下胫腓联合损伤的诊治进展及探讨

汤样华　曾林如　岳振双　辛大伟　胡中青　徐灿达

浙江中医药大学附属江南医院杭州市萧山区中医院足踝外科，浙江杭州311201

下胫腓联合损伤的诊治进展及探讨

汤样华曾林如岳振双辛大伟胡中青徐灿达

浙江中医药大学附属江南医院杭州市萧山区中医院足踝外科，浙江杭州311201

下胫腓联合损伤是较为常见的踝关节损伤，多合并有踝关节其他韧带的损伤或踝关节的骨折脱位。也有部分患者表现为单纯的下胫腓联合损伤。临床表现及诊断常常缺乏特异性，易出现漏诊。而且关于下胫腓联合损伤的治疗，目前尚无统一的标准。本文就下胫腓联合损伤的损伤机制、临床特点、诊断及治疗的研究进展进行综述。

下胫腓联合损伤；踝关节；内固定；修复

随着交通业的不断发展和人口的老龄化，踝关节损伤发生率也呈逐年上升趋势。其中下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%[1]，是足踝外科较为常见的损伤，损伤严重程度各异，多合并有踝关节其他周围韧带的不同程度损伤或踝关节的骨折、脱位，也有部分患者表现为单纯的下胫腓联合损伤。临床表现及诊断通常缺乏特异性，易出现漏诊。关于下胫腓联合损伤是否需进行处理及治疗方法选择，目前尚无统一的标准，各家观点存在一定的分歧。本文就近年来相关文献资料进行综述，从其损伤机制、临床特点、诊断及治疗等方面进行探讨分析。

1　下胫腓联合损伤的损伤机制

下胫腓联合主要由胫腓骨远端与下胫腓韧带复合体组成。下胫腓韧带复合体主要包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和骨间膜的远端部分，腓骨在腓骨切迹中的正确解剖位置主要依赖于骨间韧带和下胫腓前后韧带的固定[2]。引起下胫腓联合损伤的运动主要包括运动伤、低能量创伤等，下胫腓联合韧带损伤时，踝关节通常处于外旋和过度背屈[3]，其中外旋应力是引起损伤的最主要作用力，当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端发生外旋、后移，下胫腓前韧带张力并逐渐增加直至断裂，但下胫腓后韧带保存完整并作为铰链胫腓骨远端，使胫腓骨远端维持最小分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则出现下胫腓联合主要韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离[4]。

2　下胫腓联合损伤的临床特点

下胫腓联合韧带损伤可单发或者合并骨折。合并骨折类型主要包括腓骨近端骨折、旋前外旋型和旋后外旋型踝关节骨折，研究发现在踝关节旋后外旋型及旋前外旋型骨折中基本都存在不同程度的下胫腓联合损伤[5]，单发的下胫腓联合损伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛及功能障碍。而且部分下胫腓韧带损伤患者可能并不一定具有典型的踝关节骨折表现，临床容易被医者所忽视。

下胫腓联合的损伤主要表现为下胫腓韧带复合体损伤和下胫腓的分离。下胫腓联合可使踝穴保持稳定并具有一定的弹性和适应性，是一种微动的连接结构，而且可随踝关节的活动出现相应的运动，从而使踝关节保持良好的稳定性。研究发现下胫腓联合的正常解剖结构对踝关节的稳定具有非常重要的意义。一旦发生下胫腓联合的损伤或分离，踝穴将出现不同程度的增宽，导致踝穴内距骨的活动度增加，发生踝关节不稳和腓骨限制距骨外移的功能丧失，距骨于负重行走时外移将导致胫距关节接触面积减少，关节面局部应力增加及分布发生改变，从而极可能引起踝穴的不稳和创伤性关节炎的发生[6]。另外有研究报道，下胫腓韧带复合体的断裂会在不同程度上影响下胫腓骨联合的正常解剖结构和生理功能，并与踝关节骨折治疗预后密切相关[7]。

因此，我们认为对于下胫腓联合损伤的临床特点应有全面、正确的认识，这样不仅有利于作出准确的临床诊断，而且可以指导临床治疗。

3　下胫腓联合损伤的诊断

下胫腓联合损伤的及时诊断，有利于指导临床治疗方案的选择并直接影响治疗预后。既往下胫腓联合损伤的主要诊断方法为踝关节的正、侧位片及踝关节的踝穴位片，但由于腓骨骨折后多引起腓骨旋转和后移，故往往无法作出准确判断[8]。下胫腓联合损伤MRI检查诊断的准确率高，但费用相对较高，且基层医院多不具备，故大规模临床应用受到一定的限制。尽管目前一些广泛使用的查体方法为临床所接受及认可，如外翻外旋应力试验、拉钩试验等[9，10]。但这些方法由于易受到术者施加应力大小、方向以及对结果判读的主观因素等影响，诊断缺乏客观标准，其诊断的准确性比实际想象中的往往要低的多；另一方面，术者不得不暴露在X线照射下进行这些操作，无疑增加了医生的放射性损伤。因此，为了提高诊断的准确性和避免放射性损伤，黄建华等[11]设计了丝攻试验，并发现术中采用丝攻试验对判断下胫腓联合的稳定性，具有检出率高，客观性可靠，一致性好等优点，而且可减少X线对术者的放射性损伤。近期又有研究报道[12]围手术期通过在踝关节处注射2～4 mL造影剂，观察腓骨解剖切迹，可有效的评价下胫腓联合损伤。

