主动固定临时起搏在急性心肌炎合并恶性心律失常中的初步临床应用

徐强 屈百鸣

主动固定临时起搏在急性心肌炎合并恶性心律失常中的初步临床应用

徐强 屈百鸣

急性心肌炎可引起心动过缓伴发血流动力学异常及室性心律失常，对此临床上积极病因治疗的同时，常需植入临时起搏器治疗。传统的临时起搏电极较硬，且为被动固定，存在移位及引起心肌穿孔等风险，因此患者常需卧床限制活动。2013年7月，我科收治1例急性心肌炎导致三度房室传导阻滞的病例，患者入院时急诊经股静脉植入临时起搏器，之后在病房又因出现心室颤动、电风暴而多次行心肺复苏电复律，抢救过程中临时起搏电极发生移位导致无法进行起搏，患者又因心动过缓而发作阿-斯综合征，再次前往导管室放置临时起搏器。为避免发生电极脱位，我们经左锁骨下植入主动固定电极至右心室，电极连接永久起搏器，外置在胸壁固定作为临时起搏器使用。之后又有类似病例4例均采用主动固定临时起搏的方法取得较好疗效，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2013年7月至2015年2月我科收治急性心肌炎合并高度房室传导阻滞病例共5例，其中男性4例（例1、2、4、5），女性1例（例3），年龄26～75岁，平均40岁（例1患者41岁，例2患者75岁，例3患者28岁，例4患者30岁，例5患者26岁），其中植入合并有室性心律失常患者3例，接受主动固定临时起搏治疗，所有病例术前均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1植入方法5例患者均经左或右侧锁骨下静脉穿刺，植入圣犹达2088T主动固定导线至右心室低位间隔或心尖部，腔内心电图记录到ST段抬高。测试起搏阈值（≤5V，脉宽0.4ms）、感知（＞5mV）、阻抗（＜1 200）等参数，如参数不符合上述要求则更换起搏位点，直至获得相对满意的起搏感知参数。在穿刺点处将电极导线尾端护套与电极固定，再将保护套固定在皮肤，然后将电极连接于植入型起搏系统的脉冲发生器（美国美敦力公司，RES 01，起搏器来源于因单腔起搏升级为CRT起搏而提前取出的患者，已征得患者同意赠予本机构），采用无菌贴膜将起搏器妥善固定在胸壁。程控起搏器工作方式为VVI（双极模式，单纯心动过缓者起搏频率60次/min，出现室性心动过速者根据需要设置相应频率超速起搏，输出电压2倍起搏阈值），术后患者卧床24h后方可离床活动，植入侧肩关节避免大幅度活动。所有患者按照心肌炎治疗推荐方法给予治疗。

1.2.2导线拔除对于房室传导恢复正常或室性心律失常观察2d稳定未反复的予以拔除电极，先分离起搏器，在床边逆时针旋转起搏电极导线14～ 18圈，徒手拔除导线，锁骨下穿刺点压迫止血10min，无菌敷料覆盖。对于床边无法拔除的病例送导管室透视下拔除。

2 结果

2.1植入过程5例患者均植入成功，平均手术时间45.0min，平均X线透视时间2.5min。术中起搏电极参数：起搏阈值2～5V，平均3.2V，R波感知5～10mV，平均8.0mV，阻抗450～600Ω，平均532Ω，无气胸、血气胸、损伤动脉及心肌穿孔等并发症发生。

2.2植入后情况及结果临时起搏放置时间5～30d。临时起搏器治疗期间有室性心律失常发生者3例，其中1例患者使用抗心律失常药物控制，1例患者发作心室颤动接受心肺复苏和电复律治疗后使用抗心律失常药物控制，另1例患者伴频发室性期前收缩触发血流动力学稳定的室性心动过速，采用100次/min快速起搏控制心律失常。其余2例治疗过程未发现室性心律失常。5例患者中，因心源性休克家属放弃进一步治疗而自动出院1例，另外4例经治疗康复出院，其中1例植入ICD起搏器。5例患者均未发生电极脱位、失夺获、电极障碍、心肌穿孔、感染等情况，均在床旁顺利拔除电极，未出现电极拔除困难或心包压塞等情况，详见表1。

