初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点

李迎春 黄晓萍 郭华民



·教学园地·

初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点

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详细的从器械准备、检查前准备、检查操作、检查报告等方面对初级耳鼻喉科医生的鼻内镜检查培训要点做出介绍，并对鼻前庭囊肿、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻腔及鼻咽肿瘤、腺样体肥大的镜下检查要点和征象做了详细的阐述，提出了从鼻腔黏膜颜色、肿胀程度，鼻涕量、色、质，肿物形态、分泌物等进行中医局部辨证。

初级耳鼻咽喉科医生； 鼻内镜检查； 教学方法

随着内镜的发展，鼻内镜检查、内镜下的治疗及手术在各大医院越来越普及，近几年逐步向基础医院推广应用。虽然每年都有大量文章介绍高级别的鼻内镜治疗及手术，但针对初级耳鼻咽喉科医生的鼻内镜检查方面的文章稍有欠缺，笔者从事鼻内镜检查、治疗及手术多年，已熟练掌握鼻内镜检查的操作要点及内镜下鼻科常见病、多发病的征象，现将本人多年来进行鼻内镜检查时的心得体会介绍给各位初学者，以期共同学习进步。

1 器械准备

鼻内镜(00或300)、监视屏、光源、成像系统、一次性弯盘、纱块、负压吸引器、各种角度及直径的吸管、一次性吸引管、电脑。

2 检查前准备

2.1 操作者体位

常见的检查患者体位是仰卧位或坐位，一般以卧位为主。操作者应站在患者的右侧，监视屏放在患者的左侧头上方。注意治疗床位置以操作者舒适为准。操作者站立的姿势，左侧执镜，右手操作；左脚支撑身体，右脚踩踏板，踏板一般有两个，采图的和踩吸引的。

2.2 收缩和麻醉

一般情况下，检查前要详细询问患者药物过敏史及其他病史，注意即将使用的药物的禁忌症。同时对患有严重的各系统疾病及精神疾病的患者进行生命体征的监护。

排除以上情况即可行鼻内镜检查，行鼻内镜检查一般不需全身及局部浸润麻醉，仅行鼻腔黏膜的表面麻醉即可。对于初学者这一步及为重要，只有在鼻腔黏膜麻醉、收缩良好的情况下，操作者在鼻腔内的操作才能“游刃有余”，同时有助于提高患者的依从性。表面麻醉和收缩鼻黏膜的药物有很多，可选用1%丁卡因(或2%的利多卡因)和1%麻黄碱生理盐水(或0.1%肾上腺素)配制成溶液进行收缩和麻醉，需要注意的是置入麻药的方式有多种，如棉片、棉枝、喷枪等，门诊检查一般选择用喷枪和棉枝。不管用何种方法，务必要保证总鼻道、中鼻道收缩、麻醉好，如果使用用喷枪则应注意朝0°、30°、60°的方向喷洒；如用棉枝则要注意不能使用暴力插入鼻腔，而应该顺着鼻道慢慢滑入鼻腔，如果遇到阻力，适当调整方向进入，或在内镜下初步观察一下患者鼻腔结构，常见原因有鼻中隔偏曲、鼻腔被新生物堵塞等。置入棉枝同样要注意0°、30°、60°方向。麻醉时间约10分钟左右。充分麻醉以后就可以开始鼻内镜检查了。

2.3 对焦调镜头

安装好镜头，要先调焦和调白平衡。一般是让镜头距离纱块2～3cm，调整镜头的微调焦距，调到监视屏显示纱块上纱线最清晰，此为调焦，焦距调好后轻触成像系统上的白平衡键调白平衡。最后对着患者鼻尖，调整图像位置，使图像处于正确的位置。图像偏斜明显，不但影响操作者操作时的方向性，也影响医生的判断。

2.4 保持镜面清晰

因为鼻腔的温度与外界温度不同，直接置入镜子，镜面会起雾。解决的方法通常是做检查前先将镜子蘸一下热水，再用纱块擦干水，注意镜子温度不可过高以免烫伤患者。操作的同时交代患者用口呼吸，用鼻呼吸，镜面一样会起雾。检查到鼻腔后端或鼻咽部镜面容易起雾，此时可用镜面轻触患者鼻咽部的黏膜，但要注意力度，不可损伤黏膜。在没有热水的情况下，亦可以用碘伏纱块擦拭镜面，同样可使镜面清晰。

