外后侧弧形切口双肌间隙入路对不同分型胫骨后外侧平台塌陷骨折的治疗效果

黄少泉　谢延华　张学全

（广东省河源市中医院骨科　河源　517000）

外后侧弧形切口双肌间隙入路对不同分型胫骨后外侧平台塌陷骨折的治疗效果

黄少泉谢延华张学全

（广东省河源市中医院骨科河源517000）

目的：分析外后侧弧形切口双肌间隙入路针对不同分型胫骨后外侧平台塌陷骨折的临床治疗效果。方法：回顾性分析我院2013年1月～2015年1月收治的以外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗的胫骨后外侧平台塌陷骨折46例患者临床资料，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例，比较两种类型骨折患者术中情况及治疗效果，并进行统计学分析。结果：SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手术时间、术中出血量、输血量显著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型（P＜0.05），而切口长度、骨折愈合时间比较无明显差异（P＞0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者术后12个月及末次随访时间点Rasmussen评分、膝关节功能HSS评分均显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型复位优良率显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）。结论：外后侧弧形切口双肌间隙入路更适合SchatzkerⅢ＋Ⅳ型胫骨后外侧平台塌陷骨折的临床治疗，可以有较好术后复位及功能恢复。

胫骨骨折；外后侧弧形切口双肌间隙入路；Schatzker分型

胫骨是骨科常见骨折部位，胫骨骨折也是骨科常见疾病，手术是该病的主要治疗手段。因为胫骨平台后外侧骨折位置靠后，前面有腓骨阻挡，常规的X线或CT不能准确显示胫骨平台后外侧骨折处情况，所以传统的前外侧或者前内侧入路手术方案对胫骨平台后髁、后外侧塌陷胫骨骨折很难有理想治疗效果，不但不能使骨折完全复位，部分患者甚至会并发骨关节疼痛或慢性关节不稳等并发症[1]。随着骨折治疗理念及技术的进步，针对单纯胫骨平台后外侧塌陷骨折，国内外学者报道了外后侧弧形切口双肌间隙入路的手术方案，并且取得较好疗效[2～3]。胫骨后外侧平台塌陷骨折根据Schatzker分型可分为SchatzkerⅠ～Ⅵ型，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ最为常见。本研究回顾性分析外后侧弧形切口双肌间隙入路对不同分型胫骨后外侧平台塌陷骨折的治疗效果，以期为各型骨折最佳手术方案的选择提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年1月～2015年1月河源市中医院骨科收治的采用外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗的胫骨后外侧平台塌陷骨折46例患者临床资料，男29例，女17例；年龄18～46岁，平均年龄（35.1±10.7）岁；骨折发生至内固定治疗时间间隔为2～11 d，平均（5.2±4.8）d；骨折原因：坠落伤12例，车祸伤18例，重力击打伤10例，其他6例。纳入标准：（1）所有患者均通过X线或CT等影像学检查，明确胫骨骨折诊断和分型；（2）所有患者均采用外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗；（3）排除恶性肿瘤，严重心、肝、肾、肺等疾病患者；（4）排除合并血管神经损伤的患者，或者伴有陈旧性骨折患者。

1.2Schatzker分型参考文献对患者进行Schatzker分型[4]：Ⅲ型：胫骨外侧平台伴后外侧塌陷骨折，8例；Ⅳ型：胫骨外侧平台及后外侧劈裂塌陷骨折，13例；Ⅴ型：内、外侧胫骨平台骨折，或外侧干骺端、内髁骨折，11例；Ⅵ型：内外侧胫骨平台骨折、干骺端骨折伴后外侧塌陷骨折，14例。SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例。两种骨折类型患者在性别、年龄、随访时间等一般资料比较无明显差异，P＞0.05。

1.3手术方法

1.3.1术前准备术前由麻醉医师对患者进行评估，除术中能长时间耐受侧卧位或斜俯卧位、腰椎发育异常、退变畸形等给予腰硬联合麻醉，其余均应行全身麻醉。手术室备好气囊止血带和相关急救、抗生素等必需药物。

