个体化营养指导对再生育二胎孕妇妊娠结局的影响

赵如萍，杨 敏

（泰州市人民医院 产科，江苏 泰州 225300）

个体化营养指导对再生育二胎孕妇妊娠结局的影响

赵如萍，杨 敏

（泰州市人民医院 产科，江苏 泰州 225300）

目的 探讨营养门诊的个体化指导对再生育二胎孕妇妊娠结局的影响。方法 选取2014年8月～2015年10月孕早期在我院产科门诊建卡的再生育二胎孕妇200例，根据是否自愿就诊于营养门诊的原则随机分成两组，两组均排除各种合并症及并发症，且两组孕妇年龄、孕前BMI、上次孕晚期BMI、上胎分娩方式及婴儿体重均无显著差异(P>0.05)。营养门诊人员由有多年助产经验的助产士转岗，经过国家临床营养培训及考核合格后担任。试验组：建卡后即进入产科营养门诊建立资料；孕期至少五次的个体化营养动态指导，打印并讲解推荐膳食食谱；指导每周固定时间、固定人体秤称重；加入营养门诊微信群。对照组：在我院产科门诊建卡，自愿完成孕妇学校安排的课程。比较两组孕妇分娩方式、孕期体质量变化、胎儿体重等。结果 试验组阴道分娩率、孕妇体质量合理增长人数明显高于对照组（P＜0.05）；试验组巨大儿的发生率明显低于对照组(P＜0.001)；试验组妊娠并发症的发生率明显低于对照组(P=0.002)。结论 对再生育二胎孕妇给予个体化营养指导能有效地调控经产妇孕期体重增长，使胎儿体质量合理，阴道分娩率高，获得满意的妊娠结局。

个体化营养指导；再生育二胎；妊娠结局

我国自2014年放开“单独二孩”政策，到2015年全面放开二孩政策以来，我国公共医疗资源以及妇幼医疗保健服务需求面临较大挑战。同时生二胎孕妇自身的年龄、体重、怀孕的方法也发生较大的变化，对本次妊娠结局都有较大的影响[1]。有研究表明经产妇所分娩的胎儿体重会随着母亲分娩的次数增多而增加[2]。我院产科营养门诊在2014年8月～2015年10月对自愿进入营养门诊的再生育二胎产妇进行个性化营养指导，拟通过孕期有效的营养指导对经产妇的分娩结局进行调控。经过如下。

1 资料

选取2014年8月～2015年10月于我院产科建卡(建卡时孕龄一般为12～13孕周)且定期产检，自愿就诊于产科营养门诊的再生育二胎孕妇100例作为试验组。同期我院产科建卡且定期产检的100例再生二胎孕妇为对照组。两组孕妇的第一胎分娩均在我院，上一次分娩的临床资料均可查询。两组孕妇纳入标准：（1）无肝炎、结核等急、慢性传染病史；（2）孕前无高血压、糖尿病、心脏病及肝、肾疾病史；（3）无其他妊娠合并症及并发症。诊断标准参见谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》(第8版)。同时两组孕妇年龄、孕前BMI、上次孕晚期BMI、上胎分娩方式及婴儿体重，经统计均无显著差异(P>0.05)。

2 方法

2.1 试验组

2.1.1 指导流程 确认怀孕建立孕期保健大卡后，首次进入产科营养门诊，填写自制表格，内容包括：产妇年龄、孕前体重、职业、经济状况、文化程度、接受营养指导的依从性、活动状况、饮食习惯、目前孕周与体重BMI、上胎孕前、孕晚期体重。通过膳食调查、体格检查、实验室检查，综合制定个性化的营养实施计划，实现对再孕产妇体质量管理。同时将其信息录入营养软件系统，根据现有体质量、活动情况，推荐营养菜单，解释推荐菜单的意义；指导孕妇在孕20周、28周、32周、36周、近分娩期，至少5次营养门诊就诊。每次均结合产科检查及实验室检查结果接受个性化营养指导。每人每次预约错峰就诊，且均加入营养科微信公众号，便于孕妇及家属学习和接受指导，方便营养师与孕妇及时沟通。

2.1.2 营养门诊专家 由有20年以上助产经验的助产士转岗担任，转岗前接受国家临床营养师培训与考核合格。

2.1.3 营养指导原则包括[1]（1）参照《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年版），根据孕期体质量增长的推荐标准，指导二胎孕妇孕期体质量增长范围分别根据轻、中、重度体力活动水平成年女性日能量分别为1800Kcal、2100Kcal、2400Kcal，并建议孕早期不需要增加额外的能量摄入，孕4个月～6个月每日增加300Kcal，孕7个月～9个月增加450Kcal；（2）保证蛋白质摄入量，尤其在孕晚期；（3）控制脂肪总量摄入，保证有适量多不饱和脂肪酸摄入；（4）保证足量摄入碳水化合物，注意膳食纤维摄入比例；（5）以食物补钙为主，增加户外活动，通过日照补充维生素D；（6）预防缺铁性贫血，注重对含铁较多食物的摄入。