3 检查操作

操作时左手执镜，右手操作。左手拇指和其余四指呈“C”字执镜，这样执镜灵活，轻巧，执镜勿用死力，避免长时间执镜造成检查者关节疲劳。初学者操作时，进镜不稳，可以以右手协助，将右手拇指轻置患者前鼻孔下方，其余四指轻置于患者脸颊，镜身靠在右手的拇指上，以此为支点进出鼻腔，操作比较熟练后可将镜子靠在前鼻孔的上方做支点，再进一步熟练则不需要支点即可随心所欲的达到“人镜合一”了。

检查前，注意先安抚患者，这一点特别对于儿童患者来说较为重要，成人和儿童的检查顺序随情况会有所不同。初学者应先在成人身上进行操作，等掌握到一定技巧后再行儿童的检查。一般进镜是选择宽敞侧鼻腔开始按由前到后、由下向上、由内到外的顺序进行，先检查鼻前庭，观察鼻前庭的皮肤、鼻毛等；观察鼻腔两侧前端的鼻中隔、利特氏区；进一步置入鼻内镜，仔细观察各个鼻道，鼻甲，检查依以下步骤进行：总鼻道、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、筛顶、上鼻甲、蝶筛隐窝；依次观察鼻甲的大小、形态、色泽，有无新生物、对血管收缩剂敏感程度；鼻道内有无分泌物及分泌物质、量、色及来源，有无新生物。需要特别注意的是镜头尽量避免触碰鼻中隔，触碰鼻中隔患者较敏感，且容易出血，鼻腔确实比较窄时，镜子可以适当贴紧下鼻甲，下鼻甲有弹性，且神经分布不如鼻中隔多，触碰到患者疼痛较轻，也不容易出血。鼻腔最宽的地方就是总鼻道，所以刚开始学习对鼻腔解剖不熟悉的时候，可以由后往前操作，首先找到患者的总鼻道，行总鼻道检查应稍稍提起镜子，使镜身与患者面颊部垂直，直接沿着总鼻道滑进鼻咽，观察完鼻咽后，在退镜子的时候，再由下往上，慢慢将镜头挑起来，且边挑边退，依次检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂等，角度一般为30°左右。检查应尽可能全面、仔细。儿童内镜操作建议先行一侧固有鼻腔的检查，再行另一侧鼻腔检查，最后顺着鼻腔行鼻咽部的检查。儿童鼻腔黏膜娇嫩，且分泌物较多，故行儿童鼻内镜检查一定要快、准、哄。检查完要告之患者半小时内勿进食，以干净清水漱口。

要注意的一点是无论成人或儿童检查时别忘记同时采集图片，每个解剖部位选取一张或多张图片，图像的采集不但要注意异常阳性体征，更要注意阳性体征所处的解剖部位，采集时应有所体现，这样的图像才有意义。

4 检查报告

检查报告依据病种不同有不一样的侧重点，但基本应该涵盖以下解剖部位，鼻前庭、固有鼻腔、后鼻孔、鼻咽部。内容涵盖如下：鼻前庭皮肤、鼻毛情况；鼻腔黏膜色泽、有无新生物、鼻甲大小、形态；鼻中隔居中与否，各鼻道异常如有无分泌物及新生物，如有则应详细描述分泌物或新生物的具体情况。鼻咽黏膜色泽，形态，有无新生物，特别注意双侧咽隐窝的情况、咽鼓管咽口的形态，有无分泌物[1]。儿童腺样体肥大要特别描述腺样体的大小，一般以堵塞后鼻孔的百分比进行描述。注意检查报告应该清晰，明了，描述准确，详细提供有鉴别意义的阴性、阳性体征。诊断应仔细，全面，综合地考虑。

5 各病种的检查要点和注意事项

每一个疾病检查的侧重点是有区别的，所以在检查前仔细询问患者病史是非常有必要的，根据患者提供的病史进行初步诊断，再根据初步的诊断进行全面而又有侧重点的检查，这样就能逐渐提高确诊率，减少漏诊。现在就介绍一下鼻科的常见病及多发病的鼻内镜检查要点。

