表2 三种方式检出CKD异常的阳性率比较〔n(%)〕

CKD分期n胸部X线片心电图超声心动图CKD1期1013(2.97)9(8.91)28(27.72)1)2)CKD2期11912(10.08)25(21.01)59(49.58)1)2)CKD3期15833(20.88)54(34.18)92(58.23)1)2)CKD4期10329(28.15)58(56.31)81(78.64)1)2)CKD5期23171(30.74)142(61.47)203(87.88)1)2)Z/P值4.393/<0.056.382/<0.057.734/<0.05

与胸部X线片比较：1)P<0.05；与心电图比较：2)P<0.05；下表同

表3 三种方式检出CVD阳性率的比较〔n(%)〕

CKD分期n胸部X线片心电图超声心动图CKD1期60(0.00)0(0.00)1(16.67)1)2)CKD2期212(9.54)5(23.81)11(52.38)1)2)CKD3期427(16.67)13(30.95)24(57.14)1)2)CKD4期339(27.27)16(48.49)25(75.76)1)2)CKD5期11531(26.96)61(53.04)90(78.26)1)2)Z/P值3.992/<0.057.372/<0.055.711/<0.05

表4 各期CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF患病率〔n(%)〕

CKD分期nCADLVHCHFCKD1期1011(0.99)0(0.00)0(0.00)CKD2期1197(5.88)13(10.92)4(3.36)CKD3期15812(7.59)23(14.56)6(3.80)CKD4期10311(10.68)30(29.13)9(8.74)CKD5期23127(11.69)100(43.29)61(26.41)Z/P值4.343/<0.059.511/<0.053.893/<0.05

3 讨 论

美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南提议把CKD患者看作CVD的高危发病人群。我国上海地区一项研究调查研究1093例CKD衰竭患者发现，超过86.0%患者合并各种类型CVD，其中以心律失常、心力衰竭及缺血性ST-T变化等较为常见，超声心动图显示患者以左心室功能出现异常为主〔7〕。

本研究显示，高龄、高水平的血肌酐及低水平eGFR与CKD病情进展存在密切关系，提示年龄、血肌酐水平及eGFR水平是引起CKD进展的危险因素，与既往报道一致〔8〕。目前，胸部X线片、心电图与超声心动图三种方式是诊断CKD合并CVD的主要手段，其中，胸片X线片检查主要通过检查患者心胸比>0.5、心脏增大，心电图检查异常包括心律失常、ST-T段改变、T波变化及心肌梗死等，超声心动图检查异常包括室间隔增厚、左心室肥厚和射血分数降低等〔9〕。本研究显示，患者的病情越严重，三种诊断方式检出的阳性率越高。超声心动图在CKD 1期即能发现CVD异常的发生，心电图和胸部X线片在CKD 2期才能够发现患者CVD异常，且在不同CKD分期上超声心动图检出CVD的阳性率均显著高于心动图与胸部X线片，说明超声心动图较其他两种方式具有更明显的优势，不仅在患者发病初期就具有诊断筛查意义，且在各期筛查的准确率均显著优于其他两种方式，与既往报道结果一致〔10〕。

本研究显示，CKD患者CVD的发生率随病情进展显著升高〔11〕，且同时伴有CAD、LVH及CHF的发生。

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〔2015-10-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

1 青海大学附属医院肾病科

刘海宁(1976-)，男，主治医师，主要从事超声诊断方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)23-5878-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.047