2.1.4 体重增加指导 要求孕妇每周定时、定秤测量体重，早上排尿后空腹称重。根据美国医学研究院（IOM）孕前体质量指数标准（2009年版），独立于年龄、产次、吸烟史、种族和民族背景条件(见表1)，分析孕妇的饮食结构，提出指导意见，并且鼓励孕妇做力所能及的家务，照顾第一胎子女，加强亲情，鼓励并指导孕妇参加适当的运动，如步行、游泳、瑜伽、体操等。建议孕早期体重最多增加2kg～3kg，孕中晚期每周按计划增重。

表1 孕妇体重增加计划表

肥胖 ≥30.0 5-9.1 稍＜0.3

2.2 对照组：按产科常规，每人参加孕妇学校的营养课程教育。发放营养宣教资料，接受营养咨询。

2.3 观察指标 所有二胎产妇分娩后，收集分娩相关资料。观察两组孕妇的分娩方式、孕前BMI、孕期体质量增长、胎儿体重、妊娠期及分娩期并发症。

2.4 统计学分析方法 本研究所得数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料采用x±s表示，其比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 分娩方式比较 试验组阴道分娩率明显高于对照组，见表2。

表2 两组分娩方式对比

3.2 孕妇体重增加情况比较 两组孕妇早期BMI均在18.5～23.9，个体化营养指导后，试验组孕妇体重调控效果明显优于对照组，见表3。

表3 两组孕妇体重增加情况对比(n，kg)

3.3 婴儿出生体重比较 两组孕妇第一胎婴儿出生体重无差异，按照研究规定流程，孕妇个体化营养指导后，试验组第二胎婴儿为巨大儿、低体重儿的明显低于对照组（P＜0.001），见表4。

表4 两组孕妇婴儿出生体重对比（n，g）

3.4孕妇妊娠期及分娩期并发症对比 两组经产妇妊娠期、分娩期并发症对比，试验组发生的合并症总数8例，少于对照组24例，P值0.002，有统计学意义，见表5。

表5 两组孕妇妊娠期及分娩期并发症对比（n）

4 讨论

4.1 再生二胎的孕产妇高龄、基础体质量发生了较大的变化，且运用辅助生殖技术的人群也逐渐增多，导致妊娠并发症增加，但孕产期营养均衡可通过改善和维护良好的宫内环境，有效地降低和避免高危妊娠、高危围产儿等的发生[3]。

4.2 由助产经验丰富的助产士担任孕期营养指导，对孕妇既有营养指导，还能给予孕期、分娩相关知识的传授，在临床实践过程中，起到事半功倍的作用，孕妇适当营养摄入的执行力较高。同时也有研究表明助产士在产前对孕产妇进行全面、系统的分娩知识宣教，使孕产妇对分娩风险有正确的认识，使孕妇理性地选择分娩方式，并提高孕妇对分娩的应对能力[4]。

4.3 孕期个性化营养指导增加阴道分娩率 Selig-man等[5]的研究表明，孕前肥胖及孕期体质量增长过多是增加剖宫产率的独立危险因素之一。肥胖孕妇由于盆腔脂肪堆积且腹壁脂肪厚，导致腹肌、膈肌收缩乏力，产力异常直接导致胎头下降及内旋转受阻，胎头位置异常、产程延长，导致剖宫产率增高，剖宫产是处理难产及各种分娩期并发症的有效手段[6]。而均衡孕期营养，能有效地降低剖宫产率，提高了阴道产。研究中200例再生育二胎孕妇分娩方式有显著差异，阴道分娩率明显提高，包括有剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩者（VBAC）。

4.4 孕期营养体质量的管理是产前检查的一项主要内容，体质量变化是体现营养状况最简单直接的指标之一。生二胎人群年龄相对偏大，且如果孕前一胎时体质量控制不理想、产后体质量未恢复，或两胎间隔时间过近造成生育性肥胖，使生二胎妇女孕前体质量超标，再生育二胎时体质量增长空间小。如果孕妇孕期体重控制不佳，会大大增加妊娠期并发症和不良妊娠结局发生。且肥胖孕妇所生巨大儿的风险增大，亦是剖宫产率上升的主要原因之一[7]。孕期个体化的营养指导、改善营养结构，提示孕前体质量偏低的孕妇增加能量摄入,而体质量偏高者减少能量摄入，使孕妇孕期体质量增长处于合理的范围。研究中，经过个体化的营养指导，200例再生育二胎孕妇中，试验组体重增长在合理范围内的（9.5～14.0和17.5～22）人群与对照组有显著差异（P<0.001）。

