骨外科手术患者多项影响因素与继发术后认知功能障碍的影响性研究

孙艳玲，吴五洲，许先成，吴艳琼

(湖北省十堰市太和医院/湖北医药学院附属医院：1.麻醉科；2.骨科 442000)



·经验交流·

骨外科手术患者多项影响因素与继发术后认知功能障碍的影响性研究

孙艳玲1，吴五洲2△，许先成1，吴艳琼1

(湖北省十堰市太和医院/湖北医药学院附属医院：1.麻醉科；2.骨科 442000)

目的 探讨骨外科手术患者术后继发认知功能障碍(POCD)与多项潜在影响因素的关联性。方法 纳入该院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手术患者为研究对象。登记所纳入患者的一般情况、现病史、既往病史等病史资料，记载患者围术期可能潜在的影响因素情况。所有患者均术后随访7d，采用χ2检验及多因素Logistic回归分析研究骨外科手术患者继发POCD的独立影响因素。结果 最终244例患者被纳入研究，其中，68例患者继发POCD、176例患者随访期间认知功能正常。最终多Logistic回归分析显示，手术分级、术中低氧饱和度、手术耗时、术后入住重症监护室(ICU)是骨外科患者术后继发POCD的独立增加风险因素，超前镇痛、术后使用乌司他丁为其独立改善预后因素。结论 对于具备本研究探明影响因素的患者，临床医生应予以充分警惕，及时进行相关量表筛查，从而做到尽早发现、尽早干预，有效延缓该患者POCD的病情进展。

骨科/骨外科手术;术后认知功能障碍;影响因素

患者既往无相关基础病史，于手术后出现的中枢神经系统并发症称之为术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction,POCD)，其概念涵盖手术后患者出现人格、社交、认知、多项生活能力等方面的退化，典型临床表现为焦虑、人格改变、记忆受损、定向及感知障碍。POCD可加重患者术后并发症的风险、延迟康复进程、增加医疗资源消耗，并影响患者远期生活质量。依照北美精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ-R)对认知障碍的分类，该病若得不到及时有效的干预措施，极易进展为阿尔茨海默病或血管性痴呆，危害国民健康，给社会带来沉重的负担[1-2]。当前，对POCD的诊断已形成了较为统一的标准，并通过具体量化指标提升其可操作性。诸如韦氏智力量表(WAILS)、韦氏记忆量表(WMS)、明尼苏达多项人格调查表(MMPI)、老年抑郁量表(GDS)、简易精神状态检查表(MMSE)纷纷在临床工作中得到普及应用[3]，但患者继发POCD的具体高危因素则不得而知。除了患者自身情况及固有的基础疾病如脑卒中、高血压之外，近年来围绕围术期的各个环节开展的研究，陆续提出了一些值得注意的潜在预后因素：手术侵犯部位、麻醉方式、麻醉中病理生理改变、麻醉药物选择及具体的给药时机[4-5]。尤为值得一提的是，相对于其他专科的手术，骨外科患者接受手术后更易于出现POCD。继发POCD的骨外科手术患者在其不配合治疗的过程中可因不恰当肢体活动引发骨关节移位，且易于并发坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症，并进一步降低依从性，加重不良预后风险。因此，针对骨外科手术患者进行专项研究，无论对于揭示本病的发病机制，还是改善预后均具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手术患者为研究对象。纳入标准：(1)手术指征明确；(2)年龄18～70岁；(3)经由MMSE量表评判，患者术前认知功能正常。排除标准：(1)常年酒精嗜好、长期服用影响精神状态药物(如镇静剂)；(2)合并有严重肝、肾功能异常以影响精神状态；(3)合并精神、心理疾患导致认知功能受损；(4)颅脑损伤后遗留长期意识障碍；(5)语言、视觉、听觉障碍导致不能配合正常检查；(6)文化程度过低，不具备基本认知能力(文盲)。剔除标准(纳入研究及后续随访过程中如出现以下情况，应将该患者剔除出研究队列)：(1)住院资料及随访结果不全；(2)住院及随访期间因并发症导致病情严重恶化(新发脑卒中、DIC等)，甚至患者死亡；(3)入院后因诊疗流程与院方存在纠纷；(4)对围术期所使用的麻醉药物及其相关成分过敏；(5)仅能使用方言不能以普通话进行流畅交流；(6)其他原因。最后纳入249例骨外科手术患者，经随访，共5例患者失访(3例患者家属因经济原因放弃治疗，2例患者赴外院求医)，失访率为1.20%，说明本研究偏倚度可控。最终244例患者被纳入下阶段分析研究。依据随访结果，68例患者继发POCD、176例患者随访期间认知功能正常。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，可以进行下阶段临床研究，见表1。

表1 不同组别患者基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 本研究通过评定MMSE以完成继发POCD的诊断，由具有相关经验且经过严格培训的临床医师负责评定，且评定人员相对固定，不随意更换[6]。分别于术前及术后6～7d评定MMSE，术后评分较术前评分下降大于或等于2分则被视为术后认知功能下降。术后7d之间如出现术后谵妄症状，采用简易智力测试量表(AMT)以明确诊断。相关量表情况如下：(1)MMSE包括19项，分为记忆力、定向力、注意力、计算力、语言能力等5个部分，回答正确记1分，回答错误或不知道记为0分，总分为0～30分，得分越高则表明患者的认知能力越好，大于26分视为认知功能正常。由于MMSE评分需根据受试者文化程度不同而有些许具体调整，为简化工作量并尽可能排除易混因素，本研究已事先将低文化程度患者排除。(2)AMT通过询问患者的年龄、当前时间、家庭住址、当前年份、所在地点、辨认周围人物、生日、节日日期、国家领导人姓名、倒数数字共10个问题，综合评定患者的即时定向力、记忆力、注意力、计算力，用于患者并发术后谵妄时的即时诊断。

