真武汤合苏葶丸治疗肺心病急性发作期合并左心衰竭的临床疗效及作用机制*

李樱

平顶山市第二人民医院心脏内科，河南 平顶山 467000

真武汤合苏葶丸治疗肺心病急性发作期合并左心衰竭的临床疗效及作用机制*

李樱

平顶山市第二人民医院心脏内科，河南 平顶山 467000

目的：观察真武汤合苏葶丸治疗肺心病急性发作期(A ECPH D)合并左心衰竭(LH F)的临床疗效，并分析其作用机制。方法：将78例A ECPH D合并LH F患者随机分为2组，观察组39例应用常规西医综合治疗，对照组39例在对照组的基础上加用真武汤合苏葶丸治疗，对比2组的临床疗效及相关实验室指标。结果：总有效率观察组为94.87%，对照组为84.62%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；中医证候积分、二氧化碳分压(PaCO2)、血清白介素-8(IL-8)、血清氨基末端 B型利钠肽前体(N T-proBN P)及血浆内皮素-1(ET-1)治疗后观察组均显著低于对照组(P＜0.05)，左室射血分数(LV EF)、第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FV C)、FEV1/FV C、及血氧分压(PaO2)、血浆一氧化氮(N O)均显著高于对照组(P＜0.05)。结论：真武汤合苏葶丸治疗A ECPH D合并LH F能够通过调节炎症因子、改善心肺血管功能、降低血N T-proBN P等而提高临床疗效，改善临床症状。

心脏病，肺源性，慢性；急性发作期；左心衰竭；真武汤；苏葶丸；作用机制

慢性肺源性心脏病(CPHD)是内科临床常见疾病之一，主要病理生理特征为肺动脉或胸廓慢性病变导致肺循环阻力以及肺动脉压升高［1］。CPHD急性发作期(AECPHD)患者由于缺氧、感染、高碳酸血症、肺动脉高压等，极易诱发心力衰竭，危险性极大，死亡率可达40%左右［2］。因此，阻碍或延缓心肺功能衰退进程是治疗AECPHD、降低病死率的关键。中医药治疗AECPHD伴左心衰竭(LHF)具有悠久的历史及丰富的临床经验，既往常用方剂有“苏葶丸”“真武汤”等，其中，真武汤具有温阳利水、利尿强心之功效，苏葶丸具有祛痰化饮、平喘降逆等功效，两者均能有效矫正CPHD的病因病机、改善心肺功能及临床症状［3］。近年来，笔者在遵循中医药配伍原则的前提下，以真武汤合苏葶丸治疗AECPHD伴LHF患者39例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年1月至2015年6月就诊的78例AECPHD伴LHF患者按随机数字表法分为2组。观察组39例，其中男26例，女13例；年龄45～75岁，平均(61.49±4.42)岁；病程5～31年，平均(10.73±3.15)年；心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级11例；合并症：糖尿病3例，高血压3例，支气管哮喘1例，心律失常11例，慢性支气管炎15例。对照组39例，其中男28例，女11例；年龄48～72岁，平均(60.47±4.11)岁；病程6～29年，平均(9.96±2.76)年；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级11例；合并症：糖尿病3例，高血压2例，支气管哮喘1例，心律失常10例，慢性支气管炎14例。2组患者性别、年龄、病程、心功能分级、合并症等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合文献［4］中CHPD的诊断标准，且处于急性发作期者；2)均经心电图检查证实合并LHF，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；3)中医辨证属阳虚水泛证者；4)患者自愿并知情同意；5)研究获医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 排除：1)不符合上述纳入标准者；2)合并精神疾病，肿瘤，严重肝、脑、肾及造血系统原发疾病者；3)合并心肌炎、心肌病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病等其他心血管疾病者；4)由于肺动脉栓塞、肺间质性病变、自身免疫性疾病等所致CHPD者；5)过敏性体质及对本研究用药过敏者；6)妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组给予常规西医综合治疗，即予以2 L/min持续吸氧、维持呼吸道通畅、维持酸碱及水电解质平衡、针对性应用抗菌药物抗感染等常规治疗。同时，予以氨溴索口服液（生产厂家，国药准字）10 mL/次，2次/d化痰，应用布地奈德（生产厂家，国药准字）超声雾化吸入抗炎解痉平喘（生产厂家，国药准字）4 mL/次，2次/d，应用氢氯噻嗪片（生产厂家，国药准字）25 mg/次，1次/d及螺内酯片（生产厂家，国药准字）20 mg/次，1次/d，此外根据心肺功能及血气分析情况给予强心剂及呼吸兴奋剂等。观察组在对照组治疗的基础上加服真武汤合苏葶丸汤剂：炮附子30 g，茯苓30 g，苏子20 g，葶苈子20 g，赤芍15 g，白芍15 g，白术12 g，生姜10 g。上药水煎分服，1剂/d。2组均连续用药14天。

