心肺复苏机用于超长时间心肺复苏一例报道并文献复习

潘灵爱，尚凯茜，黄晓波



·个案报告·

心肺复苏机用于超长时间心肺复苏一例报道并文献复习

潘灵爱，尚凯茜，黄晓波

高效心肺复苏是提高急救成功率的最主要因素之一，近年来心肺复苏机逐步应用于临床，本文介绍了1例使用心肺复苏机长达5 h后成功复苏的患者，同时复习相关文献，使临床医生更好地应用这些新技术，提高临床的急救成功率。

心肺复苏术；病例报告；历史文献

潘灵爱，尚凯茜，黄晓波.心肺复苏机用于超长时间心肺复苏一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(32)：3999-4001.[www.chinagp.net]

PAN L A,SHANG K X,HUANG X B.Long time use of CPR appliance for CPR:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3999-4001.

恶性心律失常及心搏骤停是监护室常见的情况之一，心肺复苏术也是急救医生所需掌握的基本技能之一。但在心肺复苏过程中需要持续有效的心外按压，保证操作的规范有效。研究已表明，超长时间的心肺复苏可以提高急救的成功率，一般持续时间超过30 min[1]。已有越来越多的患者经超过30 min的心肺复苏而挽回生命[2]。但是目前临床实践中由于人力的限制及实施者体力限制，真正做到长时间持续按压的甚少。目前心肺复苏机已逐步应用于临床，但仍未做到普及，本病例为应用心肺复苏机行长达5 h的心肺复苏后成功救治，现报道如下并复习相关文献，旨在为临床工作提供更多的参考依据。

1 病例简介

患者,男，63岁，因“胸闷不适6年余，排黑色大便6 d”于2014-11-24入住本院。既往有高血压、冠心病病史6年余。2个多月前曾在当地医院行冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)，术中示左前降支中段闭塞，回旋支中段重度狭窄，右冠状动脉闭塞，闭塞可见较多的桥侧支供应闭塞的远端血管，曾反复尝试开通右冠状动脉及左前降支狭窄处，但均未成功，遂来本院行冠状动脉旁路移植术。但患者本次血便同时诊断出直肠癌伴肝转移。入院后行心脏超声示：左心房、左心室内径增大，左心室后壁、下壁基底段、中段稍变薄，最薄处约5 mm，射血分数(EF)0.46(见图1)。给予低分子肝素抗凝后出现消化道出血加重，完善相关检查后行冠状动脉旁路移植术+直肠癌根治术。术中见心脏增大，升主动脉增粗，心脏收缩力减弱；左前降支中段闭塞，回旋支中段重度狭窄，第一对角支近段重度狭窄，右冠状动脉中段闭塞，行左前降支、第一对角支、后降支冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术后患者心肌收缩力可，初步估测EF约0.30，血压在多巴胺8 μg·kg-1·min-1+去甲肾上腺素0.36 μg·kg-1·min-1+肾上腺素0.08 μg·kg-1·min-1+硝酸甘油0.2 μg·kg-1·min-1静脉泵入下维持在100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，心率120次/min。关胸后胃肠外科继续行直肠癌根治术，直肠癌根治术中患者循环不稳定，逐步给予增大血管活性药物剂量、补液、输血等治疗，术后立即转入外科监护室。转入时血管活性药物用量为多巴胺11 μg·kg-1·min-1+去甲肾上腺素0.42 μg·kg-1·min-1+肾上腺素0.10 μg·kg-1·min-1+硝酸甘油0.1 μg·kg-1·min-1维持血压在85～90/45～55 mm Hg，心率144次/min，查血气分析提示pH值为7.12，乳酸为7.2 mmol/L，碱剩余(BE)-7.4 mmol/L，立即给予碳酸氢钠(四川科伦药业股份有限公司；国药准字H20043739)150 ml纠正酸中毒，地塞米松(百正药业股份有限公司；国药准字H41022446)10 mg减轻心肌水肿。立即行床旁心脏超声检查提示左心室饱满，整体收缩力低下，心肌顿抑，EF约0.20(见图2)。立即给予减慢补液速度，呋塞米(山西晋新双鹤药业有限责任公司；国药准字H14022391)20 mg静脉注射利尿，加大肾上腺素剂量强心，并给予静脉泵入钙离子增敏剂左西孟旦(齐鲁制药有限公司；国药准字H20100043)，环磷腺苷葡胺(青岛海大科技制药有限公司；国药准字H20066470)营养心肌，同时给家属交代患者病情危重。在交代病情过程中患者很快出现室上性心动过速继而快速转为心室颤动，立即给予200 J双向电除颤后转为自主心律，静脉注射门冬氨酸钾镁注射液(潘南金；Gedeon Richter Ltd.,Hungary；国药准字H20130590)30 ml维持钾、镁水平，但患者仍然反复发生恶性心律失常包括室性心动过速及心室颤动。告知家属患者病情极其危重，预后极差，家属表示理解并要求积极治疗。因患者反复发生心律失常，给予美敦力LIFEPAK LUCAS心肺复苏机间断胸外按压，安置主动脉内球囊反搏(IABP)，因患者反复出现心室颤动及血压下降，在心肺复苏机辅助按压下维持血压，扪及股动脉搏动成功放置IABP，安置IABP后5 min患者血压一度较前稍好转，但很快继续反复出现心室颤动及心搏骤停，瞳孔散大固定，大动脉搏动不能扪及，再次与家属沟通病情，家属仍坚持抢救。给予头颅重点低温，持续给予心肺复苏机胸外按压，按压时有创动脉血压维持在90/55 mm Hg左右，但患者末梢仍冰凉，内环境进行性恶化，血乳酸水平15 mmol/L。因家属坚持不懈，医务人员继续给予心肺复苏机持续胸外按压，持续长达5 h后患者恢复窦性心律，6 h后意识清醒，瞳孔对光反射恢复。后患者循环逐渐趋于稳定，心肌收缩力较前稍好转，循环状态较前明显稳定，病情明显好转。但11 d后，患者因为基础疾病加重，恶性肿瘤晚期，最终因感染加重自动出院。

