影响关节镜下半月板部分切除术后第1年疗效的相关因素分析

李小亚 周小小 朱贤平 滕晓

影响关节镜下半月板部分切除术后第1年疗效的相关因素分析

李小亚 周小小 朱贤平 滕晓

目的 明确影响关节镜下半月板部分切除术（APM）后第1年膝关节功能的相关因素。方法 对行APM且完成术后1年随访的82例患者使用术后1年随访时的术后疼痛明显缓解（SPR）时间、Lysholm评分及Tegner评分作为标准来评价所有变量对膝关节功能的影响。对患者的术前变量及术中关节镜检查结果与APM后的临床预后进行多变量回归分析。结果 患者的手术满意率为79.0%（65例），术后SPR时间平均为（3.3±1.8）个月。术中关节镜检查发现内侧半月板撕裂、退变性半月板撕裂及II度软骨损伤的患者所占比例最多。术后Lysholm评分明显高于术前（P＜0.01），术后VAS评分低于术前（P＜0.01）。术后SPR时间与术前Tegner评分、性别、半月板撕裂部位及软骨损伤分级相关（均P＜0.05），而术后Lysholm评分则与术前Tegner评分、性别、半月板撕裂部位及半月板撕裂类型相关（均P＜0.05）。多变量回归分析结果显示较长的术后SPR时间与女性和外侧半月板撕裂相关（均P＜0.05），而术后较低的Lysholm评分则与女性和术前较低的Tegner评分相关（均P＜0.05）。结论 关节镜下半月板部分切除术可明显改善术后第1年的膝关节功能及疼痛。术后膝关节功能较差及康复期延长与女性、外侧半月板撕裂和较差的术前膝关节功能评分相关。

膝关节功能 半月板撕裂 疼痛 关节镜下半月板部分切除术 预后因素

半月板是膝关节内的重要结构之一，一旦损伤将失去对关节的保护作用而产生一系列的临床症状。随着关节镜技术的发展，对损伤半月板行部分切除术（APM）并尽量保留半月板，以最大限度地保留其功能已成为治疗半月板损伤的常规方法[1-3]。经关节镜治疗半月板撕裂属微创手术，患者常期望膝关节功能在短期内得到更好的恢复。因此，需要对可能影响膝关节功能的因素进行评估。目前，大多数文献侧重于对影响APM后膝关节功能的因素进行中长期研究评估。虽然APM后中长期临床观察结果显示膝关节功能恢复总体良好，但一些研究显示其结果与患者的性别、年龄、体重、术前活动水平、半月板撕裂类型、软骨损伤及韧带撕裂等因素之间的关系并不完全一致[4-8]。而影响APM后膝关节功能长期预后的因素可能并不影响其短期预后，目前国内外文献少有对APM后短期内影响膝关节功能的相关因素的报道。因此，笔者通过多元回归分析研究影响关节镜下半月板APM后第1年膝关节功能的相关因素，从而为进一步探索APM后短期膝关节功能恢复的方法提供一定的依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年7月至2014年3月于我院骨科收治的半月板撕裂患者248例，其中行APM患者176例。半月板撕裂的诊断标准包括膝关节受伤史、相关临床症状与体征（如反复发生的膝关节交锁、打软腿、弹响声、弹跳感，膝关节过度活动后反复出现疼痛、轻中度肿胀和关节间隙压痛等）、影像学检查（如X线和MRI）及关节镜探查。排除标准：半月板缝合，前、后交叉韧带重建，髌骨重建，行截骨术、滑膜疾病手术（如色素绒毛结节性滑膜炎和风湿性关节炎等），膝关节明显内、外翻畸形，术前膝关节负重位X线检查示中-重度骨关节炎（OA）及以往有同侧膝关节手术史等。符合纳入条件并最终完成术后随访患者82例，其中男49例（59.7%），女33例（40.3%）；年龄17～46（27.0±10.3）岁；患肢（左/右）比例为45∶37；平均BMI为（25.4±5.8）kg/m2，有受伤史35例（42.7%），伤后症状平均持续时间为（4.9±4.1）个月；吸烟者21例（25.6%）。本研究符合“人体生物医学研究国际伦理指南”，且获得我院伦理委员会批准，所有受试者或其家属均阅读并理解本试验研究，并签署知情同意书。

1.2 手术方法及术后康复方案 患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，大腿上止血带止血。膝关节内外侧膝眼作为手术入路，放置以关节镜（美国Strykers关节镜系统）及探针，全面有序地检查评估膝关节腔内半月板、韧带和软骨等情况。软骨损伤情况依国际软骨修复协会（ICRS）软骨损伤分级：Ⅰ度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；Ⅱ度：损伤＜软骨厚度一半；Ⅲ度：损伤≥软骨厚度的一半但未达到软骨下骨；Ⅳ度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露[9]。明确半月板破裂部位、大小、形态，并确定半月板损伤类型；对撕裂的半月板行APM，对保留部分的边缘进行修整成形，最大限度地保留半月板，其中桶柄样撕裂大约需要切除1/2～2/3，其他类型需切除1/ 4～1/3；伴有膝关节OA患者需同时行关节腔清理。术后所有患者均采用相同的康复方案，即术后加压包扎24 h；术后第2天开始进行踝泵、股四头肌收缩和直腿抬高锻炼；术后第4天出院，术后1周可完全负重；术后4周内可达到或接近正常的膝关节屈曲角度。

