精细化管理在预防职业暴露中的运用

刘娜，刘燕

1.威海市立医院南院区感染管理科，山东威海264200；2.枣庄市立医院麻醉科，山东枣庄277000

精细化管理在预防职业暴露中的运用

刘娜1，刘燕2

1.威海市立医院南院区感染管理科，山东威海264200；2.枣庄市立医院麻醉科，山东枣庄277000

目的探讨精细化管理在医务人员预防职业暴露中的应用，减少医务人员发生职业暴露。方法自2015年1月执行精细化管理，对2015年前后该院医务人员发生职业暴露情况进行统计分析。结果执行前监测医务人员总人数共2326人，医务人员职业暴露87例，发生率3.7%；执行后监测医务人员总人数共2412人，职业暴露51例，发生率2.1%，执行后较执行前发生率明显下降(P<0.01)。结论建立职业暴露精细化管理，能最大限度地减少职业暴露，保障医务人员的职业安全。

精细化管理；职业暴露；职业安全

职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，发生最多的是感染性职业暴露，主要是由于黏膜或者破损皮肤直接接触到了感染性或者传染性的病原体，从而导致职业暴露，发生不必要的感染。在社会开放性、人员流动性日益增加的情况下，艾滋病、乙肝、丙肝等血液传播传染病日益增多，职业暴露的几率明显增加。职业暴露后，医护人员的精神上承受了巨大压力，身体上由于反复检查、注射、服药等，也遭受到较大的痛苦。医院由于职业暴露增加而导致支出过多。职业暴露中，针刺伤是导致医务人员发生血源性传播疾病最危险的传播途径之一，因此，针刺伤严重威胁护士职业安全[1]。我们通过对职业暴露的原因进行调查，进行系统化、全方位的分析，了解针刺伤的高危环节，制订对策，并建立职业暴露精细化管理，在精细化协作、培训、防护、层级和提供精细化暴露应对措施管理等方面，做好细致的应对措施，从而进一步减少职业暴露，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2014年1月—2016年1月在该院的医务人员。其中有医生、护士、医技后勤人员。其中精细化管理执行前2326人，医生950人，护士1025人，医技后勤人员351人，执行后2412人，医生968人，护士1045人，医技后勤人员399人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法采用前瞻性调查方法，在建立职业暴露监测报告系统基础上，自2015年1月开始执行精细化管理，并跟踪记录管理执行情况，分析执行前后医护人员职业暴露发生情况，并将结果进行研究。

1.2.2 精细化管理方法①成立三级质控及多部门协作机制。在医院，由感染管理委员会、感染管理科、科室感控小组组成三级质控架构，分别负责职业暴露总体指导、制度执行管理督导、具体落实。成立多部门联动机制，由感染管理、护理部、医务科具体联合进行，各自督查管理范围内职业暴露的情况，发生职业暴露后及时组织召开由三部门及当事科室负责人参加的会议，探讨问题来源，落实针对措施，并将结果报医院感染管理委员会，最后发布到网上，供大家学习。

②建立精细化培训制度。利用工余时间，感染管理科到科室进行精细化培训。培训方式是选一个基本医疗、护理操作，由医生、护士现场执行，其余医护人员观摩完毕，提出每一个容易发生职业暴露的细节及防控措施。

③制定精细化职业安全防护制度。在科室提出职业暴露的细节及防控措施基础上，感染管理科召集护理、医疗专家，统一讨论，在相关法律法规制度基础上，编制成针对每一个细节的《精细化预防职业暴露手册》。操作规程与职业暴露风险因素直接对等联系，并配以图谱，提出针对解决措施，以图文并茂的形式一目了然，使得医务人员便于掌握。起到警示作用，便于临床医护人员了解，并要求全员掌握。

④建立精细化层级管理。建立了层级管理评分体系，并普及到各个科室，根据见习、实习、正式医护人员年资的不同，结合不同科室职业暴露的风险情况，给予不同的评分。按照评分把医务人员分为高风险、中风险和低风险。按照不同的层级，由医务科、护理部、院感科等职能科室给予不同密度、强度的培训、考核和管理。各个医护人员了解到了自己评分的不同，在治疗、护理的各种操作中，更加精细、谨慎、慎独，更加注意在操作中风险的防范，从而有效地改进了原有的操作思维定式，采取新的、规范的、正确的操作方法。