但目前对于下胫腓联合损伤的诊断，临床应用比较多且得到认可的仍然是CT检查。文献报道对于下胫腓联合损伤的诊断，踝关节的横断面CT检查，通过与健侧对照，可较准确地显示胫腓骨之间的位置，从而提供精确的数据测量，而且CT检查能够减少由于人为因素的干扰对下胫腓联合分离致踝关节不稳的漏诊，更有利于观察和判断下胫腓联合分离损伤的程度。与X线比较，CT检查更能提高诊断的真实性、可靠性及客观性，是减少和弥补误诊和漏诊的有效方法[13，14]。

尽管每一种诊断手段均具有其优势和不足之处，但我们认为对于下胫腓联合损伤的诊断，不仅要对患者的受伤机制有全面的认识，还应结合损伤类型和已具备诊断条件、设备个体化选择合适的诊断手段，从而在最大程度上提高诊断的准确率。

4　下胫腓联合损伤的治疗

4.1下胫腓联合损伤内固定方式的选择

目前对于下胫腓联合损伤主要选择手术治疗，手术治疗有利于损伤韧带的修复和踝关节稳定性的恢复。下胫腓联合良好的复位和固定是踝关节获得正常功能和降低后遗症发生的关键，目前主流观点仍为下胫腓联合螺钉固定[15，16]，并认为是下胫腓联合分离的有效、可靠的固定方法和固定的金标准。但也有文献报道尽管下胫腓联合螺钉固定能获得下胫腓联合的良好复位和稳定，但由于对术者技术水平要求较高，螺钉选择错误以及螺钉置入位置和方向偏差，则将会出现下胫腓联合复位不良和限制影响胫腓关节微动的生理功能[17]，导致下胫腓关节的疼痛和僵硬，并增加发生退钉、断钉风险。

鉴于上述原因，便有学者尝试采用新型的弹性固定方式治疗下胫腓联合损伤，如Suture-button技术。研究认为Suture-button技术的优势表现为弹性固定，固定的生物力学强度与下胫腓螺钉固定比较无明显差异，在维持下胫腓联合复位的同时允许其正常生理性活动，并可进行早期下地负重活动，内固定断裂失效的风险大大降低[18，19]。但Suture-button技术同时也存在软组织并发症、胫骨侧button的下沉以及下胫腓联合复位的丢失等并发症[20]。另一方面，由于操作技术要求及材料费用高等缺点，限制了该方法在临床的广泛推广和使用。

另外也有研究认为并非所有发生分离的下胫腓联合都需要固定，下胫腓联合是否固定还取决于踝关节周围骨性结构复位固定的质量[21]，随着踝关节周围骨性结构的解剖复位后，分离的下胫腓联合也往往能得到满意的复位。

我们认为对于下胫腓联合损伤分离是否需进行治疗，必须根据影像学检查及踝关节骨折复位后应力试验结果进行判断。对于明确需要进行治疗的下胫腓联合损伤分离，必须采取正确的处理措施。下胫腓联合的治疗方法的选择，不应盲目地选择新方法、新技术，术者应根据自身对术式的掌握程度，选择自己熟悉的和疗效肯定的手术方法。

4.2下胫腓前韧带修复重建对下胫腓联合损伤治疗的可行性

下胫腓前韧带最为薄弱，当踝关节受到外旋暴力时，胫腓韧带复合体中下胫腓前韧带受到外旋应力最强并最易发生损伤、断裂[22]。是否可以通过修复下胫腓前韧带替代下胫腓联合螺钉固定，目前仍存在争议。有研究[23]认为，下胫腓韧带损伤后，直接修复十分困难，且单纯的修复缝合下胫腓前韧带往往难以提供较强的固定效果，并认为只有通过下胫腓联合的精准解剖复位以及坚强固定方可使撕裂的下胫腓前韧带获得良好的修复，下胫腓前韧带的探查修复与否对治疗预后无影响。

但随着对下胫腓韧带复合体损伤机制的深入理解，相关研究[24]认为单纯下胫腓前韧带撕裂也会造成胫距关节接触不严密和关节间隙增宽，并导致距骨的外旋和活动幅度增加，改变距骨上关节面的应力分布，导致踝穴不稳和创伤性关节炎。因此是否可以通过对断裂的下胫腓前韧带进行直接手术修复和重建来恢复其下胫腓联合的正常解剖关系，便受到部分学者的关注。Steinmetz等[25]报道在进行踝关节周围骨性结构的满意复位及稳定固定后通过探查修复重建下胫腓前韧带的解剖结构，能够允许患者早期功能锻炼及负重。

