艾滋病合并弓形虫脑病11例临床分析

成骢，许传军，池云，魏洪霞，胡志亮

(东南大学附属第二医院/南京市第二医院 感染科，江苏 南京 210003)



·论 著·

艾滋病合并弓形虫脑病11例临床分析

成骢，许传军，池云，魏洪霞，胡志亮

(东南大学附属第二医院/南京市第二医院 感染科，江苏 南京 210003)

目的:总结艾滋病合并弓形虫脑病的临床特点，为临床诊治提供帮助。方法：对南京市第二医院感染科自2010年7月至2015年6月收治的11例艾滋病合并弓形虫脑病患者进行回顾性临床分析。结果：11例患者起病症状多样，CD4T淋巴细胞均低于100 μl-1，血弓形虫IgG抗体阳性4例(36.4%)，脑脊液检测无特异性改变，头颅MRI平扫及增强提示单发或多发团块状病灶，伴周围水肿，增强后可见不规则环状强化。复方磺胺甲基异噁唑联合阿奇霉素治疗效果较好，急性期治疗结束后加强维持治疗的监测，以防止复发。结论：弓形虫脑病好发于CD4T淋巴细胞低于100 μl-1的人群，血弓形虫IgG抗体阳性率在这个人群中不高，诊断更多依赖于影像学检查；其治疗多首选复方磺胺甲基异噁唑联合阿奇霉素。

艾滋病; 弓形虫脑病; CD4T淋巴细胞; IgG抗体; 磁共振成像; 复方磺胺甲基异噁唑; 阿奇霉素

弓形虫脑病是艾滋病患者中枢神经系统最常见的机会性感染[1]。虽然随着抗逆转录病毒治疗和初级、二级抗弓形虫预防治疗的有序执行，全球弓形虫脑病的发病率和死亡率都有明显的下降[2-3]，但是因为弓形虫脑病诊断较为困难，临床中几乎不可能在组织或体液中找到弓形虫滋养体，所以经常会出现延误病情的情况，仍须得到广大临床医师的重视。现对南京市第二医院感染科收治的11例艾滋病合并弓形虫脑病患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

以南京市第二医院感染科2010年7月至2015年6月收治的11例艾滋病合并弓形虫脑病患者为研究对象。所有患者HIV抗体确认实验阳性，均进行了CD4T淋巴细胞检测、头颅MRI平扫及增强、血弓形虫IgG和IgM抗体检测、脑脊液和血常规生化检测，部分患者检测了HIVRNA载量。

11例患者中男9例，女2例；年龄8～53岁，平均28.5岁。6例患者通过性接触感染HIV(其中男同4例)，3例接触史不详，1例通过输血感染，1例通过母婴感染；7例患者因弓形虫脑病而被发现HIV感染，4例患者在抗逆转录病毒失败后而发生弓形虫脑病；3例患者在初次治疗成功后，没有遵从医嘱进行长期二级预防而导致弓形虫脑病复发。

1.2 临床表现

患者起病到医院就诊时间1 h～1年，其中9例患者在1个月内就诊；头痛10例(90.9%)，头晕6例(54.5%)，晕厥2例(18.2%)，抽搐3例(27.3%)，发热6例(54.5%)，肢体无力5例(45.5%)，呕吐8例(72.7%)，反应迟钝4例(36.4%)，交流障碍4例(36.4%)，嗜睡3例(27.3%)，小便失禁5例(45.5%)，1例伴有视网膜脱离(9.1%)。

1.3 实验室检查

11例患者起病时检测CD4T淋巴细胞0～94 μl-1，平均23 μl-1；血弓形虫IgG抗体阳性4例(36.4%)，血弓形虫IgM抗体阳性0例；腰穿术后测颅内压力70～120 mmH2O，平均100 mmH2O；脑脊液细胞数为1×106～20×106μl-1，有2例患者细胞数大于10×106μl-1，且分类以淋巴细胞为主；总蛋白330～3 878 mg·L-1，6例患者总蛋白大于检测上限450 mg·L-1(54.5%)；葡萄糖2～3.5 mmol·L-1，均低于同步血糖的60%；氯化物120～126 mmol·L-1，均在检测正常范围；所有患者血C反应蛋白和降钙素原检测均低于正常检测值上限；11例患者中1例合并CMV感染，1例合并EBV感染，1例合并乙肝感染，5例合并梅毒感染，无合并丙肝感染，10例患者合并口腔真菌感染。4例抗逆转录病毒失败患者中3例检测了病毒载量为(1.93～21.6)×105copy·μl-1。

