对青光眼滤过术失败后行TSCPC的中期安全性和有效性的观察*

刘 莛，郑 霄，谢 琳，贺翔鸽

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042)



对青光眼滤过术失败后行TSCPC的中期安全性和有效性的观察*

刘 莛，郑 霄，谢 琳，贺翔鸽△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042)

目的 探讨青光眼滤过手术失败后行透巩膜二极管激光睫状体光凝术的中期安全性和有效性。方法 共纳入患者40例(42眼)，均经过1次以上青光眼滤过手术并且无法耐受最大剂量局部用药，其中小梁切除手术30眼，Ahmed青光眼阀植入手术12眼。使用OculightDiodeLaserSystemIRIS810nm红外激光仪G探头。观察病例病史、激光治疗参数、眼压(IOP)、视力、并发症及安全性、有效性。结果 平均随访时间(18.7±6.4)个月，平均IOP在术后3个月时由(35.6±7.4)mmHg降至(17.3±2.6)mmHg(降幅51.7%，P<0.01)，术后1年时降至(15.7±2.1)mmHg(降幅56.1%，P<0.01)。并发症包括低IOP(4.8%)，光感丧失(4.8%)、视力下降(16.7%)、前房积血(19.0%)和剧烈疼痛(11.9%)。结论 透巩膜二极管激光睫状体光凝术能够显著降低青光眼滤过手术失败病例的IOP，但该治疗方式对此类难治性青光眼人群的安全性仍有待进一步观察和分析。

巩膜；激光凝固术；青光眼；小梁切除术；透巩膜二极管激光睫状体光凝术；青光眼滤过手术；眼压；并发症

青光眼滤过手术在目前青光眼的治疗中仍占据主导地位，小梁切除术(Trab)和房水引流物植入术是其中2种主要术式，尽管二者的房水引流途径不同，但技术原理均为在小梁网功能不足或丧失的患眼重建房水外流通道。现在，Trab已成为一线抗青光眼滤过手术[1]，而房水引流物植入术在经过5年以上的多中心、随机临床研究后被认为是二线抗青光眼手术中的较佳选择[2]。然而，不论是Trab还是房水引流物植入术，都面临着结膜下纤维瘢痕增殖， 术后眼压(IOP)失控，需要再次手术的难题。透巩膜二极管激光睫状体光凝术(TSCPC)是目前常用的睫状体破坏性手术之一，因较睫状体冷冻术或热凝术反应轻、疗效确切，已逐渐成为常规滤过手术或药物无法满意控制IOP的难治性青光眼的主要治疗方式之一。组织病理学研究证实，TSCPC术后睫状突出现凝固性坏死并能轻度波及治疗区域的睫状体平坦部[3-4]。

尽管近年来越来越多的医生会为滤过术后最大剂量药物治疗无效的难治性青光眼患者选择TSCPC以进一步降低IOP，但目前支持这一决策的相关证据仍显不足。本研究旨在探讨青光眼滤过手术失败后TSCPC的中期安全性和有效性，为医生提供临床决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2014年9月在本院眼科就诊并接受TSCPC治疗的不同类型的青光眼患者40例(42眼)。纳入标准：既往行Trab或房水引流物植入术治疗；术后IOP在可耐受最大剂量用药情况下仍无法控制；最佳矫正视力低于0.3的中晚期青光眼。排除标准：术前已行TSCPC治疗者；近6个月伴有心肌梗死、脑出血、脑梗死、急性高血压等严重的心、脑血管疾病或血糖控制不佳者；孕妇。 本研究遵循赫尔辛基宣言，所有病例均通过医院伦理委员会确认并在术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者采用小梁切除手术共30眼，Ahmed青光眼阀植入手术共12眼。采用OcuLight SLx(美国Iridex公司)红外激光仪，波长810 nm。治疗时G探头手柄方向平行于眼轴，引导光距角巩膜缘1.0～1.5 mm，适当用力轻压巩膜使其轻度下陷，以利于激光能量的传导，避开3点、9点方位，以免损伤睫状后长动脉和神经。功率的确定使用逐步增加法，初始功率1.5 W，根据组织是否出现爆破声调节功率大小，以低于可引起爆破声功率的0.2 W为最终治疗功率，最大功率为3.0 W。

1.2.2 资料收集

1.2.2.1 病史资料 包括患者年龄、性别、原发病、既往手术方式和频次，以及使用降IOP药物数量和最佳矫正视力。TSCPC治疗前IOP定义为术前3个月内最后3次测量IOP的平均值。TSCPC治疗后收集数据包括随访时间、IOP、使用降IOP药物数量，最佳矫正视力，是否进行再次手术治疗，并发症的种类和数量。由于某些患者多次(≥2次)进行TSCPC治疗，故本研究将最初6个月内进行的，范围不超过360°的TSCPC定义为“首次治疗”，而将其后的任何一次TSCPC认为是“再次治疗”。