另外，随着近年来锚钉技术在骨科临床中的广泛应用，为重建韧带止点提供了新的治疗手段，并取得比较认可的疗效[26]。锚钉重建韧带止点，操作简单，锚体置入骨组织内，具有坚强的抗拔出力，而且不会引起软组织及韧带的刺激和干扰，缝合强度大于普通直接缝合，能有效地修复重建韧带与骨连接，具有良好的愈合率[27]。Tang F等[28]通过人体标本生物力实验研究发现采用缝合锚技术良好修复重建下胫腓前韧带，并达到弹性固定目的，认为锚钉修复重建下胫腓前韧带不但具有固定强度高、稳定性可靠的优势，而且手术操作创伤小，锚钉无需二次取出，避免了二次手术，是下胫腓联合损伤治疗的一种优良的微创方法。

尽管目前关于缝合锚钉技术在下胫腓损伤治疗中的研究尚鲜见报道，而且下胫腓前韧带较短、窄，术中探查往往发现有相当部分病例因撕裂严重而无法直接缝合。但我们通过临床研究发现术中采用腓骨延长切口显露受损下胫腓前韧带进行修复，不仅方便可行，而且术中经足外翻应力试验及“Hook”试验检查证实能有效恢复下胫腓联合的稳定。术后CT也均证实下胫腓联合解剖结构得到良好的恢复，近期随访也未发现下胫腓联合分离和踝关节不稳。而且相比较于下胫腓联合螺钉固定，缝合锚钉技术治疗下胫腓联合损伤具有不影响下胫腓关节微动，可避免断钉、退钉风险，无需二次手术取出螺钉的优点。但选择锚钉重建韧带止点时需要注意锚钉的置入方向和深度[29]。正确的锚钉置入方向应沿与韧带拉力方向成直角的角度旋入，这样不仅可以提高锚钉的抗拔出力，而且可有效避免锚钉尾线与周围骨质摩擦发生断裂。锚体的旋入深度建议一般为骨折断面下2～3 mm，即锚钉自带螺丝刀杆的第2道刻度线与骨折断面齐平。

因此，我们认为通过锚钉修复重建下胫腓前韧带治疗下胫腓联合损伤，具有可行性和应用前景。

5　展望及思考

总而言之，要提高对下胫腓联合损伤的诊断不仅要选择准确的影像学和体检方法，而且需对踝关节的损伤机制有全面的认识和理解。对于下胫腓联合损伤的治疗，除关节周围骨结构的解剖复位固定外，是否可以通过对下胫腓前韧带修复重建替代内固定治疗来恢复下胫腓联合正常解剖关系，规避内固定并发症风险，值得进一步研究探讨。但目前临床中寻求更为理想、微创、经济、合理以及能有效规避内固定并发症风险的手术方式来治疗下胫腓联合损伤，仍将是未来的主要研究方向和趋势。

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图1　对照组胎儿大脑中动脉（MCA）、脐动脉（UA）、子宫动脉（UtA）、静脉导管（DV）血流频谱图（见内文第119页）

图2　FGR组胎儿大脑中动脉（MCA）、脐动脉（UA）、子宫动脉（UtA）、静脉导管（DV）血流频谱图（UA、UtA的舒张期血流流速减低，RI和S/D值增高，DV出现a波反向，MCA的RI和S/D值减低）（见内文第119页）

图3　

图4　

图5　

图6　

图7　

图8

图3～4 DWI序列显影梗死患者在3D ASL序列呈低灌注改变；图5～6 DWI序列未见显影的脑卒中患者在3D ASL序列呈低灌注改变；图7～8为磁敏感序列（见内文第122页）

Progress and discussion in the diagnosis and treatment of combined tibiofibular injuries

TANG Yanghua ZENG Linru YUE Zhenshuang XIN Dawei HU Zhongqing XU Canda
Department of Foot and Ankle Surgery,Xiaoshan District Hospital of TCM,Affiliated Jiangnan Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 311201,China

Combined tibiofibular injury is a commonly seen ankle injury,more associated with other ankle ligament injury or fracture and dislocation of the ankle joint.There are also some patients with combined tibiofibular injury alone. Clinical manifestations and diagnosis often lack specificity,prone to missed diagnosis.There is no uniform standard for the treatment of combined tibiofibular injuries.In this article,research progress of the damage mechanism,clinical features,diagnosis and treatment of combined tibiofibular injury are to be reviewed.

Combined tibiofibular injuries；Ankle joint；Internal fixation；Repair

图9　副溶血性弧菌不同提取方法的比较（见内文第129页）

图10　I型诺如病毒不同提取方法的比较（见内文第129页）

图11　II型诺如病毒不同提取方法的比较

R684

A

1673-9701（2016）29-0165-04

浙江省中医药科技计划项目（2016ZB108）；浙江省杭州市卫生计生科技计划项目（2016B23）

（2016-08-06）