同时干预梗死相关动脉内闭塞病变以外临界病变对直接经皮冠状动脉介入治疗患者的影响

陈少敏 王文亮 马贵洲 郑海生 陈平

同时干预梗死相关动脉内闭塞病变以外临界病变对直接经皮冠状动脉介入治疗患者的影响

陈少敏 王文亮 马贵洲 郑海生 陈平

目的 探讨直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中同时植入支架干预梗死相关动脉（IRA）内闭塞病变以外临界病变对急性心肌梗死（AMI）患者术中及预后的影响。方法 选择因AMI行直接PCI治疗且IRA内存在闭塞病变以外临界病变的患者82例，闭塞病变行支架植入处理后根据是否对临界病变同时行支架植入干预分为观察组（42例）和对照组（40例），观察两组患者术中并发症及住院期间心血管事件发生率；术后1、6、12个月左心室舒张末期内径（LVEDd）及左心室射血分数（LVEF）。随访1年，观察两组患者的主要心血管不良事件（MACE）发生情况。结果 观察组无复流现象发生率、术中并发症及住院期间心血管事件总发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后1、6、12个月LVEDd及LVEF比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后1年内MACE发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论 直接PCI术中同时植入支架干预IRA内闭塞病变以外临界病变增加AMI患者无复流现象发生率、术中并发症及住院期间心血管事件的总发生率，而对患者1年内心功能及MACE无显著影响。

梗死相关动脉 临界病变 直接经皮冠状动脉介入 急性心肌梗死 无复流现象 预后

【 Key words】 Infarct-related artery Borderline lesion Primary percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction No-reflow phenomenon Prognosis

经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是目前公认的救治急性心肌梗死（AMI）最及时有效的方法，能在第一时间对梗死相关动脉（IRA）进行血运重建，迅速恢复心肌血流灌注，对减少并发症的发生，促进心功能恢复，降低病死率及改善预后有重要意义[1]。现阶段直接PCI的血运重建策略一般是对IRA内闭塞病变常规行支架植入处理，但对IRA内闭塞病变以外同时存在的临界病变（血管直径狭窄50%～70%）是否同时行支架植入干预尚无定论[2-3]，国内外PCI或AMI诊治指南也无明确建议，相关研究较少。本研究对直接PCI的AMI患者IRA内闭塞病变以外临界病变同时植入支架处理，并设立对照组，评价同时干预IRA内临界病变对患者术中及预后的影响，探讨直接PCI治疗的最优血运重建策略，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2014年12月因AMI在我院行直接PCI治疗且IRA内存在闭塞病变以外临界病变的患者82例，其中男51例，女31例，年龄52～77（65.83±7.80）岁。闭塞病变以外临界病变的判定标准为：（1）血管直径狭窄50%～70%；（2）与闭塞病变不连续，不能用单支架同时覆盖闭塞病变及临界病变；（3）IRA内闭塞病变以外仅有1处临界病变；（4）IRA之外各支冠状动脉主干均无直径狭窄≥50%病变。所有患者的诊断及直接PCI治疗均符合我国现行AMI诊疗指南的标准[4]，并签署知情同意书。直接PCI术中常规对闭塞病变行支架植入处理后，按照单双日分组法，根据是否对临界病变同时行支架植入干预分为观察组42例及对照组40例，两组患者在性别、年龄、体重、基础疾病、吸烟史、IRA、入院时心功能分级（Killip分级）、住院期间LVEDd、LVEF及出院后用药等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较[例（%）]

1.2 方法 所有患者均在发病12h内实施直接PCI治疗，选择右侧桡动脉途径（必要时右侧股动脉途径），行定量冠状动脉造影（QCA）、冠状动脉腔内成形及支架植入术，观察组对闭塞病变及临界病变同时行支架植入处理，对照组仅在闭塞病变处行支架植入处理。QCA检查：对所有冠状动脉狭窄病变均行≥2个相互垂直体位投照，选取狭窄程度最为严重的体位进行计算机定量分析，测量冠状动脉病变的狭窄程度。所有患者术前常规给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg顿服，术后无禁忌者均给予冠心病二级预防药物，如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。

1.3 观察指标 （1）PCI术中并发症：无复流现象（TIMI血流≤2级）、冠状动脉痉挛、分支血管闭塞、心律失常、低血压、血管夹层；PCI术相关数据：D-to-B时间、病变长度（靶病变、临界病变）、手术前后TIMI血流分级、参考血管直径（近端、远端）、支架个数、支架直径、支架释放压力、支架残余狭窄率等。（2）住院期间心血管事件：急性冠状动脉综合征（ACS）、急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常（室性心动过速/心室颤动）、急性左心衰竭、心源性死亡；（3）左心功能指标：术后1、6、12个月左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）；（4）随访1年内主要心血管不良事件（MACE）：心绞痛、再发心肌梗死、靶血管血运重建、充血性心力衰竭、心源性死亡。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，同组样本均数之间的比较采用配对样本t检验，两组样本均数之间的比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者PCI术中并发症及PCI相关指标比较 见表2。

表2 两组患者PCI术中并发症及PCI相关指标比较[例（%）]

