Dynesys动态稳定系统治疗伴邻近节段退变腰椎退变性疾病的临床疗效

朱丹杰 邹成 杨迪 冯法博 李晓林

Dynesys动态稳定系统治疗伴邻近节段退变腰椎退变性疾病的临床疗效

朱丹杰 邹成 杨迪 冯法博 李晓林

目的 探讨Dynesys动态稳定系统（Dynesys）治疗伴邻近节段退变腰椎退变性疾病的临床疗效及并发症，并与腰椎后路椎体间融合手术（PLIF）进行比较。方法 选择2011年12月至2015年2月伴邻近节段退变的单节段腰椎退变性疾病患者75例，其中采用Dynesys结合后路椎板减压治疗39例（Dynesys组），采用PLIF治疗36例（PLIF组）。记录两组患者术前及末次随访时Oswestry功能障碍指数（ODI）和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分；拍摄腰椎正侧位及前屈后伸位X线片，测量手术节段椎间隙高度和活动度。末次随访时进行椎间盘退变UCLA分级评价，并与术前分级进行对比。结果 两组患者末次随访时ODI和VAS评分均较术前明显改善（均P＜0.05），但两组末次随访组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者末次随访时手术节段椎间隙高度均较术前升高，且末次随访时PLIF组均大于Dynesys组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。末次随访时两组手术节段活动度均下降，与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。按照UCLA分级，Dynesys组39个节段中有4个节段较术前退变加重，PLIF组36个节段中有13个节段较术前退变加重，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各有1例出现症状性退变。结论 Dynesys是目前治疗腰椎退变性疾病可选择的一种有效的非融合性内固定技术，虽然对于已存在的邻近节段退变，远期仍有出现症状性邻椎病的可能性，但是在严格掌握适应证的基础上，Dynesys仍然是临床疗效较好的治疗方式。

动态稳定 融合术 腰椎 邻近节段退变

腰椎退变性疾病是骨科的常见病和多发病，而腰椎融合手术是治疗该病的金标准，在一定程度上达到了良好的临床治疗效果。但是随着时间的推移，腰椎融合固定后引起的腰椎生理活动度丧失、慢性下腰痛以及邻近节段退变等不良反应逐渐显现，因此动态固定理念和技术应运而生[1-2]。Dynesys动态稳定系统（Dynesys）是应用最早也是目前应用最广的经椎弓根动态稳定系统，大量临床研究表明，Dynesys能够获得满意的临床疗效[2-4]。笔者对本科近年来采用Dynesys治疗的伴有邻近节段退变单节段腰椎退变性疾病患者的临床疗效和并发症进行观察，并与采用腰椎后路椎体间融合手术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗的患者进行对比研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年12月至2015年2月本科收治的分别采用Dynesys结合后路椎板减压治疗及PLIF治疗伴邻近节段退变的单节段腰椎退变性疾病患者共75例。Dynesys组39例，其中男22例，女17例；年龄40～69（46.6±8.6）岁；腰椎间盘突出症或复发22例，腰椎管狭窄17例。PLIF组36例，其中男21例，女15例；年龄45～75（53.7±10.5）岁；腰椎间盘突出症或复发17例，腰椎管狭窄19例。两组患者性别、年龄、随访时间、疾病类型、病变节段及L4/5邻近退变节段组成比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术时间和术中出血量比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。纳入标准：（1）腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症，经保守治疗3个月无效或症状加重；（2）病变邻近节段存在椎间盘退变或轻度突出（术前MRI显示及UCLA分级Ⅱ～Ⅲ级）；（3）常规实验室检查未见明显手术禁忌；（4）经医院伦理委员会通过，所有入选患者均被告知相关情况并签署知情同意书。排除标准：（1）腰椎滑脱大于Ⅰ度患者；（2）骨质疏松患者；（3）严重肥胖者（BMI＞35kg/m2）；（4）结构性脊柱侧弯患者；（5）严重内科疾病等明显影响治疗效果者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 Dynesys组 患者全身麻醉下气管插管，取俯卧位，垫高髂棘及胸部使腹部悬空。术前C型臂X线机常规透视定位病变节段。手术切口取腰椎后正中入路，按Magerl法定位椎弓根钉进针点，置入椎弓根钉，并以C型臂X线机透视，确定位置良好。根据术前检查及术中情况给予行椎板间隙减压或半椎板减压、椎板间开窗潜行扩大减压，减压后探查相应节段神经根。确定神经根松弛，未受周围组织压迫。在保持腰椎前凸位和适当张力（1～2N）下行椎弓根钉尾部撑开，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，截取相应长度的PCU管。最后，将PET绳索套入PCU管和上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后锁定绳索和椎弓根连接处，冲洗伤口，放置引流管，缝合切口。

