静脉输注右美托咪定辅助腰麻对老年患者髋关节置换术后镇痛的影响

李晓瑜 吴国荣 郑晋伟 甘林光 陈骏萍

静脉输注右美托咪定辅助腰麻对老年患者髋关节置换术后镇痛的影响

李晓瑜 吴国荣 郑晋伟 甘林光 陈骏萍

目的 观察静脉注射不同剂量右美托咪定辅助镇静对老年患者髋关节置换术后镇痛的影响。方法 选择择期行髋关节置换术的老年患者（≥65岁）60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为3组。行蛛网膜下腔阻滞后，D1组予右美托咪定1μg/kg负荷剂量（15m in输注完毕），继以维持剂量0.2μg/（kg·h）至术毕；D2组予右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg（15m in输注完毕），维持剂量0.2μg/（kg·h）；对照组（C组）予等体积的0.9%氯化钠静脉输注（方法同D1组）。术后48h内予氟比洛芬酯50mg12h内静脉注射+曲马多50mg 2次/d口服常规术后镇痛，当术后VAS评分≥4分时，予肌肉注射曲马多100mg补救镇痛。评估术后2、6、12、24、36、48h视觉模拟评分（VAS），记录术后48h内首次补救镇痛时间、补救镇痛率、镇痛满意度及围术期不良反应发生率。结果 与C组相比，D1组、D2组患者术后6h静息VAS评分显著降低，术后48h内补救镇痛率降低，镇痛满意度较高，D1组术后首次补救镇痛时间明显延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）。D1组与D2组之间镇痛情况无统计学差别（P＞0.05）。D1组、D2组低血压发生率较C组明显升高（P＜0.05）。3组患者心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐及寒战等不良反应发生率无显著差异（P＞0.05）。结论 不同剂量右美托咪定辅助腰麻均能显著提高老年患者髋关节置换术后48h内的镇痛效果，0.5μg/kg负荷剂量发挥有效的辅助镇痛效果。

右美托咪定 蛛网膜下腔阻滞 老年 髋关节置换术

人工髋关节置换术是治疗老年人股骨头坏死、股 骨颈骨折以及退行性髋关节炎等疾病的有效方法。对大部分高龄患者而言，此类手术多采用蛛网膜下腔阻滞或腰-硬联合麻醉，因其较全身麻醉相比具有血流动力学波动小、术后并发症发生率低、术后镇痛效果好等优势[1]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、对呼吸抑制轻等特点，是目前临床上广泛应用的镇静药物之一[2-3]。本研究通过比较不同剂量右美托咪定辅助腰麻对老年患者髋关节置换术后镇痛的影响，为改善此类患者术后镇痛体验提供一定的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年9月至2015年9月在我院择期行髋关节置换术的老年患者60例，入选标准：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄≥65岁。排除标准：患者有严重的中枢神经系统、自主神经系统、心血管系统及肝肾疾病，窦性心动过缓，腰麻禁忌者。采用随机数字表法将入选患者随机分为3组：右美托咪定1μg/kg组（D1组）、右美托咪定0.5μg/kg组（D2组）、对照组（C组），每组20例。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均不使用术前药，入手术室后开放静脉通路后于麻醉开始前输注500ml复方乳酸钠林格液，常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）。在患侧卧位下选择L2~3或腰L3~4间隙行蛛网膜下腔阻滞，将0.5%重比重布比卡因8~ 10mg，以5s/ml的速度注入，穿刺针头端开口朝向患侧，1min内改平卧位，调节麻醉平面至T8~10。局麻药推注完即刻，D1组静脉予右美托咪定1μg/kg（15min输注完毕），继以0.2μg/（kg·h）维持至术毕；D2组静脉输注右美托咪定0.5μg/kg（15min输注完毕），继以0.2μg/（kg· h）维持至术毕；对照组输注等体积0.9%氯化钠（方法同D1组）。整个过程患者持续鼻导管吸氧，氧流量3L/min。术毕送PACU继续观察至改良Aldrete评分≥9分后返回病房。回病房后采取镇痛方案：返回病房即刻予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，术后48h内予氟比洛芬酯50mg12h内静脉滴注+曲马多50mg 2次/d口服常规术后镇痛，VAS评分≥4分时，予肌肉注射曲马多100mg补救镇痛。

