大肠埃希菌耐药性变迁及抗菌药物应用分析*

王立兰 李 晋 耿 彪 田 霞 梁然然 安儒峰

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)



大肠埃希菌耐药性变迁及抗菌药物应用分析*

王立兰 李 晋 耿 彪 田 霞 梁然然 安儒峰

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

目的 分析医院大肠埃希菌的临床分布、耐药性变化及常用抗菌药物临床应用情况，为临床合理使用抗菌药物、有效控制感染提供参考依据。方法 对2013年1月—2014年12月1146株大肠埃希菌的分布及耐药率进行回顾性分析，采用用药频度(DDDs)、使用强度等指标，对同期抗菌药物使用情况进行分析。结果 1146株大肠埃希菌中725株产ESBLs，占63.3%，菌株主要分离自尿液511株和痰液250株，分别占44.6%、21.8%；药敏结果显示：大肠埃希菌对哌拉西林、氨苄西林耐药率>80.5%，对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢噻肟等耐药率在52.7%～72.6%，对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星耐药率较低，分别为4.9%、6.3%、6.5%，对美罗培南和亚胺培南耐药率最低，分别<1%；用药频度结果显示头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度连续2年保持在前3位，美罗培南、亚胺培南使用强度保持较低水平。结论 大肠埃希菌主要引起泌尿道和呼吸道感染，并呈现多重耐药现象，哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸以及美罗培南、亚胺培南是治疗大肠埃希菌特别是产ESBLs菌的首选药物，应继续加强耐药性监测，合理应用抗菌药物。

大肠埃希菌；耐药性；超广谱β-内酰胺酶；用药频度；使用强度

大肠埃希菌常寄居于人和动物的肠道，其对生长繁殖条件要求很低，是常见的条件致病菌和院内感染致病菌之一，近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用，大肠埃希菌的耐药性日趋严重，临床治疗难度逐渐增大。为指导临床合理使用抗菌药物、有效控制感染，本研究对医院2013年1月—2014年12月分离的大肠埃希菌的临床标本分布、耐药性变化及同期抗菌药物使用情况进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

1146株大肠埃希菌分离自2013年1月～2014年12月住院患者送检的各类临床标本，剔除同一患者同期同部位的同种菌株。

1.2 仪器和试剂

采用美国BD公司公司生产Phoenix 100全自动微生物鉴定/药敏分析仪。

1.3 菌株培养鉴定

按《全国临床检验操作规程》和相关仪器操作指南对送检标本进行分离、培养、鉴定，质控菌株为ATCC25922。

1.4 药敏试验

采用MIC法进行药敏试验，结果按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的折点标准[1]判断药敏结果(2010年版)。

1.5 抗菌药物数据与分析

抗菌药物使用数据来源于医院抗菌药物合理应用监测网，药品限定日剂量(DDD)根据WHO药物统计方法合作中心推荐的剂量(2009年版)确定[2]，用药频度(DDDs)=药品总用量/该药DDD值，抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)×100/同期收治患者人天数。DDDs和药物使用强度越大反映该药使用量越大，临床用药选择倾向性越强。

1.6 观察指标

本研究重点观察铜绿假单胞菌的标本分布、耐药率及抗菌药物使用强度的变化。

1.7 统计分析

采用WHONET5.6软件进行相关统计学分析。

2 结 果

2.1 大肠埃希菌检出结果

2013年1月至2014年12月共检标本21473份，共检出大肠埃希菌1146株，其中725株产ESBLs，占63.3%。按年度计算2013年产ESBLs菌339株，占63.7%，2014年产ESBLs菌386株，占62.9%。

2.2 标本分布

1146株大肠埃希菌中511株分离自尿液，占44.6%，250株分离自痰液，占21.8%，两者合计占66.4%，可见大肠埃希菌感染部位主要集中在泌尿道和呼吸道，见表1。

2.3 大肠埃希菌耐药率

通过耐药监测发现，1146株大肠埃希菌对碳青霉烯类的美罗培南和亚胺培南耐药率最低，耐药率分别<1.0%，对含酶抑制剂的哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸，以及阿米卡星耐药率较低，分别为4.9%、6.3%、6.5%，对头孢他啶、氯霉素、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟耐药率在22.7%～41.1%，对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢噻肟、复方磺胺甲恶唑、四环素耐药率在52.7%～72.6%，对哌拉西林、氨苄西林耐药率>80.5%，见表2。