图1 患者入院后心脏超声检查

图2 患者术后床旁心脏超声检查

2 讨论

高效心肺复苏是抢救心搏骤停的关键[3]。2010年美国心脏协会(AHA)心肺复苏指南指出：(1)按压得更快一点：AHA要求按压大于100次/min，按压的次数对于恢复自主循环和良好的脑功能非常重要[4]。已有研究表明,增加按压次数可以提高存活率[5]。(2)按压得更深一点:AHA指出成人按压深度至少为5 cm[4]。研究表明,按压至少5 cm比按压4 cm更有效[6]。(3)强调持续按压，尽可能地减少中断[4]。鉴于以上几点，对于医护人员行心肺复苏术的要求极高，要保证频率、深度、一致性、有效性及不间断按压。以往对抢救的概念停留在对于心肺复苏30 min以上无效的患者，倾向于宣布治疗无效，但近日超长心肺复苏的概念逐渐推广。超长时间的心肺复苏是指时间超过30 min的心肺复苏[7]。研究表明，应用心肺复苏机不间断胸外按压，电除颤时也不停按压可显著提高患者的存活率[8]，但如果靠徒手心肺复苏，在电除颤时需要暂停按压，中断按压将降低心肺复苏的成功率[9]。徒手心肺复苏对医护人员的体力消耗极大，且中途频繁需要更换抢救人员，更换过程中难免会出现停顿，停顿期间对心脏、脑、肾脏等器官的灌注会造成很大影响，再次造成各器官的缺血损伤[10]，因此要尽可能地保证胸外按压的持续稳定。近年来，心肺复苏机陆续上市，也逐渐运用到临床工作当中，其能够极大地减轻医护人员的负担及人力消耗，最重要的是其能够保证胸外按压的节律不变、力量及深度稳定、连续长时间按压。心肺复苏机具有以下几个优点：(1)可实施标准化的心肺复苏术，保证心肺复苏的有效性。可根据体型、胖瘦来调节按压的幅度、比例、按压/通气比例等，且按压恒定，不会因为医护人员徒手按压的个体差异影响了心肺复苏效果。(2)在心肺复苏过程中仍然可以很好地观察患者的心率、血压，不影响治疗，且不影响电除颤。(3)按压时可以为其他操作提供良好的平台。如本例患者在心肺复苏机持续按压下能够维持平均动脉压在60 mm Hg左右，医护人员可以扪及大动脉搏动从而及时放置IABP，及时改善冠状动脉灌注及减轻心脏负担，从而改善患者的血流动力学状态，改善脑、肾脏等器官的灌注，也极大地提高了患者心肺复苏成功率。(4)极大节约人力，临床工作中，抢救患者时需要人力较多，如专人开通气道、专人配药、推药、记录、医患沟通及至少3～5人行心肺复苏，同时如果医务人员疲惫，将严重影响心肺复苏的效果。研究表明，医务人员在24%～49%的心肺复苏时间内胸外按压缺乏有效性[11]。心肺复苏机为临床的心肺复苏工作带来了不可估量的帮助。(5)保护患者胸廓的完整性。由于徒手心肺复苏个体力度差异大，难免会造成胸骨及肋骨断裂，甚至造成呼吸功能受影响，而对于心脏外科术后的患者影响更大，胸骨断裂后续预后差可能会引起纵隔感染、肺部感染、胸腔感染甚至脓毒症休克而造成无法挽回的后果。心肺复苏机力度一致，受力范围较大，骨折的风险较徒手胸外按压的风险降低，保证了安全性。