1.3 观察指标 评估并记录术后2、6、12、24、36、48h患者静止状态下的视觉模拟评分（VAS）、术后首次补救镇痛时间、术后48h内补救镇痛率、镇痛满意度，记录3组患者心动过缓（HR＜50）、低血压（SBP＜90mmHg或较基础值降低＞30%）、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战、高血压（SBP＞160mmHg或较基础值升高＞30%）等不良反应发生率。若HR＞100次/min静脉注射艾司洛尔10~20mg，HR＜50次/min静脉注射阿托品0.3~0.5mg，低血压时给予去氧肾上腺素50~100μg同时加快输液速率，高血压时予静脉注射乌拉地尔10~15mg，必要时重复给药直至不良反应得到纠正，呼吸抑制予面罩纯氧通气直至SpO2＞92%。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以 表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布资料用中位数（M）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用卡方检验。

2 结果

3组患者年龄、性别、ASA分级、身高、体重、手术时间、麻醉平面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

与C组相比，D1组、D2组患者术后6h静息VAS评分显著降低（P＜0.05），其他各时点VAS评分无统计学差异（P＞0.05）；与对照组相比，D1组术后首次补救镇痛时间明显延迟，D1组和D2组术后48h内补救镇痛率降低，镇痛满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。D1组与D2组之间无统计学差异（P＞0.05）。见表2、3。

3组患者围术期不良反应发生率比较见表4。由表4可见，术中D1组低血压7例，D2组低血压5例，两组低血压发生率较C组明显增高（P＜0.05）；D1组低血压发生率高于D2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。C组高血压发生率较高（P＜0.05）。3组患者心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐及寒战发生率无统计学差异（P＞0.05）。

表2 3组患者术后48h内V AS评分

表3 3组患者术后镇痛情况比较

表4 3组患者围术期不良反应发生率比较例（%）

3 讨论

随着人口老龄化加剧，接受髋关节置换手术的高龄患者越来越多，对于此类患者临床上麻醉方式的选择仍以蛛网膜下腔阻滞或腰-硬联合麻醉为主。由于老年患者多合并心血管系统疾病，髋部骨折及手术所致的疼痛感受所引起的一系列循环及内分泌系统改变，往往会增加围术期并发症的发生率。围术期提供完善的镇静镇痛、维持血流动力学稳定将对改善患者预后发挥重要的作用。右美托咪啶是一种新型的高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、稳定血流动力学的作用。它作用于脑内蓝斑核内的α2-肾上腺受体，能产生独特的可唤醒的“清醒镇静”[2]。还可以通过负反馈机制抑制肾上腺素能神经递质的释放，抑制交感神经系统活性，可导致血压和心率降低[4]。有研究报道称右美托咪定降血压的作用具有剂量依赖性[5]。本研究中老年患者进入手术室时精神紧张，表现为心率和血压相对高值，紧张情绪缓解后以及蛛网膜下腔阻滞后患者平均动脉压（MAP）和HR均会降低，并在右美托咪定输注完成后进一步降低。研究结果显示D1组、D2组患者低血压发生率较对照组明显增加，这一效应呈一过性，大多单次给予血管活性药物后很快恢复到正常范围。3组患者心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战等不良反应发生率与对照组相同，且右美托咪定不同负荷剂量组之间对血流动力学的影响无统计学差异，具有较好的安全性。

目前右美托咪定已广泛用于全身麻醉、椎管内麻醉以及周围神经阻滞时的辅助镇静，但是对于右美托咪定辅助腰麻时的镇痛效果研究尚不多见。有研究显示静脉输注右美托咪定可以减少全身麻醉过程中的吸入麻醉药和镇痛药剂量，并能减少局麻药的用量、增强其麻醉效应。具体的作用机制目前还不清楚，可能通过作用于大脑和脊髓的神经元发挥直接的镇痛作用，或者通过激活脊髓背角α2肾上腺素受体，使痛觉神经递质P物质释放减少，从而发挥镇痛效应[6]。有研究发现右美托咪定可以延迟术后初次镇痛的时间，术中持续输注右美托咪定有助于改善术后镇痛效果[7]。临床上髋关节置换术后48h内患者疼痛明显，本研究比较了术后48h内不同时间点的VAS评分、首次补救镇痛时间、补救镇痛率以及患者的满意度。与对照组相比，D1组、D2组患者术后6h静息VAS评分显著降低，D1组术后首次补救镇痛时间明显延迟，D1组和D2组术后48h内补救镇痛率降低，镇痛满意度较高。这一结果与Yun等[7]的研究是一致的，但是右美托咪定的镇痛效果是通过延长局麻药的作用时间还是其本身发挥的镇痛效果无法辨别。D1组与D2组之间术后镇痛情况差别无统计学意义，说明右美托咪定大剂量组和小剂量组对术后镇痛效果的影响是无差别的。这一结果与Jaakola等[8]的研究是一致的，他们在对健康受试者的研究中发现右美托咪定的镇痛效应并不是剂量依赖性的，当剂量超过0.5μg/kg时具有封顶效应。