1.2.2 PLIF组 麻醉和手术入路同Dynesys组，椎弓根置钉后行神经根管减压和椎体间Cage植骨融合，钛棒连接螺钉并锁紧，完成PLIF手术。

1.3 术后处理 术后常规给予预防感染、止痛、激素消肿等治疗，术后48h拔除引流管。如一般情况良好，术后2d可卧床进行下肢康复训练，术后5～7d佩戴软性腰围下床，腰围佩戴时间为3个月。

1.4 观察项目与方法 术前常规拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位X线片、腰椎CT重建及MRI检查。术后1周拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位X线片。患者术后3个月、6个月、1年及此后每隔1年到门诊复查。记录两组患者术前及末次随访时Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilitv index，ODI）和疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分；拍摄腰椎正侧位及前屈后伸位X线片，测量手术节段椎间隙高度和活动度。椎间隙高度取术前及末次随访的腰椎正侧位X线片上椎间隙前后缘高度的测量值；手术节段活动度为在手术节段上位椎体上缘和下位椎体下缘作一直线（若手术为L5/S1节段则取下位椎体上缘），分别在前屈和后伸位测得两直线夹角，差值即为手术节段活动度。末次随访时应用腰椎正侧位X线片进行UCLA分级，对手术邻近节段椎间盘退变进行评价，并与术前分级进行对比。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件；计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，术后各随访点与术前比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者ODI和VAS评分比较 两组患者末次随访时ODI和VAS评分均较术前明显改善（均P＜0.05），但两组患者末次随访组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。两组患者均无切口感染，无脊髓神经损伤症状，无脑脊液漏等手术相关并发症发生。所有患者末次随访时均无椎弓根螺钉松动断裂，无套管及绳索的松动滑脱。PLIF组末次随访时均已融合。

表2 两组患者ODI与VAS评分比较

2.2 两组患者手术节段椎间隙高度和手术节段活动度比较 两组患者末次随访时手术节段椎间隙高度均较术前升高，且末次随访时PLIF组均大于Dynesys组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Dynesys组末次随访时手术节段活动度由术前的（4.5±2.2）°降至末次随访时的（2.7±1.7）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。而PLIF组手术节段活动度由术前的（3.9±1.8）°降至末次随访时的0°（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术节段椎间隙高度和手术节段活动度比较

2.3 两组患者手术邻近节段椎间盘退变比较 按照UCLA分级，Dynesys组39个节段中有4个节段较术前退变加重，PLIF组36个节段中有13个节段较术前退变加重，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中各有1例出现症状性退变，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Dynesys组1例症状性退变者术后23个月出现手术邻近节段退变加重伴椎间盘突出，行二次手术治疗，拆除Dynesys钉棒，行PLIF。PLIF组1例症状性退变者术后20个月出现手术邻近节段退变加重伴椎管狭窄，患者拒绝手术治疗。典型病例影像学资料见图1-2。

图1 典型病例1，患者男，47岁。因“腰椎间盘突出症”入院，行L4/5椎间盘摘除，Dynesys内固定术（a：术前MRI示L4/5椎间盘突出，L3/4椎间盘退变伴膨出；b：术前X线检查；c：术后X线检查显示椎间隙高度良好）

3 讨论

Dynesys属于经椎弓根的动态稳定系统，是最早也是应用最广泛的经椎弓根的动态稳定系统。Dynesys具有稳定腰椎固定节段，保留部分活动度，减少椎间盘压力和后方关节突关节的负荷，同时能够适当撑开后柱等特性[5]。Dynesys在维持部分活动度和局部前凸情况下，可限制不稳定节段异常的屈伸和旋转运动[3,6-8]。Dynesys的后柱适度撑开有利于改善腰椎椎管狭窄，腰椎前屈时椎管容积扩大11．0%，椎间孔容积增加19.2%[9-10]。上述生物力学特点使得Dynesys对腰椎退变性疾病存在潜在的治疗效果，在活动时避免了常规融合手术造成的应力集中。但是，Yeager等[11]在体外生物力学研究中发现，在单节段腰椎固定中，动态稳定系统Dynesys和PEEK生物力学特点与融合用钛棒相近，无论是在脊柱运动单元的活动度，还是在椎弓根钉的活动度上，3者比较差异无统计学意义。Yeager等[11]认为目前的动态稳定系统尚不能保留脊柱运动节段并防止邻近节段的退变。

图2 典型病例2，患者男，69岁。因“L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄”入院（a：MRI显示L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，L3/4椎间盘退变；b：后路L4/5椎管减压Dynesys内固定术后X线片显示椎间隙高度恢复满意；c：术后2年症状再次出现，动力位片显示手术节段椎间隙高度下降，手术节段活动度较差；d：MRI显示L3/4椎间盘突出伴椎管狭窄，L4/5椎间盘无突出，椎管无狭窄；e：行腰椎后路Dynesys拆除，L3/4、L4/5PLIF手术，术后X线片；f：拆除的Dynesys未发现螺钉松动及断裂，未发现PCU管及PET绳索磨损及断裂）