1.5 观察指标 1)中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］对中医主次症及体征进行半定量评分，主症包括咳嗽、咳痰、心悸、气喘、肢体浮肿、胸闷等，按无、轻、中、重度以0、2、4、6分计；次症包括食少纳呆、神疲乏力、肢冷畏寒、小便短少、面色晦暗等，按无、轻、中、重度以0、1、2、3分计；体征包括脉象结代或沉细、舌苔白滑、舌色紫黯或淡胖，按无或有以0、1分计，各项总分为临床证候评分。2)心肺功能：监测肺功能指标1秒用力肺活量(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并计算FEV1/FVC；监测血气分析指标血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)；监测左室射血分数(LVEF)。3)血液指标：测定血浆内皮素-1(ET-1)、血浆一氧化氮(NO)、血清氨基末端 B型利钠肽前体(NT-proBNP)及血清白介素-8(IL-8)。4)安全性评价：治疗前后各检测1次心电图、肝肾功能及血尿常规，观察药物相关不良反应发生情况。

1.6 疗效标准 计算中医证候评分减分率(%) =(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分× 100%，并据此及NYHA心功能分级进行疗效评价。显效：中医证候评分减分率≥70%，心功能分级降低至Ⅰ级或减少2级。有效：中医证候评分减分率30%～69%，心功能分级降低至Ⅱ级或减少1级。无效：未达到上述标准。

1.7 统计学方法 所有数据均经SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 2组治疗14天内均无死亡病例。观察组显效20例(51.28%)，有效17例(43.59%)，无效 2例(5.13%)，总有效率为94.87%；对照组显效14例(35.90%)，有效19例(48.72%)，无效 6例(15.38%)，总有效率为84.62%。临床疗效2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 中医证候积分 主要症状积分、次要症状积分、体征积分及总评分2组治疗前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，2组治疗后比较，差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

表1 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组比较,P＜0.05。

组别总分观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后主要症状28.62±3.59 7.03±1.87#*27.43±3.87 10.26±3.02#次要症状11.87±2.95 3.07±1.14#*12.24±2.65 5.59±1.85#体征2.45±0.62 0.22±0.08#*2.62±0.73 1.92±0.28#42.94±7.68 10.32±3.86#*42.29±8.04 17.77±6.24#

2.3 心肺功能指标 FEV1、FEV1/FVC、LVEF及PaO2、PaCO2治疗前后2组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，2组治疗后比较，差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后心肺功能比较(±s)

表2 2组治疗前后心肺功能比较(±s)

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组比较，P＜0.05。1 m m H g=0.133 kPa。

组别 时间观察组FEV1/FV C血气分析/m m H g PaCO2 PaO2对照组37.42±2.97 50.65±5.89#*36.51±3.22 43.56±5.74#治疗前治疗后治疗前治疗后肺功能/% LV EF FEV137.89±8.02 66.21±5.67#*38.42±7.92 54.31±7.86#45.62±6.87 68.98±7.27#*44.59±6.96 54.86±7.02#64.11±2.96 45.10±4.56#*65.23±3.51 54.41±5.12#55.03±2.78 45.31±5.89#*54.78±2.25 65.01±5.78#

2.4 血液指标 血IL-8、NT-proBNP及ET-1、NO治疗前后2组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，2组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血液指标比较(±s)