2.4 抗菌药物使用情况

经统计发现，头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度连续2年保持在前3位，美罗培南、亚胺培南使用强度保持较低水平，头孢唑肟、环丙沙星2014年使用强度较2013年大幅度增长，分别增长141.3%和248.6%，头孢硫脒使用强度呈现下降趋势，见表3。

表1 大肠埃希菌在标本中的分布及构成比(%)

表2 1146株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表3 常用抗菌药物的品种、用药频度、使用强度及排序

3 讨 论

大肠埃希菌可引起人体多部位多器官感染，是细菌感染性疾病的主要致病菌之一，其对广谱抗菌药物的耐药率高已成为全球关注的焦点，产ESBLs是该菌对β-内酰胺类药物产生耐药甚至是对多种药物产生多重耐药的主要原因。本研究分离的1146株大肠埃希菌中725株产ESBLs，占63.3%，高于中国CHINET 2013年、2014年CHINET中国细菌耐药监测的54.0%[3]和54.0%[4]与范宁等[5]报道的65.3%接近。

标本分布表明菌株来源前三位为尿液511株、痰液250株、静脉血80株，占比分别为44.6%、21.8%、7.0%，可见大肠埃希菌感染部位主要集中在泌尿道和呼吸道，合计占66.4%，这与文献报道[6]结果相符。大肠埃希菌易导致泌尿道感染的主要因素是细菌固有的P菌毛对泌尿道黏膜具有特异性黏附作用，使菌株容易在泌尿道定植，并产生抑制输尿管扩张和蠕动的物质，导致尿液不能冲走细菌，最终引起泌尿道感染。

耐药监测显示大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药严重，耐药率分别为60.3%和58.9%，此数据与中国CHINET 2013年[3]监测结果环丙沙星58.3%以及2009年[7]监测的左氧氟沙星65.9%非常接近，这种高耐药现象产生的主要是人类在临床医疗以及畜牧业养殖中均广泛大量使用氟喹诺酮类药物所致，目前临床上不宜盲目经验性使用氟喹诺酮类药物治疗主要由大肠埃希菌所致的感染，需根据药敏结果选择药物。

监测显示大肠埃希菌对β-内酰胺类药物耐药率由高到低排序为：氨苄西林>哌拉西林>头孢噻肟>头孢吡肟>氨曲南>头孢他啶，相应耐药率分别为86.7%、80.5%、64.1%、41.1%、38.1%和22.7%。头孢他啶耐药率低于其他头孢菌素，与文献报道一致，推测与产ESBLs菌株分离率高有关，ESBLs是一类能水解青霉素类、头孢菌素类、单酰胺类药物的酶，可经质粒介导对多种药物产生耐药，一般不能水解头霉素类、碳青霉烯类药物，其水解活性可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制[8]，国内分离的ESBLs以CTX-M型和TEM型为主[9]， TEM型多为窄谱β-内酰胺酶，其对三、四代头孢菌素耐药影响小，而CTX-M型为头孢噻肟酶，国外亦是主要分离自耐药菌[10]，其对头孢噻肟、氨曲南、头孢曲松水解活性高，对头孢吡肟和头孢他啶水解活性相对较低。有研究表明[11]CTX-M型酶对他唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦，本研究的监测结果与之相符，大肠埃希菌对含β-内酰胺酶抑制剂药物耐药率排序如下：氨苄西林/舒巴坦>阿莫西林/克拉维酸>哌拉西林/他唑巴坦，耐药率分别为32.7%、6.3%、4.9%，较单纯的氨苄西林、哌拉西林耐药率高于80%有着大幅度改善。监测表明大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率最低，对美罗培南、亚胺培南耐药率均<1%，说明目前碳青霉烯类药物仍然是治疗大肠埃希菌最有效的药物。临床治疗方面应避免经验性使用耐药率>50%的阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟等品种，参照NCCLS/CLSI的建议，对产ESBLs菌株不再使用青霉素类、一代、二代、三代头孢菌素类和单酰胺类抗菌药物，应选用头霉素类、酶抑制剂复合药物或碳青霉烯类药物。值得注意的是耐碳青霉烯类大肠埃希菌2013年仅监测到1株，而2014年上升至8株，提示应加强此类菌株的监测，并应进行有效防治，最大限度避免此类菌株的蔓延和播散。

