药品零差价政策对医院经济运行的影响分析∗

林涛涛

(杭州市第一人民医院，杭州市310006)

药品零差价政策对医院经济运行的影响分析∗

林涛涛

(杭州市第一人民医院，杭州市310006)

目的 分析杭州市实施药品零差价政策对其市属公立医院经济运营情况的影响程度及存在的问题。方法 对市属14家公立医院实施药品零差价政策前后医院收入结构、工作量、均费水平、收支结余的变化情况进行分析。结果 2013—2015年，杭州市属公立医院纯医疗收入由21.03亿元增至38.14亿元；药占比由55.66%降至41.49%；医务人员劳务性收入占比由12.08%升至19.52%；医保均次费用得到有效控制；医疗收支结余持续下降，2015年亏损扩大到31 948万元。结论 实施药品零差价政策后，杭州市属公立医院对药品收入的依赖程度降低，医院收入结构得到优化，但收支结余持续下降的问题有待进一步解决。

药品零差价；公立医院:经济运行；杭州

1 研究背景

杭州市级公立医院改革按“总量控制、结构调整”总原则和“一减两调一补”(减少药品费用，调整医保报销政策及部分医疗服务收费标准，加大财政投入力度)总体思路，制定了《关于公布杭州市市级公立医院医药价格改革实施方案的通知》(杭价服2014[50]号)。主要内容为:从2014年4月1日零时起实行药品零差价销售，同时诊查费上调为10元、治疗费手术费平均上调30%，护理费相应上调。此外，人力资源和社会保障、财政等综合改革配套政策同步实施。

2 对象与方法

2.1 研究对象

研究对象为杭州市已开展公立医院改革的14家城市医院。研究数据来源于2013—2015年杭州市公立医院财务决算报表相关数据。

2.2 研究方法

主要采用定量分析方法，利用Excel对收集数据进行整理。统一选取2013年至2015年数据对药品零差价实施前后进行对比，并对其实施影响进行评价。

3 结果与分析

3.1 工作量增速明显放缓，平均住院日进一步缩短

2015年杭州市属14家公立医院平均在编职工人数9 739人，临时工人数3 659人。平均开放床位10 434张，门急诊人次1 195.74万人次，出院人数35.41万人。2015年门急诊人次增幅4.87%，比2014年增幅下降2.4个百分点。出院人数增长19.88%，比2014年增幅下降8.41个百分点。3年间平均住院日从12.27天下降到10.41天(见表1)。

3.2 医疗收入稳步增长，结构得以优化

2015年医疗收入84.72亿元，同比增加11.54亿元，增长15.77%。2014年同期增加14.22亿元，增长24.12%。其中纯医疗收入(剔除药品、材料)2015年、2014年增幅分别达到26.25%和43.65%，增幅较大。见图1。

表1 2013—2015年杭州市属公立医院规模和工作量情况

图1 2013—2015年杭州市属公立医院医疗收入情况

2015年药品比例41.49%，较改革前下降14.17个百分点。体现医护人员劳动价值的劳务性收入占比显著提高，从改革前的 12.08%上升到 2015年的19.52%。检查收入和化验收入占比变动较为平稳，材料收入占比较改革前增加4.84个百分点(见表2)。

表2 2013—2015年杭州市属公立医院医疗收入结构(%)

3.3 门诊、住院费用增速放缓，医保均费持续下降

由表3可见，2015年门诊、住院次均费用增幅分别为1.95%和2.27%，2014年同期增幅分别为5.98%和2.50%，费用增速放缓，基本与杭州市2015年及2014年CPI增幅水平相仿。门诊、住院次均费用中的药品费用都有明显下降，但门诊次均费用中的检查费、住院次均费用中材料费以较快速度增长。

据医保监测，2014年杭州市级参保人员在市级医院的门急诊和住院次均费用较改革前分别下降2.83%和0.98%，2015年较上年再分别下降4.88%和0.59%。

表3 2013—2015年杭州市属公立医院次均费用情况(元)

