锁骨远端锁定钢板与锁骨钩钢板治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的疗效比较

马文明，曹 成，王 昆，何双华

(苏州大学附属第三医院骨科，江苏常州 213003)



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锁骨远端锁定钢板与锁骨钩钢板治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的疗效比较

马文明，曹 成，王 昆，何双华

(苏州大学附属第三医院骨科，江苏常州 213003)

目的 比较锁骨远端锁定钢板与锁骨钩钢板治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的疗效。方法 对2012年1月至2014年12月收治的43例NeerⅡ锁骨远端骨折患者资料进行回顾性分析，男23例，女20例；年龄17～78岁，平均(51±14)岁。根据治疗方式不同分为两组，A组20例采用锁骨远端锁定钢板治疗，B组23例采用锁骨钩钢板治疗，术后定期随访，观察并比较术后并发症情况、疼痛视觉评分(VAS)、肩关节活动度，末次随访应用Constant-Murley评分评估手术疗效。结果 所有患者均获得随访(12～18个月)，锁定钢板组在VAS、肩关节活动度、Constant-Murley评分上均优于锁骨钩钢板组，差异有统计学意义(P<0.05),锁定钢板组发生1例钢板螺钉拔出，锁骨钩钢板组有两例出现肩峰撞击综合征。结论 对于NeerⅡ锁骨远端骨折，锁定钢板组具有术后疼痛轻、并发症少，以及肩关节功能恢复更好的优势。

锁骨远端骨折；锁骨远端锁定钢板；锁骨钩钢板

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折，其发生率约占锁骨折的12%～21%，其中，Neer Ⅱ锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率可达33%[1]，多数学者建议手术治疗。但手术方式多种多样，内固定物的选择亦多样化，目前临床上使用最多的是锁骨钩钢板，虽然其能提供坚强的内固定，但术后肩关节疼痛、肩峰撞击、关节活动受限的报道逐渐增多。应用锁定钢板治疗此型骨折可避免对肩峰下部结构的侵扰，有利于患者肩关节功能的恢复。本研究通过回顾分析2012年1月至2014年12月分别采用锁骨远端锁定钢板及锁骨钩钢板治疗43例NeerⅡ锁骨远端骨折患者的资料，旨在比较这两种内固定的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2014年12月本院行手术治疗的43例NeerⅡ型锁骨远端骨折，其中，20例采用锁骨远端锁定钢板治疗(A组)，23例采用锁骨钩钢板手术治疗(B组)。A组患者男10例，女10例；年龄17～78岁，平均(51±14)岁；右侧9例，左侧11例。B组患者男13例，女10例；年龄17～70岁，平均(50±16)岁；右侧8例，左侧15例。所有患者均于受伤后1～3d内接受手术。纳入标准：(1)X线片检查明确诊断为单独NeerⅡ型锁骨远端骨折；(2)能够遵循医嘱进行随访及功能锻炼者。排除标准：(1)伤前患侧肢体因肩周炎、肩袖损伤等肩关节周围疾病存在肩关节功能障碍；(2)患侧肩关节有骨折病史或曾行手术治疗；(3)存在精神障碍者；(4)伴有其他基础疾病影响生活质量者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组：采用锁骨远端锁定钢板治疗。麻醉满意后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，常规消毒铺单，取锁骨外侧段横行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离肌肉，暴露锁骨骨折端，清理骨折断端的血凝块及嵌入的软组织，选择合适长度的锁骨远端锁定钢板，骨折复位后将钢板置于锁骨上方，分别钻孔、测深、拧入螺钉，骨折线以远拧入4～6颗锁定螺钉，并尽量选取不同方向锁定；骨折线近端拧入3～5颗锁定螺钉，活动肩关节并C臂机透视见复位固定满意，冲洗伤口，逐层缝合。B组：采用锁骨钩钢板治疗。麻醉满意后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，常规消毒铺单，从肩峰上沿锁骨外1/3作弧形切口，逐层切开，显露肩峰、肩锁关节和锁骨外侧骨折端，选用适当长度锁骨钩钢板，保证近折端至少3枚螺钉，将钩端紧贴骨面自肩峰后缘插入肩峰下间隙。钢板置于锁骨外侧段上缘，钢板下压复位骨折后用螺钉将钢板固定于锁骨。C臂机透视见骨折及内固定位置满意后，冲洗伤口，逐层缝合。

1.2.2 术后康复训练 锁定钢板组术后采用肩肘带固定3周，3周后行肩关节被动功能锻炼，4周后行肩、肘关节主动功能锻炼，影像学证实骨折端骨痂形成后逐步加大运动范围，进而进行抗阻力强化训练。锁骨钩钢板组：术后不需肩肘带悬吊固定，术后第1天开始被动功能锻炼，4周后行主动功能锻炼，X线片明确骨痂形成后逐步加强活动范围及强度。

1.2.3 疗效评价 观察术后并发症情况，疼痛评分采用视觉疼痛评分(VAS)，末次随访按Constant-Murley评分对肩关节功能进行评定，该评分系统满分100分，分别由疼痛(15分)、日常活动(20分)、肩关节活动度(40分)及肌力(25分)组成。优为90～100分，良为80～89分，可为60～79分，差为小于60分。分数越高，说明肩关节功能越好。

2 结 果

所有患者术后均获得12～18个月(平均14个月)随访，A组在VAS、肩关节活动度、Constant-Murley评分上均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组发生1例钢板螺钉拔出，B组有2例出现肩峰撞击综合征，见表3。

表2 两组患者末次随访VAS、Constant-Murley评分比较，分)

表3 两组患者术后并发症比较(n)