通过对比2013年及2014年耐药率发现，我院大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的耐药率未发生大幅波动，保持相对平稳状态，而同期各抗菌药物使用强度也未发生异常变化，两者相符。头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度连续2年保持在前3位且排序未变，另有头孢唑林、阿莫西林/舒巴坦、阿奇霉素、头孢曲松、头孢唑肟连续2年排名在4～10名；仅头孢硫脒、环丙沙星使用强度变化较大，头孢硫脒由2013年的0.94降至2014年的0.80，降幅14.9%，环丙沙星由2013年的0.35升至2014年的1.22，升幅248.5%；阿米卡星使用强度由0.24升至0.26，主要是因为大肠埃希菌对阿米卡星耐药率较低，临床上参照药敏结果针对性用药，导致阿米卡星使用强度增大，同时我们监测到耐药率也随之上升，由2013年的5.5%升至7.3%。多项研究表明[12-13]抗菌药物用量与大肠埃希菌耐药率呈现出具有统计学意义的相关性，而抗菌药物和病原菌种类繁多，细菌耐药性产生的原因也具有多样性，抗菌药物用量与细菌耐药水平之间关系密切复杂，需要我们进一步深入研究。

总之，医院大肠埃希菌临床检出率高，产ESBLs菌株分离率高，多重耐药现象严重，医护、检验、药学、院感管理等相关人员应加强细菌耐药监测，严格执行多重耐药菌隔离，合理使用抗菌药物，以有效控制细菌感染、延缓细菌耐药发生。应减少预防性、经验性用药，对大肠埃希菌特别是产ESBLs菌株导致的轻、中度感染可选用β-内酰胺酶抑制剂复合药物或头霉素类药物，重度感染可选用碳青霉烯类药物，必要时可联合阿米卡星、磷霉素等治疗[14-15]。

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Change of drug resistance of escherichia coli and use of antibiotics

WANG Li-lan LI Jin GENG Biao TIAN Xia LIANG Ran-ran AN Ru-feng

(Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, 271000, China)

Objective:This study aimed to analyze the clinical distribution and change of antimicrobial resistance of Escherichia coli and observe the use of clinical antibiotics so as to provide guidance for the rational use of antibiotics and the effective control of infection.Methods Retrospective review on distribution and antimicrobial resistance of the 1146 strains Escherichia coli collected during January 2013 to December 2014, the use of corresponding antibiotics was analyzed in terms of DDDs and use intensity.Results A total of 725 Escherichia coli strains were isolated from the 1146 strains (63.3%), mostly from urine specimens(511 strains, 44.6%) and sputum specimens (250 strains, 21.8%).According to the resistance monitoring results, the antimicrobial resistance rate of Escherichia coli to piperacillin and ampicillin were more than 80.5%, the antimicrobial resistance rate to gentamicin, levofloxacin, ciprofloxacin, and cefotaxime varied at 52.7%～72.6%.To piperacillin-tazobactam, amoxicillin-clavulanic acid and amikacin the resistant rate were lower, 4.9%, 6.3% and 6.5%, respectively, and meropenem and imipenem resistant rate was the lowest, respectively, less than 1% .The DDDs showed that the use intensity of cefuroxime sodium, cefoperazone-sulbactam, and levofloxacin ranked in the top three for two consecutive years, while that of meropenem and imipenem stayed a relatively low level.Conclusion Escherichia coli mainly caused by urinary tract and respiratory tract infection, and showed multiple drug resistance, phenomenon, piperacillin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate and meropenem , imipenem were the drugs of choice for Escherichia coli treatment especially for the ESBLs producing bacteria .We should continue to strengthen the monitoring of insecticide resistance, reasonable application of antibacterial drugs.

Escherichia coli; Drug resistance; ESBLs; DDDs; Use intensity

王立兰(1971—)，女，山东泰安人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

安儒峰。E-Mail：tyfy58999@163.com

R378.2+1

A

1004-7115(2016)06-1112-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.010

2016-07-15