1.3 观察指标 术前变量包括年龄、性别、患肢、BMI、吸烟、受伤史、术前症状持续时间、Tegner评分和Lysholm评分。关节镜检查结果包括软骨损伤程度，内侧或外侧半月板损伤，半月板撕裂类型（包括盘状、桶柄状、纵形裂、放射状、退变性及复杂性），伴随前、后交叉撕裂等。术后1年时对患者进行Tegner膝关节运动评分（0分表示因膝部问题而病退或残弱人员，10分表示可以参加竞赛运动）、Lysholm膝关节功能评分（0分表示膝关节无功能，100分表示膝关节功能正常）、视觉模拟量表（VAS）评分（0分表示无痛，10分表示剧痛）和患者主观手术满意度评估（满意/不满意）。术后疼痛明显缓解（SPR）时间也作为一个相关变量记录分析，其定义为VAS＜2。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计数资料采用例数（百分比）表示，计量资料采用表示，术前、术后临床评分结果比较采用配对t检验。不同变量之间的相关性采用Spearman相关分析。使用多变量回归分析检验术后第1年SPR时间、Lysholm评分和术后Tegner评分与其他变量之间的相关性。

2 结果

2.1 一般情况 术后无一例患者出现膝关节感染、下肢深静脉血栓形成和血管神经损伤等并发症。患者术后平均随访时间（14.2±3.1）个月。65例（79.0%）患者对手术满意，且平均SPR时间为（3.3±1.8）个月。关节镜术中检查结果显示内侧半月板撕裂，退变性半月板撕裂及Ⅱ度软骨损伤的患者所占比例最多，详见表1。

2.2 术前和术后膝关节功能评分的比较 Lysholm评分术前为（66.7±14.5）分，术后提高至（83.8±17.1）分，手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。Tegner评分术前为（4.2±1.6）分，术后提高至（6.2±1.5）分，但手术前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。VAS评分从术前（5.4±1.7）分降至术后（3.2±1.0）分，手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 术前与术后变量的相关性分析 SPR与术前Tegner评分、性别、半月板撕裂部位及软骨损伤分级均相关（均P＜0.05），而术后Lysholm评分与术前Tegner评分、性别、半月板撕裂部位及半月板撕裂类型均相关（均P＜0.05），详见表2。

表1 关节镜术中检查结果

2.4 术前与术后变量的多变量回归分析 SPR与女性和外侧半月板撕裂相关（均P＜0.05），而术后较低的Lysholm评分则与女性和术前较低的Tegner评分相关（均P＜0.05），详见表3。

表2 术前与术后变量的相关性分析

3 讨论

本研究发现患者APM后第1年内达到SPR的平均时间为（3.3±1.8）个月，而女性、外侧半月板撕裂及较低的术前功能评分与较差的术后功能及更长的康复时间明显相关。目前已发表的一些关于APM后膝关节功能预测结果的研究发现，许多因素可影响APM后的康复结果[4-8]。Englund等[4]在一项随访16年的研究中发现退行性半月板损伤和半月板广泛切除与较差的膝关节功能预后相关。Salata等[8]发表的系统评价发现了一些可预测APM后较差的膝关节功能的因素，其中包括半月板全切除术、外侧半月板切除术、退行性半月板撕裂、软骨损伤、有遗传易感性的手OA和BMI增加；不确定或无法预测结果的变量包括半月板撕裂类型、年龄、下肢力线、性别、术前活动水平及与前交叉韧带重建相关的半月板损伤等。本研究发现较低的术前功能评分与较差的术后功能明显相关，这可能源于较差的半月板、韧带、软骨、膝关节周围软组织情况及下肢力线等均可导致膝关节功能不良，而这些因素在一定程度上也可影响APM术后膝关节功能的恢复。但需要强调的是这些可预测长期临床结果的变量不一定对预测短期临床结果有效。