4.5 孕期个体化营养指导，减少二胎巨大儿的发生，降低妊娠期、分娩期并发症的发生。近年来，随着经济和生活水平的提高，孕期营养过剩问题日趋增多，巨大儿的发生率随之增加。新生儿出生体质量不仅反映胎儿宫内生长发育和营养状况，也与出生后的生长水平及健康状况相关。而经产妇所分娩的胎儿，其体重会随着母亲分娩的次数增多而增加。分娩次数增加，宫腔内体积会发生变化及产妇腹壁发生松弛等[8-9]，巨大儿发生率越来越高。所以应严格控制生育二胎孕妇的胎儿营养摄入，减少巨大儿的发生。本研究200例再生育二胎孕妇，试验组的孕妇进行了孕期营养知识指导和严格的体质量增长管理，对降低巨大儿发生率发挥了较大的作用。由此可见对非糖代谢异常孕妇，孕期营养和体质量增长管理是降低巨大儿发生率的有效措施[10]。

经产妇体重控制不合理导致肥胖，其肥大的脂肪细胞对胰岛素不敏感，胰岛素受体数目减少，故而出现胰岛素抵抗及糖耐量异常。循证医学表明肥胖孕妇较正常体质量妊娠妇女更容易发生糖耐量异常，其发生糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿、产后出血及围产期新生儿死亡率均增高[11]。在该研究中对照组妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产后出血、新生儿窒息发生率明显高于试验组。

本次研究也揭示，随着生二胎夫妇的增多，应从孕前开始进行高危筛查、再生育评估，通过膳食调查、临床检测、体格检查和营养计划，把身体调整到再孕前的最好状态，减少孕期合并症和并发症[12]。同时第一胎剖宫产产妇对再次妊娠后自然分娩的需求也不断提高，在进行孕期营养与体重管理外，产科应加强对其阴道试产的管理，建立严格的评估和监测规范，最大限度保证母儿安全[13]。

[1]葛可佑.中国营养师培训教材[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]吴美英.经产妇分娩巨大儿的相关因素及妊娠结局探究[J].中外医学研究,2014,15(5)：116-117.

[3]张琚,熊庆.再生育二胎的营养策略[J].中国计划生育和妇产科,2014,6(8)：4-7.

[4]宋丽莉.我国以助产士为主导产前服务模式的进展[J].中华现代护理杂志，2015,21(12):1474-1476.

[5]Se ligmanLC,DuncanBB,BranchteinL,et al.Obesity and gestation al weight gain:cesare and elivery and labor complications[J].RevSaude Publica,2006,40(3):457-465.

[6]谢幸，苟文丽.妇产科学:第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[7]李秀英,苏晓霞.个性化膳食指导对巨大儿出生率及剖宫产率的影响[J].山东医药,2011,51(16):95-96.

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[11]丁虹.妊娠期糖尿病的饮食管理与营养治疗[J]．微量元素与健康研究,2010,27(4):10.

[12]吴岐珍，王文玲，周敏，等.孕期个体化营养指导对妊娠结局及新生儿出生体质量的影响[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(1)：87-89.

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（责任编辑 杨荔晴）

Effect of Individualized Instruction of Nutrition Clinic on the Pregnancy Outcomes of the Second Child Pregnant Women

ZHAO Ru-ping,YANG Min
（Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

ract:Objective To explore the effect of individualized instruction of nutrition clinic on the pregnancy out-comes of the second child pregnant women.Methods 200 pregnant women with child in early pregnancy were selected，who were regularly checked in the card in our hospital obstetric outpatient from August 2014 to Sep-tember 2015.They were randomly divided into two groups according to whether voluntary in the nutrition clin-ic.Both of the two groups were excluded from the various complications,and there were no significant differ-ence(P>0.05)in the maternal age,pre pregnancy BMI,last BMI during the third trimester of pregnancy,fetal childbirth and baby weight of the two groups.The nutrition clinic staff were the one who had many years of ex-perience in Midwifery,passed the national clinical nutrition training and examination.Test group:The pregnant women in the regularly checked card were established data about the obstetric outpatient nutrition,and were guided at least five times individual nutritional in pregnancy period,and were provided the recommended dietary recipe,weighing weekly fixed time and scale,meanwhile adding nutrition clinic micro channel group.Control group:The pregnant women were established regularly card to check in obstetrics outpatient in our hospital,and completed the pregnant school curriculum.The delivery mode,body weight change in the period of pregnancy, fetal weight and body weight were compared between the two groups.Results The rate of vaginal delivery and the reasonable growth of pregnant women in the experimental group were significantly higher than those in the control group(P<0.05);the incidence of the great baby in experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The rate of pregnancy complication formation in the experimental group is low-er obviously than the control group.Conclusion The individualized nutrition guidance on the second child preg-nant women can effectively control increase of the maternal weight during pregnancy and the fetal quality,gain higher rate of vaginal delivery and satisfactory outcome of pregnancy.

rds:individualized instruction of nutrition;second child pregnant women;pregnant outcomes

R473.71

B

1671-0142（2016）05-0064-04

赵如萍（1970-），女，江苏泰州人，主任护师.