⑤提供精细化暴露应对措施。医务人员按照标准预防进行防护，医院成立由消化、感染性疾病、皮肤性病等专家组成的治疗规范指导委员会，形成对不同职业暴露的精细化、标准化治疗规范，并发布到网上，供医生参考治疗，并根据新的规范及时修订。实行人性化管理，一旦发生职业暴露，立即对医护人员进行心理疏导，缓解他们紧张不安的情绪，并且引导他们在正确流程的指引下，第一时间处置，减少感染的机会。有的医护人员由于怕麻烦，或者出于对科室的不良影响的考虑，不会上报。我们了解了医护人员的这种心理，在各种场合鼓励医护人员自觉上报，有利于及时做好职业暴露的管控和预防，保护好医护人员身心健康。

2 结果

①执行前监测医务人员总人数共2326人，医务人员职业暴露87例，发生率3.7%；执行后监测医务人员总人数共2412人，职业暴露51例，发生率2.1%，执行后较执行前发生率明显下降(P<0.01)，见表1。

表1 医护人员职业暴露发生情况

②执行前监测到，拔针环节共38例，构成比43.68%；放置针头不当共26例，构成比29.89%；处置医疗废物共8例，构成比9.2%；血液喷溅共8例，构成比29.20%；术中传递器械7例，构成比8.05%。执行后前两项操作环节职业暴露发生均有不同程度降低，其中拔针环节下降最明显，由原来的43.68%下降至39.22%(P<0.01)，见表2。

表2 医务人员职业暴露环节构成比

3 讨论

3.1 职业暴露的危害

职业暴露对医护人员损伤极大，造成职业暴露者身体、心理的极大压力。有的传染病患者会感觉低人一等，回避参加社交活动，恐怕传染家人和朋友，从而主动封闭自己，造成性格改变。而一旦发生暴露，以乙肝为例：由于HBV传染力强，目前很多国家已达成共识，限制患有HBV的医务人员为患者从事有创性操作[2]。而职业暴露感染者多需要终生治疗，给社会、医院和职工造成极大的经济负担。有的医护人员由于治疗不及时，造成工作能力丧失，给个人、家庭造成极大的痛苦。

3.2 成立三级质控及多部门协作机制的益处

若要控制感染的发生率，首先应增强其相关知识的掌握及感染意识，而管理在此方面的影响较为重要[3]。职能部门还应建立良好的监控机制，深入科室，加强督查，把职业暴露控制在萌芽状态；同时具有应对突发职业暴露的处理能力[4]。在医院领导重视下，建立成立三级质控及多部门协作机制，有利于横向、纵向形成联动网络，将医务科、护理部等职能部门的管理责任分解、细化，改变过去医院感染管理科单打独斗的场面，形成多部门共同重视的局面，为高效联合、反馈及时地做好职业防护、处理职业暴露，奠定了良好的行政管控局面。

3.3 建立精细化培训制度的优点

在精细化培训制度执行的过程中，同时也是到临床一线发现问题和解决问题的过程。从而为掌握第一手资料，构筑好预防职业暴露的第一道防线，打下了坚固的基础。也让临床了解了我们的做好职业暴露预防的信心，从而更好地配合各个职能科室的工作。

①在操作时戴手套可减少接触的血量，大大减少血源性疾病传播的危险[5]。在进行操作时要谨慎，尤其是临床上，护士拔针的时候，由于忙碌，往往需要患方帮助按压，此时要提前与患者做好交流，使患者配合，拔针的手迅速远离患者和自己的身体，针头向外，不得回插进针帽或输液瓶口，防止针刺伤。

②严格按照《医疗废物管理条例》处置医疗废弃物，使用后的采血针头立即放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。一次性医疗垃圾使用专用医疗垃圾袋盛放，及时处理医疗废弃物，医疗垃圾存放不得超过2 d。处理污物时，严禁用手直接抓取污物，以免被锐器刺伤。禁止用手直接接触被血液及体液污染的针头[6]。锐器盒根据需要按照便捷操作的原则放置，方便医护人员及时处理医疗废物，减少在运递过程中不必要损伤。

③优化工作环境，严格执行操作规程。职业暴露发生的主要原因是工作环境凌乱，在工作繁忙或抢救患者时要注意忙而不乱，相互配合协调。并采取有效的锐器管理措施，创造一个安全健康的工作环境[7]。管理者要合理规划，及时督导，保证光线充足，操作空间宽敞。防护用品齐全有效，及时补充，做好物资保障工作。优化操作环境，改善操作流程，使操作者可以更小限度面临职业暴露。