目前大多数研究集中于对APM中长期预后有影响的因素[6-8，11]，而分析相关因素与膝关节功能短期预后的研究少见，最近的两项前瞻性研究随访了APM后1年的患者。Fabricant等[12]研究了126例AMP患者，术后第1年随访时发现女性和更严重的OA可延缓APM后膝关节功能的康复。本研究也发现女性与更长的康复时间明显相关，但本研究并未包括术前诊断为中重度膝关节OA的患者。此外，还排除了膝关节重建手术以免产生偏倚。因无法对半月板的切除范围作准确界定，所以本研究并未将半月板的切除术范围作为相关变量予以评价，结果发现需广泛切除的桶柄状撕裂并未对短期膝关节功能产生影响。Sihvonen等[13]实施了一项多中心随机双盲安慰剂对照临床试验研究，该研究纳入了146例APM患者，这些患者均有退行性内侧半月板撕裂的临床症状，而无膝关节OA症状。虽然研究结果发现部分APM组和假手术组之间无统计学差异，但术后1年时膝关节功能总体均有改善，研究并未分析相关因素和试验结果间的关系。本研究则对退变性半月板撕裂与术后临床结果进行了分析，但未发现两者有明显的相关性。国内朱越等[14]曾研究比较了APM治疗内、外侧半月板损伤的近期疗效，平均随访31.5个月；内侧组及外侧组Lysholm评分从术前（61.3±16.9）分和（57.4±17.6）分提高至随访时（95.0±7.9）分和（93.3±7.4）分，差异均有统计学意义；两组间手术前后的Lysholm评分比较，差异无统计学意义；内侧组和外侧组膝关节功能的优良率分别为97.39%和100%。结果提示APM治疗半月板损伤是一种安全有效的方法，而内、外侧APM的近期治疗效果无差异。此研究也未对相关因素和试验结果之间的关系进行分析。而鄢志辉等[15]对比分析了外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨不同程度损伤患者的关节镜疗效后发现，外侧半月板撕裂合并软骨损伤患者比单纯外侧半月板撕裂患者的恢复时间长、临床疗效差，其中以外侧半月板撕裂合并软骨损伤OuterbridgeⅣ级恢复时间最长。这与本研究的部分结果的不一致，本研究发现单纯的外侧半月板撕裂则与患者较长的疼痛恢复期相关，而关节镜下发现的软骨损伤并未对术后短期康复产生明显的影响。差异可能源于本研究排除了中、重度膝关节OA的患者。已知软骨损伤后，蛋白聚糖从软骨细胞基质释放，激发细胞因子引起滑膜炎；同时也释放金属蛋白酶如MMP1和MMP2等炎性因子，这些因素均可延缓患者膝关节功能的恢复及影响最终的临床疗效。

表3 术前与术后变量的多变量回归分析

本研究纳入了许多对预测APM后膝关节功能具有重要意义的变量，并对其与APM术后膝关节功能恢复的作了相关分析。但必须指出本研究尚存以下缺陷与不足。首先，有4位主刀外科医生参与手术治疗，这有可能导致术中探查评估结果不一。第二，术后随访均由主刀医生而非一个独立的观察者完成，这可能导致数据的偏倚。第三，研究对象的样本量相对较少，可能在一定程度上降低了统计学分析效力。这些缺陷和不足将在以后的研究中进一步改进。

综上所述，APM可明显改善术后第1年膝关节的功能及疼痛，女性、外侧半月板撕裂和较差的术前膝关节功能与较差的术后功能及更长的康复期相关。本研究结果将有助于外科医生对APM术后短期临床疗效的评估，且可术前告知患者一些因素可能会影响短期膝关节功能的康复，但并不影响膝关节的长期功能。然而，尚需更大样本量的临床研究来进一步评估APM术前、术中变量对膝关节功能恢复的影响。

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Factors related to one-year efficacy of arthroscopic partial meniscectomy

LI Xiaoya,ZHOU Xiaoxiao,ZHU Xianping,et al. Department of Orthopedics,Taizhou Central Hospital,Taizhou 318000,China

【 Abstract】 Objective To determine factors related to one-year efficacy of arthroscopic partial meniscectomy(APM). Methods Eighty two patients,who underwent APM from July 2012 to March 2014,were followed up for one year.The time interval of significant pain relief(SPR),the Lysholm score and Tegner score at the last follow-up were evaluated.The correlation of the preoperative variables and intra-operative arthroscopy findings with the clinical outcomes was analyzed with multiple regression. Results Sixty five patients(79%)were satisfied with the operation.The mean time interval of SPR was 3.3±1.8 months.The arthroscopic examinations showed that most ofpatients had medialmeniscus tear,degenerative meniscaltear or grade IIcartilage injury.The preoperative Lysholm score was significantly lower than that after operation(P＜0.01),while preoperative VAS scores were significantly higher than that after operation(P＜0.01).The time intervalofSPR was correlated with preoperative Tegner score, gender,site of the cartilage injury,meniscus injury grading(all P values＜0.05).The postoperative Lysholm score was correlated with preoperative Tegner score,gender,location of the meniscal tear and type of meniscal tear(all P values＜0.05).Multivariate stepwise regression analysis showed that compared to medial meniscal tears,the lateral meniscal tears and female sex were correlated with longer recovery(all P values＜0.05).In addition,females and patients with the lower preoperative Tegner score were correlated with the lower post-operative Lysholm score(all P values＜0.05). Conclusion APM can improve function and relief pain of knee joint at the first year post-operatively.Female sex,lateral meniscal tear and the lower preoperative Lysholm score are associated with worse post-operative function and longer rehabilitation time.

Knee joint function Meniscus tear Pain Arthroscopic partialmeniscectomy Prognostic factors

2015-09-08）

（本文编辑：严玮雯）

318000 台州市中心医院骨科

滕晓，E-mail：tengxiao_viptx@163.com