5.1 鼻前庭囊肿

鼻前庭囊肿主要是在鼻前庭外下方见饱满局限性隆起，肤色不变，皮温不高。囊肿较小的时候，不易诊断，囊肿较大或有感染时时可见鼻唇沟变浅或饱满隆起，有触痛，触诊有波动感。

5.2 鼻出血

鼻出血最重要的是找到出血点并进行治疗，儿童鼻出血主要是以利特氏区出血为主，成人鼻出血出血部位有时较为隐蔽[2-3]，下鼻道后端、中鼻道、嗅裂这些是成人鼻出血高发区，需要仔细辨认及甄别，建议以上部位的操作用耳内镜进行。耳内镜直径较鼻内镜小，鼻腔小的沟缝容易进去，减轻操作难度，同时减轻患者痛苦。笔者发现下鼻道是成人鼻出血易漏诊的部位，如果观察到后鼻孔有可疑血迹时，应该再次收缩下鼻甲充分暴露下鼻道，清除血迹，沿着血迹查看是否有明显的黏膜破损或小血管瘤，特别是下鼻道后端穹隆部，极易漏诊，且该部位的小血管瘤出血量大，止血难；中鼻道、嗅裂等较深的部位也同样容易容易漏诊，也要引起重视。鼻腔或鼻咽的肿瘤同样可以引起鼻出血，该情况不可以贸贸然行肿物活检术，应以填塞为主，必要时可配合CT、MRI等检查以行初步诊断，总之检查鼻出血一定要仔细，有耐心，特别是暂未出血的患者，应尽量将鼻腔所有部位进行检查以免漏诊。

5.3 鼻中隔偏曲

临床鼻中隔偏曲的诊断是要求具备有临床症状和查体时有鼻中隔偏曲才能下此诊断，而在人体发育过程中，很多人都或多或少都有鼻中隔偏曲，在报告描述上操作者可以把自己看到的鼻中隔情况描述出来[4]，如基本居中、左偏、右偏、S型偏曲、嵴突、棘突和嵴突是否与鼻甲相抵，但诊断上不一定要下，一般诊断上下鼻中隔偏曲时候会同时下鼻炎、鼻窦炎，也就是考虑到了临床症状和查体；但也有人提出因为我们这个只是检查，不需考虑患者临床症状，看到有偏曲就可以下诊断，这是个人观点的不一，但是到了临床医生那里就一定会结合症状和体征进行权衡诊断。

5.4 鼻窦炎

鼻窦炎的典型特征是各鼻道可见分泌物引流[5]，需要注意的有时中鼻道、嗅裂的前端貌似干净，但在其后端接近后鼻孔处见有分泌物即便此量量极少，或者检查见鼻咽部有分泌物的时候，一定要收缩鼻甲后再检查中鼻道和嗅裂等。分泌物应详细、准确地描述分泌物的色、量、质及来源。鼻炎和鼻窦炎经常同时发病，故诊断可下鼻-鼻窦炎。

5.5 鼻腔及鼻咽肿瘤

鼻腔肿瘤以单侧发病居多检查，如内翻性乳头状瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤等，鼻内镜主要是对新生物情况进行描述，进行初步的良恶性的诊断，描述的内容有肿瘤形态、色泽、部位，是否有分泌物，有边界否，是否易出血，有否侵犯邻近组织等。看情况进行肿物的活检，鼻内镜下取活检时要注意深度[6]，一般要多部位钳取组织，但如果肿瘤外观比较一致，但外面腐败的组织较多，可在同一部位取多次活检，钳取组织深一点，病理结果会更准确。

图2 鼻中隔偏曲

图3 鼻息肉

5.6 腺样体肥大

一般只在儿童检查时下腺样体肥大的诊断，大于十四岁或成人一般诊断为腺样体残留检查时，检查可见鼻咽部见隆起呈橘瓣样[7]，描述大小是堵塞后鼻孔的比例，鼻内镜下观察鼻吸气时腺样体堵塞后鼻孔的百分比[8]，如果只有少许的腺样体，可诊断腺样体残留。腺样体肥大的儿童很多都会合并有鼻窦炎或鼻炎，诊断不能遗漏，另外腺样体肥大要与鼻咽癌进行鉴别诊断，尽可能描述清楚阴性或阳性体征以提供初步的鉴别诊断。