3.4 医院收支结余持续下降

2013年剔除财政基本补助收入30 818万元，市属医院尚能自负盈亏。但是医疗收入增幅跟不上支出增幅，2014年、2015年医疗结余亏损持续扩大，2014年亏损7 079万元，2015年亏损扩大到31 948万元(见表4)。

表4 2013—2015年杭州市属公立医院结余情况(万元)

4 讨论

4.1 部分价格仍偏离成本

虽然此次医改对部分医疗服务价格进行调整，即诊查费、治疗费、护理费和手术费等进行了价格调整，使医务人员的劳动价值得到体现，但医疗服务价格项目的设立、成本构成没有科学的测算和市场论证，行政化定价模式一直存在。如常规心电图10元/次，2007年从25元/次调整到10元/次，而经成本测算，检查1例心电图的成本为50元，价格压低的主要原因是心电图的价格指标纳入了浙江省的CPI指数，导致价格长期趋低，医务人员的劳动价值没有真正的体现；再如，为提供更加舒适的病房环境，医院在病房提升改造方面投入了大量的资金，而普通床位费仅30元/d，从2006年以来一直未作调整等。

4.2 工作量受较大冲击

基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制以及省级大医院重重包围的情况下，市属医院夹缝中求生存，后续发展能力受到严峻挑战。

4.3 收支结余持续下降

杭州市财政对于公立医院药品实施零差率的补偿原则是在保证患者得实惠前提下，三年内确保公立医院斩断药品收入后综合补偿率达92%以上，剩余部分需医院通过自身消化。部分医院综合补偿率尚不理想。

5 建议

5.1 从政府角度加大财政投入和绩效考评力度、理顺服务价格

5.1.1 加大政府投入力度。根据发达国家的相关经验，政府对公立医院的投入一般要占到公立医院总收入的30%[1]。杭州市属公立医院2013—2015年的财政补偿水平分别是10.34%、12.42%、10.81%，也就是在药品零差价政策实施的当年，财政补助略有增加，2015年又回到原来水平。财政投入相对不足，是制约医院良性发展的一个重要因素[2]，因为医院只能通过业务收入来维持运行。政府投入跟不上，医院出于自保动机，谋利可能增大，公益性将会受到动摇。财政应逐步加大对公立医院的医改投入，才能实现老百姓看得起病、看得好病，使公立医院真正体现公益性。

5.1.2 理顺医疗服务价格。医疗服务定价偏低而导致的医务人员的劳动价值无法真正体现，会挫伤医务人员工作积极性，医疗服务价格的定价亟待科学的论证和市场的调节。2016年7月1日，国家发改委发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号)，要求各地按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并与医保支付、医疗控费政策同步实施，确保群众费用负担总体不增加。《通知》为整个医疗服务价格改革指明了方向，建议卫生部门积极与物价、财政、医保部门联动，推行医疗价格和病种价格动态调整机制，逐步理顺价格形成机制，使公立医院在体现公益性的前提下，真正体现医务人员的劳动付出。

5.1.3 进一步完善财政补偿的绩效考评机制。财政和主管部门应建立提高服务水平、降低医疗成本的财政补偿的绩效考核机制，充分体现公立医院的公益性以及财政补助的激励作用和杠杆作用，使医院能确保其日常运行和发展，也为进一步降低老百姓就医费用奠定良好基础。财政补偿分配的考核重点应考核医院对社会的贡献度，同时围绕医务人员工作数量、工作质量及医德医风以及医院对卫计委综合目标工作任务完成情况和群众满意度等(特别要考核群众评价和满意程度)，科学评定医院的服务能力，准确核定相关财政补偿分配，从而有效地调动医院的经营发展和医务人员参与医疗服务的积极性，促进医院服务水平提高，使群众看病费用得到较好控制[3]。