1.4 影像学检查

11例患者行头颅MRI平扫，7例表现为多发团块状病灶(63.6%)，伴周围水肿，增强后可见不规则环状强化，4例为单发病灶。T1WI一般呈等或稍低信号，T2WI呈高信号，肿块信号与周围水肿带不易区分，如果病灶呈等或低信号，周围环绕高信号水肿带，即“靶征”。本组病例中6例显示”靶征”，注射造影剂增强后病灶明显强化，小结节病灶强化较均匀，大病灶呈螺旋状、环状或肿块状不均匀强化，周围低信号水肿带分界清楚，中心坏死区不强化。另外值得特别提示的是，本组病例在治疗过程中，有7例病灶内出现T1WI高信号，提示病灶内出血。见图1。

1.5 疗效与不良反应观察

11例患者均首先启用复方磺胺甲基异噁唑联合阿奇霉素治疗。1例患者治疗2 d即放弃治疗，自动出院；1例患者治疗2周症状未缓解，复查头颅MRI病灶有进展，改用复方磺胺甲基异噁唑联合克林霉素治疗2周后，症状缓解，病灶吸收，但在疗程第6周时出现严重过敏反应(剥脱性皮炎、肝损伤)，考虑复方磺胺甲基异噁唑过敏，停药后抗过敏治疗，颅内病灶逐渐进展，在病程第10周死亡；其余9例患者治疗11～14 d复查头颅MRI，病灶均有明显吸收，临床症状也都得到缓解(81.8%)。

本组共有3例出现复方磺胺甲基异噁唑过敏反应(27.3%)，分别发生在疗程的第11天、第16天和第6周，除1例死亡，其余2例患者均立即换用克林霉素联合阿奇霉素治疗，同时联合抗过敏，病灶仍获得持续改善；3例患者出现粒细胞减少(27.3%)，其中1例患者因出现粒细胞缺乏(9.1%)，在疗程第4周改用克林霉素联合阿奇霉素治疗；6例患者出现肝功能异常(65～356 mmol·L-1)，其中3例与过敏反应相关，经保肝降酶治疗，5例恢复正常，未影响抗弓形虫治疗；9例患者治疗满6周后均将抗弓形虫治疗减为维持量。

7例发病前未进行抗逆转录病毒治疗的患者中，除1例死亡和1例自动出院外，5例在抗弓形虫治疗满6周后进行抗病毒治疗；4例患者在抗病毒治疗8个月～3年后出现弓形虫脑病，且病毒载量较高，CD4T淋巴细胞较低，考虑抗病毒治疗失败，在抗弓形虫有效的情况下，更换了抗病毒治疗；3例患者在首次发病后5～11个月再次发病，症状与首发类似，提示病灶复发，再次原方案治疗后仍能缓解。

1～3.首诊患者的轴位MR图像，分别为T1WI、T2WI、T1WI+C序列，病灶(黑箭)呈长T1长T2信号，T2WI病灶轴位可见不规则水肿带，中心信号低呈“靶征”，增强后病灶不规则多环状显著强化，中线可见无强化坏死区。4～6.治疗6周后对应序列MR图像，提示病灶明显吸收好转

图1 艾滋病合并弓形虫脑病的头颅MRI平扫及增强

2 讨 论

弓形虫是一种胞内寄生虫，主要通过消化道进入人体，多呈隐形感染，具有中枢神经系统亲和性。弓形虫脑病多见于免疫缺陷人群，如艾滋病患者。从本组病例可见，患者CD4T淋巴细胞均低于100 μl-1，最低甚至为0 μl-1，提示免疫力极其低下。本组患者临床表现多样，半数以上出现头痛、头晕、发热、呕吐症状，但检测颅内压力并不高，脑脊液细胞数仅2例稍高于正常值上限，6例脑脊液总蛋白升高，提示弓形虫脑病较少侵及脑膜，主要表现为脑实质的炎症[4]。

弓形虫脑病确诊需要在脑组织中找到弓形虫滋养体，在临床实际操作中难以实行，目前诊断主要依靠免疫学检测和影像检查。弓形虫脑病是由潜伏感染的弓形虫再激活引起，血IgM抗体多为阴性，与本组检测结果相符，但血弓形虫IgG抗体阳性率并不高(36.4%)，考虑与患者免疫功能极其低下，抗体产生困难相关，因此临床检测抗体阴性并不能排除诊断。近年来，弓形虫重组抗原检测已逐渐用于免疫学诊断，显示出良好的诊断价值[5]，希望尽快在临床普及，以显示在免疫缺陷人群中的优势。

最新版艾滋病诊疗指南中关于弓形虫脑病诊断主要依据CT、MRI及正电子(PET)检测[6]。因此，影像学检查对弓形虫脑病的诊断非常重要，特别是MRI更为敏感。在头颅CT上发现单个病灶的病例中30%可以在MRI上发现两个或者更多的病灶[7]。另外，MRI增强检查对弓形虫脑病病灶特征显示更加清楚，对弓形虫脑病的诊断与鉴别诊断具有重要的意义。