本研究结果中，两组术后末次随访时，椎间隙前后缘高度均较术前增加，但PLIF对于椎间隙高度的维持更好，末次随访时与Dynesys组比较差异均有统计学意义，说明Dynesys组椎间隙高度在术后有逐渐下降的趋势，椎间隙高度有一定丢失，估计与PCU管的疲劳有关。手术后，Dynesys组手术节段存在活动度，对于邻近节段退变有一定的保护作用，这是Dynesys较PLIF的优势所在，但手术后各随访时间点的活动度均有下降，随时间推移，活动度进一步下降，到末次随访时，与术前比较差异有统计学意义，说明Dynesys固定后期对于邻近节段的影响将增大。本组典型病例2中，在动力位片上，手术节段（L4/5）的活动度并无明显改变，明显小于邻近节段（L3/4）的活动度。拆除的Dynesys未发现断裂、松动和磨损，因此，L3/4节段后期出现退变性的椎管狭窄是由于手术节段（L4/5）活动度显著减小所导致。

Dynesys目前主要用于保守治疗失败的腰腿痛患者。对于有腰椎不稳的腰突症或腰椎退行性改变的患者，或需行较多椎板切除减压的椎管狭窄患者，使用Dynesys可达到良好的治疗效果[3,4,6,8,12-13]。Dynesys推荐的适应证中，笔者认为需要引起重视的是：所有使用对象必须是已发育成熟的脊椎；对于椎体滑移患者，其滑脱必须小于Ⅱ度，并为单纯向前滑移；对于需全椎板减压，减压范围累及小关节突的椎管狭窄患者，脊柱不稳较严重，使用Dynesys需谨慎；对于腰突症髓核摘除术后复发患者及融合术后邻近节段退行性改变的患者，Dynesys是较好的选择[12-15]。

本组病例均为邻近节段存在一定程度退变的患者。无论是Dynesys组还是PLIF组，术后VAS和ODI评分均明显改善，临床症状缓解明显，手术近期疗效显著。Dynesys组还有手术出血量少、手术时间短的优势。与PLIF组相比，Dynesys组手术节段活动度得到一定程度的保留，这有利于减少相邻节段的椎间盘负荷，同时也为以后再次手术翻修提供了可能。理论上讲，动态稳定系统能够避免或减缓相邻节段退变的发生，但关于Dynesys能否预防相邻节段退变的发生以及治疗效果仍存在争议[16-18]。St-Pierre等[18]总结5年Dynesys随访结果，认为Dynesys不能预防邻椎病，其有症状的邻椎病发病率为29.0%，同时应用Dynesys有17.0%的融合率，而术前邻近节段存在退变，远期出现症状性邻椎病的可能性很大。本研究UCLA分级评价结果显示：Dynesys组对于邻近节段退变的保护优于PLIF组，两组比较差异有统计学意义，但是仍有10.3%的邻近节段退变加重率。Dynesys组术后手术节段活动度有下降，随时间推移，活动度进一步下降，远期对于邻近节段的影响将增大，存在远期出现邻近节段原有退变加重的可能。

Dynesys既能在临床上明显改善腰椎退行性疾病，又可以保留固定节段间的活动度，对于预防邻近节段退变加重有一定作用，是目前治疗腰椎退变性疾病可选择的一种有效非融合性内固定技术。虽然对于已存在的邻近节段退变，仍存在远期出现症状性邻椎病的可能性，但是针对Dynesys的生物力学特点和优势，在严格掌握适应证的基础上，Dynesys仍然是临床疗效较好的治疗方式。

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Treatment of degenerative lumbar spine disease with prior adjacent segment degeneration by Dynesys or posterior lumbar interbody fusion

ZHU Danjie,ZOU Cheng,YANG Di,et al.Department of Orthopedics,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

Objective To compare the efficacy of Dynesys (dynamic stabilization system)with posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of degenerative lumbar spine disease with prior adjacent segment degeneration(ASD). Methods Seventy five cases of lumbar degenerative disease with prior ASD were treated by Dynesys(n=39)or PLIF(n=36)from November 2011 to February 2015.The clinical outcome was evaluated by visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI). Range of motion(ROM)and the intervertebral height of lumbar segments were measured by X-rays.ASD were assessed by UCLA Grading Scale. Results The ODI and VAS scores significantly improved in each groups at the final follow-up(all P＜0.05), there was no difference between two groups(all P＞0.05)．The height of disc space increased in both groups at the final follow-up,the height of PLIF group increased more than that of Dynesys group(all P＜0.05).According to UCLA Grading Scale, there were 4 cases in the Dynesys group and 13 in the PLIF group with radiological adjacent segment degeneration(P＜0.05).1 case in each group had symptomatic adjacent segment degeneration. Conclusion Dynesys system can provide clinical improvement in degenerative spinal disease with prior ASD if the indications can be strictly controlled.

Dynamic stabilization Fusion Lumbar spine Adjacent segment degeneration

2016-08-14）

（本文编辑：陈丽）

310014 杭州，浙江省人民医院骨科

朱丹杰，E-mail：zhudj@126.com