由表2可见，观察组术中无复流现象发生率及并发症总发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。观察组支架个数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组D-to-B时间、病变长度、术前/术后TIMI血流分级、参考血管直径、支架直径、支架释放压力及支架残余狭窄率等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者住院期间心血管事件发生率比较 见表3。

表3 两组患者住院期间心血管事件发生率比较[例（%）]

由表3可见，观察组住院期间心血管事件总发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院期间ACS、急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡发生率亦高于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后左心功能指标的比较 见表4。

表4 两组患者术后左心功能指标的比较

由表4可见，观察组与对照组术后1、6、12个月的LVEDd及LVEF比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.5 两组患者1年内MACE发生率比较 见表5。

表5 两组患者1年内MACE发生率比较[例（%）]

由表5可见，随访1年，两组患者MACE发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

冠状动脉临界病变是指选择性冠状动脉造影（SCAG）直径狭窄在50%～70%的病变[5]，直接PCI治疗时对IRA内闭塞病变常规行支架植入处理已是共识，但对IRA内闭塞病变以外同时存在的临界病变是否同时行支架植入干预目前还没有明确的结论。Manoharan等[6]的研究对102例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行冠状动脉内血栓抽吸后发现闭塞处的平均狭窄程度仅为66%，表明引起STEMI的冠状动脉病变大部分是临界病变。鉴于冠状动脉临界病变可能引起严重冠状动脉事件[3]，有一些学者主张对临界病变积极介入治疗。但有趣的是，国内外学者的一些相关研究显示，对冠状动脉临界病变行PCI干预较单纯药物治疗并不能使患者显著获益[7]，甚至会增加MACE的发生率[8]。

本研究结果显示，直接PCI术中对AMI患者IRA内闭塞病变以外临界病变同时植入支架干预并没有使患者在改善心功能或减少MACE方面显著获益，而且增加了患者无复流现象发生率及术中并发症、住院期间心血管事件的总发生率。首先，观察组无复流现象及PCI术中并发症总发生率显著高于对照组。无复流现象在行直接PCI术的AMI患者中有较高的发生率，其具体的发病机制尚未完全明确，目前认为主要是由于心肌组织的微血管栓塞和痉挛所致[9]。观察组对闭塞病变之外的临界病变同时行支架植入干预，冠状动脉球囊的扩张及支架的释放势必增加冠状动脉粥样硬化斑块碎片及微血栓的形成，从而更易导致冠状动脉分支血管至微血管远端的栓塞；血管的栓塞又使心肌组织缺血缺氧持续，水肿加重而压迫微血管；持续缺血也使血管内皮细胞功能受损加重，合成具有血管舒张效应的一氧化氮减少，导致冠状动脉和微血管痉挛；上述因素均可促进无复流的发生和发展[10-11]。其次，观察组住院期间心血管事件总发生率显著高于对照组；且急性冠状动脉综合征、急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡等的发生率也高于对照组，但差异无统计学意义。究其原因，可能与观察组无复流现象发生率较高有关，国内外多项临床研究表明，无复流现象在直接PCI术中发生率颇高，可引起心肌梗死延展，心功能下降，恶性心律失常甚至心源性死亡，提示不良的临床预后[12-14]；另外，观察组及对照组1年内LVEDd、LVEF及MACE比较差异无统计学意义，但观察组心绞痛及充血性心力衰竭的发生率稍高于对照组，如增加样本量及延长随访时间，有可能得到具有统计学意义的结果，笔者将进一步完善相关研究工作。

综上所述，直接PCI治疗中同时植入支架干预IRA内闭塞病变以外临界病变增加了AMI患者无复流发生率及术中并发症、住院期间心血管事件的总发生率，而对患者1年内心功能及MACE无显著影响。因此，建议对于此类患者，直接PCI术对临界病变不应常规行支架植入干预。

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Effect of simultaneous stent implatation on occlusive and borderline lesions of infarct-related artery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention

CHEN Shaomin,WANG Wenliang,MA Guizhou，et al.Department of Cardiology,the Central Hospital of Shantou(Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University),Shantou 515031,China

Objective To investigate the effect of simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesions of infarct-related artery(IRA)in acute myocardial infarction(AMI)patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Eighty two AMI patients with borderline lesion in IRA undergoing primary PCI were randomly divided into two groups:42 patients received simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA(study group)and 40 patients received stent implantation on occlusive lesion only(control group).The incidence of complications during operation and cardiovascular events in hospitalization period were observed,the left ventricular end diastolic dimension(LVEDd)and the left ventricular ejective fraction(LVEF)were measured in both groups at 1,6 and 12 months after procedure.In addition,the major adverse cardiac events(MACE)within 1 year were observed in both groups. Results Incidence of no-reflow phenomenon, complication during operation and cardiovascular events in hospitalization period in study group was significantly higher than that in control group(all P＜0.05).There was no statistically significant difference between study group and control group in LVEDd and LVEF at 1,6 and 12 months after the procedure(all P＞0.05).There was no statistically significant difference in MACE within 1 year of follow up between two groups(P＞0.05). Conclusion Simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA is not beneficial for AMI patients undergoing PCI,on contrast,it may increase the incidence of complications.

2016-01-20）

（本文编辑：马雯娜）

汕头市医疗科技计划资助项目（汕府科[2014]62号-14）

515031 汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）心血管内科

王文亮，E-mail：wangwl1738@126.com