1.2.2 研究方法 登记所纳入患者的一般情况、现病史、既往病史等病史资料。记载每例患者的麻醉分级、手术分级、病灶部位、术前镇静药物、麻醉诱导方式及药物、麻醉维持方式及药物、术中及术后并发症情况、手术耗时、是否超前镇痛及术后镇痛、术后是否入住重症监护室(ICU)等围术期信息。所有患者均于术后持续观察7d，以观测患者是否继发POCD。以患者是否继发POCD为因变量，病史资料及骨外科围术期多项潜在预后因素为自变量，采用单因素和多因素Logistic回归分析研究骨外科手术患者继发POCD的独立影响因素。所有可能影响骨外科手术患者继发POCD的相关因素。

2 结 果

2.1 不同预后组患者组间资料的比较 就围术期各项临床干预因素与患者的预后是否存在差异进行了比较，不同预后组患者组间资料比较显示：手术分级、超前镇痛、术前使用阿托品、术中低血压、术中低氧饱和度、术中使用咪达唑仑、手术耗时、术后谵妄、术后使用乌司他丁、术后入住ICU差异有统计学意义(P<0.05)，其余因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 影响继发POCD的多因素Logistic回归分析 手术分级、超前镇痛、术中低氧饱和度、手术耗时、术后入住ICU、术后使用乌司他丁进入回归模型(P<0.05)，最佳模型公式为=-1.277+1.540X1-1.159X2+0.843X5+1.264X7+2.840X9-3.158X10，其中超前镇痛、术后使用乌司他丁为独立保护因素，其余4项为独立危险因素，见表3。

表2 不同预后组患者组间资料的比较[n(%)]

续表2 不同预后组患者组间资料的比较[n(%)]

表3 骨外科手术继发POCD的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

POCD的发病机制当前尚未完全明确，目前对本病的一致认知是在中枢神经系统退化的基础上，由中枢胆碱能系统、神经递质、应激、炎性介质、基因等因素改变，造成中枢神经递质进一步紊乱，引起急性认知功能障碍[7]。当前对于POCD的治疗方法没有实质性进展，相应疗效欠佳，因此，对于具有高危继发POCD风险的骨外科手术患者进行早期临床干预，已然成为预防和延缓POCD病理生理病程最有效，也是最为经济的治疗策略，这正是相关研究的意义所在。除去患者自身因素，如年龄、体质量指数、与认知功能相关的既往史等因素之外，近年来围绕围术期进行的大量研究，陆续得到一些进展。当前已探明术前镇静使用东莨菪碱可因其遗忘效果对于患者术后恢复不利；而使用阿托品可降低患者术后的数字回忆能力[5]；术中应用咪达唑仑镇静可显著干扰患者术后的记忆力，已通过WMS测试得到证实；此外，循证医学依据提示使用异氟醚持续麻醉可影响患者的定向力和理解力[8]；使用帕瑞昔布行超前镇痛可有效降低应激因素诱发的炎性介质释放[9]；而全身麻醉可能会改变患者神经中枢对于记忆的过程，对于认知功能是否产生影响尚且有待验证。

上述因素均为术后继发POCD的潜在影响因素，但骨外科手术对本病的影响因素不容忽视。骨外科手术以大中型手术居多，如脊柱矫形、关节置换等术式，该类手术具有耗时长、麻醉药物用量较大的特点。即使手术耗时相对较短的骨折手术，其痛觉程度也明显高于其他类型手术。因此既往学术界一致认为骨外科手术可因各种病理生理因素(如疼痛、感染)诱发大量炎性介质释放，从而诱导并加重POCD的发生[10]。因此临床经常使用胰蛋白酶抑制剂如乌司他丁清除炎性介质，减轻与炎性细胞因子及氧自由基造成的脑缺血再灌注损伤，期望避免神经元凋亡。

受此启发，本研究选择目前常用的筛查认知功能障碍的MMSE量表进行预后转归的筛选以辨别因变量，从而进行Logistic回归分析。本研究发现，手术分级、术中低氧饱和度、手术耗时、术后入住ICU是骨外科患者术后继发POCD的独立增加风险因素，超前镇痛、术后使用乌司他丁为其独立改善预后因素。但本研究属于横断面研究，因此，可能与既往研究存在一定的分歧；此外选择不同的POCD诊断量表对研究结果也可能产生偏倚；再者，当前与POCD相关的血清学指标，诸如血清S100β蛋白等，尚存在敏感性、特异度较差，成本过高等缺陷，对于相关研究的检测价值尚显不足，无法开展，缺乏实验室检查的客观依据，势必对结果产生一定影响。有鉴于上述不足之处，今后将对相关研究因素的分析还应该进一步深入，使结果更加具有推广性。

综上所述，对于具备本研究探明影响因素的患者，临床医生应予以充分警惕，及时进行相关量表筛查，从而做到尽早发现、尽早干预，有效延缓该患者POCD的病情进展，从而够有效提高术后生活质量，减轻患者家庭的经济、精神负担。

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孙艳玲(1975-)，副主任医师，硕士，主要从事围术期器官保护的研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.036

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2016-02-18

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