表3 2组治疗前后血液指标比较(±s)

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组比较，P＜0.05。

组别观察组对照组ET-1/(pg·m L-1) 104.56±19.87 60.52±14.09#*107.11±20.58 76.45±11.15#时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-8/(ng·m L-1) 1.59±0.41 0.59±0.21#*1.63±0.38 1.17±0.34#N T-proBN P/(pg·m L-1) 849.21±143.26 837.98±145.79#*124.59±89.71 266.54±102.34#N O/(μm ol·L-1) 20.43±5.02 56.04±8.19#*21.93±6.67 47.68±6.71#

2.5 安全性评价 治疗前后2组肝肾功能检查、血尿便常规检查均未见异常。

3 讨论

CPHD合并LHF属于中医“喘证”“心悸”“水肿”及“肺胀”等范畴，多因各类慢性肺系疾病反复发作、病情迁延不愈而诱发。病变在肺，可累及心、脾、肾等诸脏［6］。祖国医学认为，肺主气，素体虚衰、饮食不节或卫外不固，外邪犯肺，进而导致肺失宣肃、痰饮泛滥及肺气逆乱，发为气喘、咳嗽、咳痰诸证［1］。病久伤肺，导致肺气耗散，水运失司，继而伤及脾脏，导致脾肺两虚、阳气不固；病久及肾，肾不纳气而致肾之阳气虚衰，津液输布乏力，导致水液蒸腾失司及水饮不化，水湿内停则上扰于肺，可发为气喘及呼吸短促。肺主气、司呼吸，朝百脉而主治节，肺气辅佐心脉血运，肺气虚衰则治节失职，可致心脉不畅及血脉瘀阻，发为心悸、怔忡诸证；肺气虚衰、脾肾两虚则气不化水，进而导致水气凌心，可发为心悸、水肿、神昏等证［2，7］。血瘀与水湿互结，贯穿疾病全程，形成脾肺心肾阳虚为本，血瘀痰饮水湿为标的恶性循环，故当治以温阳利水、健脾补肾、祛痰化饮、降逆平喘及强心利尿之法。

中医认为AECPHD的病因病机复杂，且不同病程阶段病症特点不同，多强调辨证论治。查阅近年来中医治疗AECPHD伴LHF的医案与临床经验，多应用苏葶丸及真武汤等治疗。真武汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，为典型的中医温阳化饮方剂；苏葶丸出自清代吴谦编撰的《医宗金鉴》，属祛痰逐饮平喘的代表方剂［3，7］。目前，已有诸多研究证实，苏葶丸及真武汤治疗AECPHD合并LHF均具有良好疗效。基于AECPHD合并LHF的病因病机，推测将温阳化饮中药与祛痰逐饮平喘中药配伍，可起到疗效协同的功效。真武汤中，附子辛温，可温补肾阳、强心利水；茯苓渗湿利水、健脾化痰；白术具有燥湿渗水之功效，可补土制水；生姜具有调畅水道及宣发肺气之功效［8］。上述诸药配伍，可温阳利水、强心利尿、健脾化痰。而芍药具有通利水气、活血化瘀之功效，且性微寒苦酸，可制附子及生姜等药的辛燥之性，以使全方辛温而不伤阴。配伍苏葶丸，可起到强心利尿、化痰平喘、止咳降气之功效［9-10］。现代药理学研究表明，葶苈子、制附子具有强心、增强免疫等作用；白术、茯苓具有利尿、安神之功效；生姜、白芍、白术具有抗凝、扩血管等作用。此外，两方中多种药物均具有抗炎抗菌、调节免疫、调节水电解质平衡等作用［11］。因此，两方合用不仅可增强利尿强心的作用，还可抗炎抑菌、调节水钠代谢、增强心肌收缩，进而提高临床疗效。

