妇产科专科首次护理评估单的设计与应用

耿秀娟 丁晶晶 张海红

(河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471003)



妇产科专科首次护理评估单的设计与应用

耿秀娟 丁晶晶 张海红

(河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471003)

目的 探讨制订一种科学、合理并适用于妇科、产科住院患者的首次护理评估单，提高妇产科住院患者首次护理评估的质量，体现专科性，全面筛查患者的安全隐患，同时缩短护士书写护理文书的时间。方法 针对妇产科住院患者的疾病种类及患病特点，通过临床调研并全面征求医院妇产科专家及护士长的意见及建议，在原有住院患者入院护理评估单的基础上，设计适用于妇科、产科的表格式首次护理评估单。结果 护士书写首次护理评估单的时间由应用前的10～15 min缩减到时5～8 min，对妇产科首次护理评估单的满意率由原来的82%提高到98%，缩短了护士的书写时间，减少了工作量。结论 缩短了护士的护理文书书写时间，明确护理问题并对患者的潜在住院风险进行初步筛查和管理，方便护士快速识别并掌握患者的专科疾病资料及危及患者安全的风险因素，为护士制订护理目标、落实护理措施、实施护理评价提供依据。

首次护理评估单； 妇产科； 护理文书

First nursing assessment sheet; Obstetrics and Gynecology department； Nursing documents

住院患者首次护理评估单作为帮助护士建立患者健康状况基础资料的工具，为护士分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据，有利于护理措施的实施和护理效果的评价[1]。我院妇产科原有首次护理评估单存在患者信息收集不全面、专科患病特点不明确、风险筛查不客观等问题。为客观、全面、系统地收集患者入院时的信息、指导护士临床工作、保障患者安全，笔者于2015年1月依据医院首次护理评估单的相关内容，对妇产科首次护理评估单进行设计，经过多次修改和临床试用，形成《妇产科首次护理评估单》，收到良好的效果，现报告如下。

1 设计与方法

1.1 妇产科首次护理评估单的设计

1.1.1 设计思路 (1)依据国家卫计委《病历书写基本规范实施细则》、河南省卫计委《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》的要求，体现护理记录客观、真实、准确、及时、完整的特点[2]。(2)落实“优质护理服务示范工程”活动方案中分级护理制度，对患者实施全面评估，根据评估情况给予专业护理措施[3]。

1.1.2 评估内容 妇产科首次护理评估单采用A4纸张、单面使用，包括眉栏、一般资料、基本情况、专项评估和专科评估5方面。眉栏包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号及诊断等住院信息；一般资料包括入科时间、入院方式、社会评估(职业、民族、婚姻状况、宗教信仰及文化程度等)；基本情况评估包括意识、营养、进食方式、排尿排便情况、心理、语言表达能力、视力、听力、睡眠、皮肤、静脉输液、管路、过敏史及既往史；专项评估包含疼痛、跌倒/坠床、压疮等安全风险评估；专科评估包括胎心、宫缩、是否破膜、宫口、有无羊水污染、腹痛及阴道流血情况,见图1。

图1 妇产科住院患者首次护理评估单

1.2 方法

1.2.1 应用方法 (1)眉栏：患者办理入院后眉栏信息自动生成，护士负责核对以保证准确性。(2)一般资料：入科时间自动生成，入院方式据实选择，系统自动将选项涂黑。社会评估：职业及民族据实填写，婚姻状况、宗教信仰及文化程度等根据评估结果据实选择，系统自动将选项涂黑。(3)基本情况评估：每1小项均为多选设置，根据评估结果据实选择后系统自动将选项涂黑。(4)专项评估：疼痛评估依据表情评估量表及疼痛尺，压疮评估采用Braden压疮风险评估法，跌倒/坠床评估采用我院改良设计的《跌倒/坠床风险评估表》，如Braden评分≤14分填写《高危人群Braden压疮评估表》，跌倒/坠床风险≥4分填写《跌倒/坠床风险评估记录单》，根据要求采取防范措施。(5)专科评估：根据患者病情据实选择，系统自动将选项涂黑。(6)自2015年1月在我院5个病区进行应用。

1.2.2 评价方法 (1)将护理文书书写质量纳入护理三级质控，针对归档病历进行质控，定期反馈质控结果并追踪首次应用情况。(2)由一级质控组评价实施前后首次护理评估单书写所需时间。(3)进行满意度问卷调查，内容包括应用妇产科专科首次护理评估单记录内容、工作量、实用性、适用性、专科性等，发放问卷79份，回收率及有效率均为100%，问卷采取4级评分法，分别为不满意0分、一般1分、满意2分，合计10分，总分≥9分为达标分。

2 结果

妇产科专科首次护理评估单应用前，护士书写首次护理评估单的时间为10～15 min，应用后仅为5～8 min，对妇产科首次护理评估单的满意率由原来的82%提高到98%，缩短了护士的书写时间，减少了工作量。

3 讨论

3.1 可操作性强，节约护理文书书写时间 妇产科专科首次护理评估单依据表格式设计理念，通过电子病历系统完成评估内容，便于护士评估和记录，大大减少了护士的书写量。而且护理评估单中各项目评估标准及方法统一后，有效避免了不同护士在评估时的主观意见及判断，充分体现了护理记录客观、准确的特点。

3.2 安全系数高，有利于潜在风险的筛检与防范 专项评估项目的增加，充分补充了原有入院评估单的空白，整体护理理念得到进一步深化；通过对患者潜在安全风险的评估，筛检患者的安全隐患，及时采取有效的防范措施，从根本上规避患者安全风险，保障了住院患者的临床安全。

3.3 专科特点突出，便于护士快速识别专科问题 妇产科专科首次护理评估单的设计中增加了专科评估项，护士能根据患者入院时的病情及表现进行有针对性的评估，弥补了原有首次护理评估单中忽视专科的不足。新的首次护理评估单不但全面，专科特点突出，而且能够以此为依据采取针对性措施进行落实。

首次护理评估作为护士为患者实施护理程序的第一步，是患者感受到医院护理服务的第一个环节，准确、客观地进行护理评估将决定患者在住院期间的护理质量和护理措施的正确性。我院新设计的妇产科专科首次护理评估单格式统一、操作简单、护士乐于接受，同时具有科学性和实用性，有效节约了护士的书写时间，真正做到将护士还给患者，对预防患者护理问题有重要的意义[4]，既提高了临床护理服务质量，也深化了优质护理服务的内涵。

[1] 郭婕姝,杨晶,戴鑫. 《入院护理评估单》在我院应用的探讨研究[J].中国伤残医学, 2013,21(10):390.

[2] 马江帆,马兴乐. 神经科表格式入院护理评估单的设计与应用[J].中国实用医药， 2013，8(13):259.

[3] 卫计委.2010年“优质护理服务示范工程”活动方案[S].卫生部，2010.

[4] 赵立新,于涛.入院患者护理评估单的设计与应用[J].中华现代护理杂志,2012，8(6):671.

·知 识 角·

β-粒子敷贴治疗手于哪些疾病？

答：(1)毛细血管瘤、局限性神经性皮炎、局限性慢性湿疹、局限性牛皮癣等皮肤病。(2)口腔黏膜和女阴白斑。(3)角膜和结膜非特异炎症、溃疡、胬肉及角膜移植后新生血管等外眼疾病。

——摘自《护士继续教育手册》

耿秀娟(1987-)，女，河南，本科，主管护师，从事临床护理及护理管理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.020

2016-01-21)