5.2 从医院角度加强成本控制，增加优质服务供给、提高运行效率

5.2.1 立足本地市场，拓展和延伸服务半径。从近三年市属医院就诊人群来看，40%左右本地人群，因此立足本地医疗市场，提升医院品牌，仍然是主要目标。立足本地市场的同时，积极推进分级诊疗、双向转诊，有序地做好优质医疗资源下沉，吸引更多外地病人，改善病种结构，拓展和延伸辐射能力和服务半径。

5.2.2 精细化管理提高经济运行效率。一方面，规范医疗管理，加强成本核算，优化支出结构。在药品零加成后，严格控制检查、药品、材料成本和人员经费。具体措施如下:在科室成本核算中明确界定了可控成本与不可控成本，变动成本与固定成本，合理进行混合成本的分解，使成本分析与控制更加具有针对性[4]；在项目成本核算基础上，积极努力探索有关单病种成本核算的新模式和新思路[5]。另一方面，注重门诊量、出院病人数、手术量、床位使用率、床位周转率、大型设备使用率、患者分布区域等数据分析，找出不断提高医院经济运行质量的成因和差距，抓住自身工作的薄弱环节，切实采取改进措施。以流程管控为基础，以精细化管理为抓手，坚持以创新为驱动，坚定不移地推进协调、绿色、开放和共享发展，保障经济健康稳健运行。实施药品零差价政策后，杭州市属公立医院对药品收入的依赖程度降低，医院收入结构得到优化，但收支结余持续下降的问题有待进一步解决。政府需保证财政资金的有效投入并理顺医疗服务价格来保障公立医院的公益性。医院自身更需要挖掘潜力，通过精细化管理出成效。

[1] 贲慧.对完善公立医院补偿机制的探讨[J].江苏卫生事业管理，2010，2(6):113-116.

[2] 王梦溪，夏有兵，孔祥平，等.江苏省县级公立医院医药价格综合改革对医院经济运行的影响分析[J].中国卫生经济，2014，33(12):88-90.

[3] 李玲，陈剑锋.财政补偿方式、公立医院运行机制和政府保障经费测算:基于G省县级公立医院数据的分析[J].中国卫生经济，2014，33(7):5-8.

[4] 刘辉，樊俊芝，王阶.公立医院财务精细化管理实践与探索[J].中国卫生经济，2011，10(10):93-94.

[5] 杨军.应用临床路径测算单病种成本的探索[J].中国卫生经济，2012，(5):87-88.

Effect Analysis of M edicine Zero Spreads Policy on Hospital Econom ic Operation

LIN Tao-tao
(Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China)

Objective:To analyze the effect ofmedicine zero spreads policy on econom ic operation inmunicipal hospitals in Hangzhou City.M ethod:The authormade the analysis on hospital income structure，workload，average fee level，the changes in the balance of financial revenue and expenditure.Result:From 2013 to 2015，the puremedical income in the 14 municipal hospitals increased from 21.03 billion yuan to 38.14 billion yuan，drug proportion decreased from 55.66%to 41.49%；labor income ofmedical workers changed from 12.08%to 19.52%；the average expenses per times ofmedical insurance was effectively controlled.Butbalance ofmedical payments continued to decline，the lossw idened to 319，480 thousand yuan in 2015.Conclusion:After the implementation ofmedicine zero spreads policy，medical income dependence dropped，and hospital income structure is optim ized.However，the continuous balance declination of financial revenue and expenditure remains to be further solved.

medicine zero spreads；public hospital；economic operation；Hangzhou

R197

A

1672-4232(2016)06-0015-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.006

林涛涛(1983-)，女，硕士，会计师；研究方向:医院财务管理。

2016-09-06

(编辑 徐佳)

2014年浙江省医药卫生科技计划项目“杭州公立医院集团化绩效管理及运行研究”(2014KYA169)

修回日期:2016-10-14