表1 患者、手术治疗及转归情况

3 讨论

急性心肌炎是一种感染或非感染性因素引起的心脏肌肉炎症性疾病，当出现高度房室传导阻滞时临时起搏器是一种必要的治疗方法[1]。传统的临时起搏器的起搏电极较硬，且无法在心内膜进行固定，存在导线移位、心肌穿孔、感染等诸多并发症。为了电极稳定性，围手术期需限制患者活动，因此给患者带来不便，影响康复训练，同时也会增加制动带来的血栓事件风险[2]。当急性心肌炎出现室性心律失常发作阿-斯综合征时，患者往往无法控制身体姿势，之后进行心肺复苏或电复律治疗，容易造成电极的移位，抗心律失常药物的使用又可能加重原有的心动过缓。因患者存在高度房室传导阻滞，一旦电极发生移位会造成不良后果。本文例1患者在植入临时起搏器后因发生心室颤动进行心肺复苏时发生了电极移位，起搏器无法有效起搏而导致严重心动过缓再发阿-斯综合征，使治疗非常被动。为了克服传统临时起搏器的上述不足，国内外已经尝试使用主动固定的电极外接永久性起搏脉冲发生器来进行临时起搏，初步的应用证实了这种方法的明显优势，特别是增加了电极的稳定性，不需对患者活动严格限制。目前国内外在这方面的报道多针对合并感染需延长临时起搏保护或者因检查治疗对体位有特殊要求无法保证电极稳定性的病例[2-4]。本研究将该项技术应用于急性心肌炎合并高度房室传导阻滞的病例，初步的应用提示主动固定临时起搏在该类病例特别是伴有室性心律失常的病例中优势明显，不仅在心动过缓时能有效起搏，在发生室性心动过速时又能作超速起搏，康复阶段患者可下床活动，无需严格限制体位、活动，可全方位地保证起搏稳定性。

急性心肌炎患者心肌存在炎症反应，本研究发现其起搏阈值相对于永久性起搏的患者来说要高，本组病例起搏阈值达2～5V，平均3.2V，因计划进行临时起搏，故对起搏参数要求不像进行永久起搏那么高，只要在起搏器输出范围能有效起搏即可。因病例数量尚不多，本研究未遇到起搏阈值高于起搏器最高输出电压的情况，理论上对于显著高起搏阈值的患者可通过增加输出脉宽或改换起搏位点来尝试解决。本研究中起搏阈值最高的一例达到5V，该患者心功能差，最后心源性休克未能纠正而自动出院，提示起搏阈值的增高可能与心肌炎病情的严重性及疾病预后存在一定的相关性。

关于主动固定的临时起搏器放置时间，国外报道的最长时间为5周，本组患者最长为1个月。因起搏器外置，不限制患者活动，为防止起搏器和电极体外部分位移，需对电极和起搏器分别进行固定。我们采用的办法是将电极在近穿刺点处与保护套固定，再将保护套缝扎2道固定在皮肤，起搏器也同样固定在皮肤，外置部分用无菌可黏贴的透明敷料覆盖。使用中每3d进行一次消毒替换无菌敷料，未发生局部感染情况。

主动固定导线替代临时导线在确保临时起搏的安全性和有效性方面具有优势，在合并恶性心律失常需要植入临时起搏器的急性心肌炎病例中的应用能给患者多一层安全保障，具有良好的应用前景。因病例数的限制，作为一种新方法还需要进一步观察研究。

[1]Kindermann I,Barth C,Mahfoud F,etal.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59（9）：779-792.

[2]de Cock C C,Van Campen C M,In't Veld J A,etal.Utility and safety of prolonged temporary transvenous pacing using an active-fixation lead:comparison with a conventional lead Pacing[J].Clin Electrophysiol,2003,26（5）：1245-1248.

[3]P C Zei,R E Eckart,L M Epstein.Modified Temporary Cardiac PacingUsing Transvenous Active Fixation Leads and External Re-Sterilized Pulse Generators[J].J Am Coll Cardiol,2006,47（7）：1487-1489.

[4]卢先本,江建军,王斌,等.15例植入型起搏系统作临时起搏的临床应用[J].中华心律失常学杂志,2013,17（5）：378-380.

2015-07-23）

（本文编辑：杨丽）

《心律失常梯形图解法》（第3次印刷）由中国医药生物技术协会心电图技术分会副主任委员，《心电与循环》学术顾问吴祥教授主编，高润霖院士、赵昜教授作序。《心律失常梯形图解法》全国19位知名的心血管、心电学专家共同撰写，是国家“十五”重点图书，国家科学技术学术著作出版基本资助项目图书。2007年，该书荣获首届国家“三个一百”原创工程项目奖。该书于2006年首次出版后颇受临床医师及心电学工作者的钟爱和推崇、关心与支持，故于次年第2次印刷。本次为2014年8月份第3次印刷出版，欢迎同仁评阅指正。定价：70元。联系方式：浙江大学出版社（杭州市天目山路148号，邮编310007，网址：http://www.zjupress.com）

310014杭州市浙江省人民医院心内科

屈百鸣，E-mail：qbm@zjheart.com