1.3.2术中手术入路在膝关节外侧稍偏后处进行切口（膝关节水平线切开5～8 cm，沿腓骨前外侧向下切开8～10 cm），在切口内贴筋膜向膝前下进行锐性剥离，并在胫前肌间隙做膝关节前外侧入路，此路可以清除暴露膝关节外侧腔、胫骨外侧平台，实施半月板探查、修补及前外侧平台骨折复位内固定。在胫骨平台充分暴露后则可对外侧塌陷骨折进行复位：采用克氏针临时固定后外侧骨折块，以人工骨或自体骨进行填充骨折复位后下方空隙，同时根据骨折实际情况行斜“T、L”或“T合并L”形支撑外侧钢板固定。采用C型臂X线机透视，在确认内侧或外侧柱力线恢复良好、关节面恢复与内固定位置良好，在无胫前动、静脉和腓肠神经损伤后，可关闭外侧与后外侧关节囊，缝合切口。

1.3.3术后康复术后进行常规抗感染、负压引流、止血等治疗。在康复医师的指导下制定康复训练计划，早期患者可以进行股四头肌等长收缩训练，而后进行膝关节功能恢复训练；术后8～12周可扶拐行走，并逐渐增加负重等。

1.4评价指标（1）比较两种类型骨折患者手术时间、术中出血量、输血量、切口长度、骨折愈合时间；（2）复位效果评定：通过X线检查以测量最大塌陷点距离关节基线的最大垂直距离，优：＜1 mm，良：1～2 mm，一般：2～3 mm；（3）在术后12个月及末次随访时间点，对患者进行Rasmussen评分、膝关节功能HSS评分。

1.5统计学处理采用SPSS17.0进行统计学分析。计量资料以（±s）描述，采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者手术一般情况比较SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手术时间、术中出血量及输血量均要显著低于Ⅴ＋Ⅵ型患者，P＜0.05，差异有统计学意义；两种类型骨折患者切口长度、骨折愈合时间比较无明显差异，P＞0.05。见表1。

表1　患者手术一般情况比较（±s）

表1　患者手术一般情况比较（±s）

Schatzker分型n手术时间（min）术中出血量（ml）输血量（ml）切口长度（cm）骨折愈合时间（周）Ⅲ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 108.2±15.7 135.6±22.9 3.861/0.015 201.6±57.3 268.3±61.8 3.975/0.012 158.7±40.7 229.3±64.4 4.203/0.006 18.2±3.1 16.9±3.3 1.295/0.086 12.8±2.7 12.0±2.6 1.003/0.389

2.2患者Rasmussen评分、HSS评分比较在术后12个月，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen评分、HSS评分显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05；而在末次随访时，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen评分、HSS评分仍然显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05。见表2。

表2　患者Rasmussen评分、HSS评分比较（分，±s）

表2　患者Rasmussen评分、HSS评分比较（分，±s）

Schatzker分型n术后12个月RasmussenHSS末次随访RasmussenHSSⅢ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 26.9±3.1 24.1±3.7 3.413/0.018 81.6±6.8 25.3±2.9 3.562/0.016 27.5±2.6 25.3±2.9 4.395/0.003 82.9±5.3 78.8±6.1 4.137/0.008

2.3患者复位优良率比较SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者骨折复位优良率可以达到90.5%，显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者的64.0%，P=0.036，差异有统计学意义。见表3。

表3　患者复位优良率比较

3　讨论

胫骨平台骨折主要以外侧平台为常见类型，部分患者会因为外侧平台受损后累及后外侧发生塌陷与劈裂，增加临床治疗的难度[5]。因为胫骨平台后外侧骨折的位置偏后，手术复位时会受到前面腓骨影响，因此胫骨平台骨折手术复位难度大，术后合并症多，部分患者会由于复位不稳定或不到位而导致关节轴向稳定性与骨折对线，阻碍关节功能恢复，严重者甚至会出现创伤性关节炎、关节不稳等并发症[6]。外后侧弧形切口双肌间隙入路是近年来被引入胫骨骨折治疗，并且有较为肯定的临床效果。据Keightley等[7]的报道，胫骨骨折Schatzker分型较高的患者临床治愈率较低。

本研究结果显示，根据Schatzker分型，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手术一般情况（手术时间、术中出血量及输血量）显著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。Rasmussen评分是一种主要用于胫骨平台骨折后患者膝关节功能的评价指标。HSS评分也是膝关节功能评价指标。在术后12个月及末次随访时SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen评分、HSS评分显著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者，表明SchatzkerⅢ＋Ⅳ术后膝关节功能恢复更佳。本研究还分析了患者复位优良率，结果显示SchatzkerⅢ＋Ⅳ复位效果好于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。

综上所述，对SchatzkerⅢ＋Ⅳ型胫骨后外侧平台塌陷骨折的患者采用外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗，会有更加理想的治疗效果，值得临床推广应用。

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R683.42

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.011

（2016-08-30）