弓形虫脑病常需要和隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤相鉴别。隐球菌性脑膜炎可以通过脑脊液涂片墨汁染色直接找到病原体，或通过隐球菌荚膜抗原试验明确诊断；结核性脑膜炎脑脊液常规生化多有明显改变；而中枢神经系统淋巴瘤临床与弓形虫脑病最难鉴别，影像学改变有时也非常相似，此组病例中也有早期诊断困难情况，但是鉴于淋巴瘤为恶性病变，需要进行放化疗，损伤较大，在病情允许情况下可先诊断性抗弓形虫治疗2周，观察疗效，以确定或排除诊断。

因国内乙胺嘧啶较难获得，对11例患者我们均首选复方磺胺甲基异噁唑联合阿奇霉素治疗[6]，除1例自动出院，1例病灶进展外，9例患者均取得良好的疗效。复方磺胺甲基异噁唑副作用较多，比如过敏、粒细胞减少、肝损伤等，对不能耐受者替换使用克林霉素联合阿奇霉素治疗也取得了较好的疗效。

成功的抗逆转录病毒治疗可以大大降低弓形虫脑病的发病率。本组病例中有4例患者在抗病毒治疗后8个月～3年后仍然起病，除1例患者承认服药依从性较差外，其余3例患者均能按时服药，提示进行抗病毒治疗后3～6个月内须检测病毒载量，以判断治疗效果，降低发生各种机会性感染的几率；对于CD4T淋巴细胞低于100 μl-1的患者，强化复方磺胺甲基异噁唑预防治疗的概念，必须要在CD4T淋巴细胞高于200 μl-1且维持3个月方能停药[6]。另外，目前仍有一些地区抗病毒治疗的随访由疾控部门负责，缺乏专科医生的指导，不能及时发现问题，解决问题。本组1例8岁男童，服药3年后发生弓形虫脑病，虽家长对其服药监管较好，但并未随患儿体重增加及时增加药量，造成病毒耐药。因此，艾滋病抗病毒治疗的随访工作必须有专业医生的介入。弓形虫脑病急性期治疗满6周后可减量一半，改为二级预防，直至CD4T淋巴细胞高于200 μl-1且维持3个月才能停药。本组有3例患者复发，究其原因均为未能坚持二级预防，提示其重要性。

本组死亡的1例为13岁患者，因肺部感染反复入住ICU，发现HIV阳性转入我科时已合并严重药物性肝炎、瘀滞性黄疸，使用激素治疗后肝功能逐渐好转，却又并发弓形虫脑病，虽对复方磺胺甲基异噁唑联合阿奇霉素治疗效果不佳，但换用复方磺胺甲基异噁唑联合克林霉素治疗2周后病灶明显缩小，不幸的是在病程第6周出现复方磺胺甲基异噁唑过敏，表现为剥脱性皮炎合并严重肝损伤，只能停止抗弓形虫治疗，病灶再度进展，于病程第10周死亡。患儿在肝脏基础较差情况下，再次因药物过敏反应加重了肝脏负担，使治疗无法继续进行，最终导致死亡。现在国内可选择的抗弓形虫药物极少，指南中首选的乙胺嘧啶、磺胺嘧啶，替代的阿托伐醌、氨笨砜均不易得到，期待这些状况能得到改善。

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Clinical analysis of toxoplasma encephalitis in 11 HIV-infected patients

CHENG Cong，XU Chuan-jun，CHI Yun，WEI Hong-xia，HU Zhi-liang

(DepartmentofInfection，theSecondHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity/theSecondHospitalofNanjing，Nanjing210003，China)

Objective： To summarize the clinical characteristics of toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods: Clinical data of 11 HIV-infected patients with toxoplasma encephalitis were analyzed from July 2010 to June 2015 in the Second Hospital Affiliated to Southeast University.Results: Symptoms of 11 cases were different.CD4 T lymphocytes levels were lower than 100 μl-1.There were 4 cases(4/11，36.4%).No specific changes were found in cerebrospinal fluid.Head MRI scan and the enhanced one showed there were single or multiple mass lesions with surrounding edema，and irregular annule after enhancement.Treatment with sulfamethoxazole complex and azithromycin is effective.After the acute treatment，maintenance treatment should be performed to prevent relapse． Conclusion: Toxoplasmic encephalitis frequently occurs in HIV-infected patients with CD4 T lymphocytes levels below 100 μl-1.Blood toxoplasma IgG antibody positive rate is not high in these patients.Diagnosis of this disease depends on imaging examination.Treatment with sulfamethoxazole complex and azithromycin is the first choice for these these patients.

HIV/AIDS; toxoplasma encephalitis; CD4T lymphocytes; IgG antibody; magnetic resonance imaging; sulfamethoxazole complex; azithromycin

2016-01-03

2016-04-18

成骢(1975-)，女，河南开封人，副主任医师，医学硕士。E-mail:2311678162@qq.com

成骢，许传军，池云，等.艾滋病合并弓形虫脑病11例临床分析[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：767-770.

R512.91

A

1671-6264(2016)05-0767-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．026