综上所述，不同剂量右美托咪定辅助腰麻均能显著提高老年患者髋关节置换术后48h内的镇痛效果、提高患者满意度，0.5μg/kg负荷剂量即可发挥较好的辅助镇痛效果。

[1]Basques B A,Toy J O,Bohl D D,et al.General Com pared w ith Sp inalAnesthesia for TotalHip Arthrop lasty[J].JBone JointSurg Am,2015,97(6)：455-461.

[2]Arain S R,Ebert T J.The efficacy,side effects,and recovery characteristics of dexm edetom id ine versus p ropofolwhen used for intraoperative sedation[J].Anesth Analg,2002,95(2)：461-466. [3]Gertler R,Brown H C,Mitchell D H,et al.Dexm edetom id ine：a novel sedative-analgesic agent[J].Proc(Bayl Univ Med Cent), 2001,14(1)：13-21.

[4]CandiottiK A,Bergese SD,Bokesch PM,etal.Monitored anesthesia care with dexmedetom idine：a p rospective,random ized, doub le-b lind,multicenter trial[J].Anesth Analg,2010,110(1)：47-56.

[5]Song J,Kim W M,Lee SH,etal.Dexmedetom idine for sedation ofpatients undergoing elective surgery under regionalanesthesia [J].Korean JAnesthesiol,2013,65(3)：203-208.

[6]Nelson LE,Lu J,Guo T,etal.The alpha2-ad renocep tor agonistdexm edetom id ine converges on an endogenous sleep-p rom oting pathway to exert its sedative e ffects[J].Anesthesiology,2003, 98(2)：428-436.

[7]Yun SH,Park JC,Kim SR,etal.Effects of Dexm edetom id ine on Serum Interleukin-6,Hem odynam ic Stability,and Postoperative Pain Relief in Elderly Patients under Sp inal Anesthesia[J].Acta Med Okayama,2016,70(1)：37-43.

[8]Jaakola M L,Salonen M,Lehtinen R,etal.The analgesic ac tion of dexmedetom idine-a novel alpha 2-ad renocep tor agonist--in healthy volunteers[J].Pain,1991,46(3)：281-285.

Effects of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain relief after hip arthroplasty under spinal anesthesia in elderly patients

LI Xiaoyu,WU Guorong,ZHENG Jinw ei,et al.Department of Anesthesiology,Ningbo Second Municipal Hospital,Ningbo 315010, China

【 Abstract】 Objective To investigate the analgesic effects of intravenous dexmedetom id ine after hip arthrop lasty under sp inalanesthesia in elderly patients. Methods Sixty ASAⅠorⅡpatients over 65 years scheduled to receive hip arthrop lasty were random ly d ivided into D1,D2 and control g roups.After the sp inal anesthesia was performed,patients received a dexmedetom idine load ing dose of 1μg/kg(g roup D1)or 0.5μg/kg(group D2)for 15 m in,followed by an infusion of 0.2μg/kg/h until the end of the surgery,or a normal saline load ing dose and an infusion of an equivalent volume of normal saline(control group).In the first 48 h follow ing surgery,patients were given w ith intravenous flurbip rofen axetil50mg q.12h and oral tramadol 50mg b.i.d for postoperative analgesia.Injection of tramadol 100mg was app lied if their pain was≥4 on the resting visual analogue scale (VAS).The VAS scores,the analgesic needs at the first 48h,deg ree of satisfaction,and com p lications patients were documented and compared among g roups.Results Com pared w ith the controlg roup,The 6h-VAS score was lower and the analgesic needs at the first 48h was less in group D1 and D2.Patients in g roups D1 and D2 showed more satisfac tion w ith pain relief.There were no significantd ifferences among the 3 g roups in comp lications excep t that there was a higher incidence of hypotension in groups D1 and D2. Conclusion Intraoperative infusion of dexmedetom idine for sedation in patients receiving sp inalanesthesia can p roduce satisfactory postoperative analgesic effec ts afterhip arthrop lasty.

Dexmedetom id ine Sp inalanesthesia Aged Hip arthrop lasty

2016-03-09）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生科技计划（2014KYB232）

315010 宁波市第二医院麻醉科

陈骏萍，E-mail：13858222873@163.com