④做好标准防护。主张在不明确患者是否有传染性时以传染病患者对待。其目的是最大限度地保护医务人员和患者的双向安全。发生职业暴露之后采取正确处理措施，有助于防止职业暴露的进一步损害[8]。做好职业防护是最经济、最有效降低职业暴露的措施，有的科室处于成本考虑，有的医护人员将职业防护视为累赘，麻痹大意，不采取职业防护，这样导致发生职业暴露风险大大加强，处理职业暴露的成本也增加。我们从各级培训各个层面加强培训，并用各种查房、检查机会加强督导，反复讲解做好职业防护的重要性和必要性，并举出身边和其他由于职业防护不合适导致感染的实例，让医院的医务人员警醒，从而在思想上重视，意识上转变，行为上改变，并自觉执行，及监督他人自觉做好防护。

⑤做好手卫生。按照《医务人员手卫生规范》，做好手卫生是预防院内感染的最经济、最有效、最可行的方法，可以降低30%～40%的院内感染。手卫生的五个重要时刻是:第一，接触患者前；第二，进行无菌操作前；第三，体液暴露后；第四，接触患者后；第五，接触患者周围环境后，在五个时刻，都做好手卫生，极大减少了暴露源停留的机会，并可以减少手部的细菌、病毒，有效降低职业暴露。

3.4 制定了精细化职业安全防护制度

形成手册，并将其按照层级推广到各个医务人员，有力地起到了对各个操作的细节、风险的警示作用。并具体提出了解决方法，让各位医护人员，依照规范进行操作，可大幅度减低职业暴露的发生。

3.5 提供精细化职业暴露应对措施

该措施可根据最新的治疗规范、指南进行定期修改，完善更新内容，从而使规范更具有与时俱进的可操作性。经过专家按照规范的细化、落实，统一标准，改变了过去各医生治疗方案不统一、发生职业暴露后不知该如何处理的尴尬局面。医务人员可以第一时间按流程操作，及时高效地上报，有利于减少漏报的现象。

[1]金美娟，乔美珍，吴琛，等.规范化管理模式在护士职业暴露防护中的应用及效果评价[J].护士进修杂志，2012，19（27）：1750-1752.

[2]王春云，李涛，赵海峰．手术室护士乙型肝炎病毒感染的调查[J].中华医院感染学杂志，2007，17(2)：233．

[3]kannagala P，Bradley C，HoffmanP，etal．Guidelinesfortransoesoph,ceaechocardicphie probe cleanins and disinfection from the British Society of Echocardiography[J].EurJEch(wardiogr，2011，12(10)：17-23．

[4]陈燕达.艾滋病在护理人员职业暴露中的控制策略分析[J]中国实用护理杂志，2011，27（6）：57.

[5]韩海英，刘国英．医院卫生员、护理员刺伤状况的调查分析与预防对策．国际护理学杂志，2006，9(25)：707-709．

[6]冯卫，邱淑华.采血护士职业暴露的原因分析及防护对策[J].护士进修杂志，2012，27（13）：1177-1178.

[7]黄敏，王凤.基层医务人员血源性传染病职业暴露的原因分析和应对措施[J].中国全科医学，2010（S1）：39-40.

[8]陆爱玲，秦志强.医务人员职业暴露研究进展[J].护士进修杂志，2013，19（28）：1740-1741.

Application of Refined Management in Predicting the Occupational Exposure

LIU Na1,LIU Yan2
1.Department of Infection Management,South District of Weihai Municipal Hospital,Weihai,Shandong Province,264200 China；2.Department of Anesthesiology,Zaozhuang Municipal Hospital,Zaozhuang,Shandong Province,277000 China

Objective Objective To study the application of refined management in predicting the occupational exposure and reduce the occurrence of occupational exposure of medical staff.Methods The refined management had been implemented since January 2015,and the occupational exposure of medical staff before and after 2015 were counted and analyzed.Results There were 2326 cases of monitoring medical staff before implementation,and there were 87 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 3.7%,and there were 2412 cases of monitoring medical staff after implementation,and 51 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 2.1%,and the incidence rate obviously decreased compared with that before the implementation,P<0.01.Conclusion The refined management of occupational exposure can reduce the occupational exposure to a large extent and ensure the occupational safety of medical staff.

Refined management;Occupational exposure;Occupational safety

R47

A

1672-5654（2016）11（c）-0120-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.120

2016-08-26）

刘娜（1974.9-），女，山东招远人，本科，副主任护师，主要从事内科护理及感染管理。