本研究中，观察组在常规西医治疗的基础上加用真武汤合苏葶丸治疗，总有效率达94.87%，高于对照组，且治疗后中医证候评分降低较对照组更明显。提示真武汤合苏葶丸治疗AECPHD合并LHF能够更好地改善临床症状，提高临床疗效。由于AECPHD伴有明显的肺动脉高压以及肺循环阻力增加，且急性期极易发生呼吸系统感染及气道痉挛等，导致肺功能及气道通气功能受损，主要表现为FEV1、FEV1/FVC、PaO2降低以及PaCO2上升，加之合并LHF，故常伴有LVEF降低［2，9］。本研究结果显示，2组治疗后LVEF、FEV1、FEV1/FVC、PaO2均显著提高，PaCO2均显著降低，但观察组各项指标的改善幅度均优于对照组，提示真武汤合苏葶丸治疗能够更好地改善患者的心肺功能，纠正高碳酸血症以及缺氧症状，改善预后。AECPHD伴LHF的病因病机较为复杂，目前多认为与缺氧反应、呼吸道反复感染及炎症细胞因子所介导的炎症反应有关［9］。蒋和平等［12］认为，缺氧缺血可导致肺血管平滑肌异常收缩，肺血管平滑肌细胞异常增殖，表现为血浆ET-1升高及NO降低，加重肺动脉高压及肺循环阻力，进而导致病情加重。而IL-8等细胞因子可启动机体炎症反应，并且参与心肺组织损伤进程，在AECPHD的发生及发展过程中具有重要作用。当心肌细胞受损后，可释放出大量NT-proBNP，故NT-proBNP与心衰程度密切相关，对LHF的预测及预后评估均具有重要作用［13］。史建平等［14］研究发现，真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗AECPHD相比于常规西医治疗能够提高临床疗效，且可降低血NT-proBNP水平，保护和改善患者的心功能，进而改善临床预后。本研究发现，观察组治疗后血IL-8、NT-proBNP及ET-1均显著低于治疗前及对照组，NO均显著高于治疗前及对照组，进一步证实真武汤合苏葶丸能够抑制炎症因子对心肺组织的损伤，保护肺动脉，改善患者的心肺功能。

综上所述，在常规西医治疗的基础上，应用真武汤合苏葶丸治疗AECPHD伴LHF具有协同作用，能够有效改善临床症状、延缓心肺功能衰竭进程、提高临床疗效。其作用机制可能与抗炎性损伤、改善肺动脉功能及降低血NT-proBNP水平有关。

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Clinical Effect and Mechanism of Action of ZhenWu Tang Combined with SuTing Pill in Treating Pulmonary Heart Disease at Acute Attack Stage Complicated with Left Heart Failure

LI Ying
Cardiac Department of Pingdingshan Municipality the Second People's Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective:To observe therapeutic effect of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for acute exacerbation chronic pulmonary heart disease(AECPHD)complicated with left heart failure(LHF)and analyze its mechanism of action.Methods:Seventy-eight patients with AECPHD complicated with LHF were divided into two groups at random:thirty-nine patients from the observation group were treated comprehensively with conventional western medicine and thirty-nine patients from the control group were treated with ZhenWu Tang combined with SuTing pill on the basis of the control group.Clinical efficacy and related laboratory indexes of the two groups were compared.Results:Total effective rate of the observation group was 94.87%and the control group was 84.62%.The difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).After treatment,TCM syndrome scores,partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),Serum interleukin-8 (IL-8),Serum amino terminal B type natriuretic peptide (NT-proBNP)and endothelin-1(ET-1)of the observation group were all significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The plasma nitric oxide(NO),forced vital capacity of the first second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FEV1/FVC，left ventricular ejection fraction(LVEF),and partial pressure of blood oxygen(PaO2)of the observation group were all significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:The treatment of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for AECPHD complicated with LHF can enhance curative effect as well as ameliorate clinical symptoms through regulating inflammatory factors,improving cardiovascular and pulmonary function,reducing blood NT-proBNP and so on.

cardiopathy，pulmonary origin，chronic;acute attack stage;left heart failure;ZhenWu Tang;SuTing pill;mechanism of action

R541.5

A

1004-6852(2016)08-0001-04

2016-03-27

国家“十二·五”科技支撑计划课题 (编号20111BA I11B02)。

李樱（1973—），女，主管护师。研究方向：心血管疾病的临床护理。