3 讨 论

锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着，NeerⅡ型锁骨远端骨折由于附着于近端骨折块的喙锁韧带断裂，骨折近端失去了限制，受胸锁乳突肌及斜方肌的牵拉而向后上方移位，骨折远端由于受上肢重力作用而向下移位，造成骨折在水平和垂直方向上的不稳,容易导致骨折畸形愈合及骨不连。因此大多数学者建议手术治疗[2-4]。锁骨钩钢板以肩峰为支点，利用杠杆原理平衡了胸锁乳突肌对锁骨的向上牵引作用，将骨折段向下加压复位，因其固定牢靠，骨折愈合率高，利于早期功能锻炼，在治疗锁骨远端骨折中应用广泛[5]。本研究中23例采用锁骨钩钢板治疗的患者，无1例出现脱钩或是钢板螺钉松动断裂，骨折愈合率高达100%。然而在其临床效果得到普遍认可的同时，术后并发症也引起了广泛关注。诸如术后肩痛伴肩关节外展受限、肩峰撞击、肩峰溶解、脱钩、应力性骨折等报道逐渐增多[6-7]。本组资料中亦出现了2例肩峰下撞击、1例骨溶解，5例疼痛伴外展受限。这主要于钩钢板的设计特点、肩峰形态学和钢板置入位置有关。锁骨钩钢板的钩端需要插入肩峰下以形成杠杆作用下压锁骨远端，插入的钩端会与岗上肌接触，并占用肩峰下容积从而使肩峰下间隙变狭窄，增加了活动时位于间隙间的肩袖和关节囊组织与肱骨大结节的摩擦，引起肌腱炎和肩峰下滑囊炎产生症状。而且锁骨钩钢板的型号及钩的折弯角度比较单一，无法提供个性化的钢板，加之肩峰个体解剖差异，导致钩钢板不能很好匹配肩锁关节，贴合度差。国外学者对尸体标本研究发现锁骨钩钢板大多与肩峰下空间不匹配；国内陈涛等[8]通过CT检查比较钩钢板与肩峰下形态的匹配性，发现匹配度欠佳且钩钢板的深度偏大。钩钢板与肩峰解剖的不匹配性加之钢板安放位置的操作差异，导致钩端置入过深或过浅，以及锁骨下压过度，三者均能引起疼痛。因此，术前对肩峰形态的充分评估，术中选择合适的钩钢板并对其进行适当的塑形，加强钢板置入过程中C臂机的监测，能减少此类并发症的发生[9]。

随着内固定物的发展，锁骨远端锁定钢板在锁骨远端骨折的治疗应用日趋增多。锁骨远端锁定钢板的特点：(1)有限接触板，钢板位于骨膜外，最大程度减少了对骨膜与皮质骨血供的影响，减少了骨接触，最大限度地为骨折提供良好的环境，并使骨痂快速生长；(2)钢板外侧发散的锁定小螺钉可多方向锁定固定，确保螺钉较好的把持力；(3)术中无需暴露肩锁关节，不干扰肩峰下结构，不造成肩锁关节的损伤。Tiren等[10]采用锁定钢板治疗7例NeerⅡ型锁骨远端骨折，随访发现骨折愈合时间为6～12周，末次随访Constant-Murley评分平均为98分(90～100分)，效果明显。本研究中A组在VAS、肩关节活动度、Constant-Murley评分上均优于B组。但本组病例也出现了1例因钢板把持力不够造成钢板螺钉拔出，其原因系锁骨远端骨折折块偏小，远端锁定螺钉置入少，加之患者存在一定的骨质疏松，不够把持住钢板肩峰端2～3枚锁定螺钉引起。

总之，NeerⅡ型锁骨远端骨折治疗方法很多，各种治疗方法各有特点，锁定钢板不干扰肩锁关节及肩峰下结构，术后疼痛轻、并发症少及肩关节功能恢复更好等方面优势明显，但受远端骨块大小、骨质疏松程度的影响存在一定的局限性，因此选择内植物时应视骨折的具体情况而定，从而达到最好的临床治疗效果。

[1]Anderson K.Evaluation and treatment of distal clavicle fractures[J].Clin Sports Med,2003,22(2):319-326.

[2]Toogood P,Horst P,Samagh S,et al.Clavicle fractures:a review of the literature and update on treatment[J].Phys Sportsmed,2011,39(3):142-150.

[3]Van Der Meijden OA,Gaskill TR,Millett PJ.Treatment of clavicle fractures:current concepts review[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(3):423-429.

[4]Khan LA,Bradnock TJ,Scott C,et al.Fractures of the clavicle[J]．J Bone Joint Surg Am,2009(2):447-460.

[5]Elmaraghy AW,Devereaux MW,Ravichandiran K,et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J].Injury,2010,41(6):613-619.

[6]Kienast B,Thietje R,Queitsch C,et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood grade Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plate[J].Eur J Med Res,2011,16(2):52-56.

[7]吴晓明，高伟，李凡，等．锁骨钩钢板内固定术后并发症分析与防治对策[J]．中华骨科杂志，2012，32(4)：331-338．

[8]陈涛,叶猛,郭远清,等.肩峰形态的CT观测及与其与锁骨钩钢板的匹配性研究[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(1):11-14.

[9]Lee KW,Lee SK,Kim KJ,et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle:a prospective study[J].Int Orthop,2010,34(6):839-845.

[10]Tiren D,Vroemen JP.Superior clavicle plate with lateral extension for displaced lateral clavicle fractures:a prospective study[J].J Orthop Traumatol,2013,14(2):115-120.

马文明(1981-)，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.037

R683.41

B

1671-8348(2016)29-4139-03

2016-02-18

2016-05-26)