疾病的好转需要多方面综合治疗。高效心肺复苏为后续的治疗奠定了良好的基础。危重患者后续的治疗仍需制定综合、完整、多学科的方案。如本例患者为冠状动脉旁路移植术后低心排出量的高危患者，要警惕低心排出量时期的心功能支持，及时给予IABP支持能够很好地改善冠状动脉灌注，减轻心脏后负荷，同时给予连续性肾脏替代疗法(CRRT)持续缓慢脱水，减轻全身水负荷及心脏负担，从而帮助患者度过术后最艰难时期，为患者提供最优化的血流动力学方案及器官保护措施，从而提高患者的后期生存率。

目前危重症医学迅猛发展，多种机械化的手段为临床解决越来越多的问题。如本例患者心肺复苏机提供了高质量的心肺复苏，IABP更好地改善患者冠状动脉灌注、脑灌注、肾脏灌注，术后早期通过床旁超声及时评判患者心功能从而扭转治疗方向。随着机械化水平的提高，希望心肺复苏机等更多的技术能够普及到临床，医护人员能够更好地学习临床技能及新技术，更好地综合应用到临床，从而有更多的患者能够从中受益。

作者贡献：潘灵爱进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；潘灵爱、尚凯茜进行课题实施、评估、资料收集；黄晓波进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Long Time Use of CPR Appliance for CPR:One Case Report and Literature Review

PANLing-ai,SHANGKai-xi,HUANGXiao-bo.DepartmentofCriticalCareMedicine,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China

PANLing-ai,DepartmentofCriticalCareMedicine,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China；E-mail：panlingai2004@163.com

High efficiency cardiopulmonary resuscitation(CPR) is one of the most important factors to improve the rescue success rate of CPR.In recent years,CPR appliance have been used in clinical practice,this paper introduces a case of using CPR appliance for 5 hours and reviews of the relevant literature,so that clinicians can use these new technologies better,improve the successful rate of first aid.

Cardiopulmonary resuscitation；Case reports；Historical article

610072四川省成都市，四川省医学科学院 四川省人民医院重症医学科

潘灵爱,610072四川省成都市，四川省医学科学院 四川省人民医院重症医学科；E-mail：panlingai2004@163.com

R 654.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.021

2016-03-22；

2016-09-30)