图4 鼻咽纤维血管瘤

图5 腺样体肥大

图6 鼻咽癌

5.7 中医局部辨证

在耳鼻喉的专科治疗中，辨证论治除了强调全身辨证之外，还强调局部辨证，可以参考内镜下见到鼻腔黏膜颜色、肿胀程度，鼻涕量、色、质，肿物形态、分泌物等进行局部辨证，因为是局部辨证，更强调的是辨虚实，而其他的全身辨证更需详细参考患者的病史、症状、体征等。以下主要介绍内镜下鼻腔的局部辨证。如鼻腔黏膜淡红肿胀，多为虚证寒证，鼻腔黏膜色红肿胀，多为实证热证，若黏膜暗红肥厚多为夹瘀，鼻腔黏膜淡白肿胀、湿润，甚至息肉样变，多为湿重。若鼻涕为清水样，多为虚寒，鼻涕为白色，量多，多为痰湿，鼻涕为黄脓涕，量多，多为湿热。若肿物色暗红，或有血脉缠绕，触之易出血，多为气滞血瘀，肿物色淡红或有分泌物附着，多为为痰浊结聚，肿物溃烂或呈菜花状，多为为火毒困结。

随着医学的发展及人们生活质量的提高，内镜检查越来越受到临床医生及患者的认同。鼻作为面颅骨内在的一些腔道，内镜检查在疾病诊断及治疗方面有其无可比拟的优越性，越来越受到鼻科医生的重视。无论基层或低年资鼻科医生均应熟练掌握鼻内镜检查及治疗。

[1] 周永.鼻内窥镜在鼻咽癌诊断的临床应用(附15例报告)[J].广西医学,1998,(01).

[2] 张满峰,于娜.顽固性鼻出血68例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,(09).

[3] 严波,张秋航,李长青,吕海丽.老人和儿童鼻出血的病因分析及健康指导[J].中国社区医师(医学专业),2010,(13).

[4] 张剑宁,陶泽璋,吴玉珍,杨强.不同部位鼻中隔偏曲伴窦口鼻道复合体解剖变异的特点[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,(01).

[5] 林晓江,何本均,孙慧娟.儿童慢性鼻窦炎合并腺样体肥大35例[J].实用医学杂志,2010,(10).

[6] 张萍,彭军.鼻内镜下鼻咽腔多部位活检在早期鼻咽癌诊断中的价值[J].江苏医药,2011,(06).

[7] 冼志雄,李兰,梁振江,赵宇.电子鼻咽镜在儿童腺样体肥大诊断中的应用[J].实用医学杂志,2008,(08).

[8] 姜辉,徐林根,岳仁贤.鼻内镜诊断小儿腺样体肥大所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J].中国临床医学,2007,(03).

The check points of the nasal endoscopy training for primary otolaryagology doctor

LIYing-chun,HUANGXiao-ping,GUOHua-ming

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofGungzhouUniversityofTCM,Guangzhou,Guangdong,510800;2.TheHospitalofLouVillage,LocatedinNanhaiDistrict,FoshanCity,Foshan,Guangdong,528226)

detailed from equipment preparation, examination preparation,, examination, inspection report, etc, the nasal endoscopy training for primary otolaryngology doctor to introduce the main points, and the nasal vestibular cyst, nasal bleeding and nasal septum deviation, sinusitis, nasal and nasopharyngeal cancer, adenoid hypertrophy were microscopically and signs to do the check points of detail, put forward the color from the nasal mucosa, degree of swelling, mucus production, color, quality, the mass morphology,secretion to local syndrome differentiation of traditional Chinese medicine.

Primary otolaryngology doctor； Nasal endoscopy； The teaching method

1.510800，广东广州，广州中医药大学第一附属医院， 2.528226，广东佛山，佛山市南海区罗村医院

李迎春，E-mail:47861889@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.015

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