1.2.2.2 激光治疗参数 治疗范围、发射功率、 时长、点数、频次。 表1显示了本研究所采用TSCPC治疗的技术参数，其中频次为1表示“首次治疗”，共38眼，频次为2表示“再次治疗”，共4眼。

表1 TSCPC治疗参数

1.2.3 观察指标 安全性：以TSCPC术后并发症的种类和数量来评价；有效性：以TSCPC术后IOP下降幅度，使用降IOP药物的数量和频次，以及是否需要再次手术来评价。

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共纳入研究对象40例，共42眼，术前视力0.02～0.60(0.20±0.16) 。其中，男22例(23眼)，女18例(19眼)；年龄7～87岁，平均(57.3±16.8)岁；原发性闭角型青光眼7眼，新生血管性青光眼23眼，虹膜角膜内皮综合征4眼，晶体源性青光眼5眼，玻璃体切割硅油填充术后继发性青光眼1眼，Axenfeld-Rieger综合征1眼，钝挫伤房角后退性青光眼1眼。其中，5眼(11.9%)先后经过Trab-Trab/房水引流物植入术2次滤过手术治疗；32眼(76.2%)行Ahmed房水引流物植入术；5眼(11.9%)行Trab。滤过手术距TSCPC平均时间为(1.7±1.2)年。

2.2TSCPC术后IOP平均随访时间(18.7±6.4)个月。TSCPC术后3个月IOP较术前降低51.7%，术后6个月时降幅56.4%，术后1年时降幅56.1%，术后2年时降幅59.8%，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 TSCPC术前与术后不同随访时间IOP的比较

2.3TSCPC术后使用降IOP药物数量TSCPC术后3个月时研究对象使用降IOP药物的数量较术前降低79.1%，术后6个月时降幅76.7%，术后1年时降幅69.8%，术后2年时降幅67.4%，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 TSCPC术前与术后不同随访时间使用降IOP药物数量的比较

2.4TSCPC术后并发症 42眼中有1眼同时出现低IOP、光感丧失、前房积血和剧烈疼痛的并发症，2眼(4.8%)低IOP，2眼(4.8%)光感丧失，7眼(16.7%)视力下降，8眼(19.0%)出现前房积血，5眼(11.9%)出现剧烈疼痛。4眼(9.5%)出现任意2项并发症，均为继发性青光眼患者。

3 讨 论

本研究结果显示了TSCPC透能够显著降低滤过手术失败，且使用可耐受最大剂量药物治疗仍然无法控制病例的IOP，为此类难治性青光眼的临床决策提供了事实依据。

睫状体破坏性手术自上世纪30年代被引入难治性青光眼治疗领域后，经历了热凝——冷凝——光凝的沿革， 与其他睫状体破坏性手术相比，TSCPC具有疗效确切、反映较轻等优点，已成为目前睫状体破坏性手术的常规术式。既往国内外大量研究证实TSCPC能够有效降低各种类型青光眼的IOP[5-12]，Panarelli等[11]对Baerveldt阀植入术后IOP失控的20例20眼进行了回顾性研究，得出TSCPC在随访25.6个月时可以使80%的患者(16眼16例)产生50.2%的IOP下降幅度，与本研究结论相似。本研究中有4眼在TSCPC首次治疗后因IOP失控行再次治疗，目前随访3～8个月，IOP均在正常范围内，与既往报道基本一致[9,13]。Ghosh等[14]对TSCPC术后，Trab后，青光眼引流阀植入术后IOP控制良好的患者术后视功能变化进行对比研究，发现差异无统计学意义。Kraus等[15]研究发现，TSCPC对儿童青光眼患者是一种安全有效的手术方式，并且对于儿童青光眼患者可以作为首选的治疗方式,本研究中儿童青光眼患者有10例,均有良好的手术效果。

本研究发生率最高的并发症为前房积血，与研究对象原发疾病中新生血管性青光眼所占比例较高有关(54.8%)，TSCPC使睫状体凝固性坏死，术后IOP显著降低，可能导致原本功能不良的新生血管破裂出血。另一主要并发症为视力下降(16.7%)，可能与手术前后IOP剧烈波动导致视网膜神经节细胞缺血-再灌注损伤，炎症反应加重，低IOP性黄斑水肿等因素有关。睫状体破坏性手术常见的另一并发症为疼痛，本研究在总结初期病例(5例剧烈疼痛的患者均为初期治疗病例)，加强局部抗炎和改进镇痛措施后，术后疼痛的发生率大大降低。

TSCPC具有简便、快捷、经济、体积小、易携带、造价低等优点，目前有学者认为在手术条件落后或无法负担常规诊疗或随访费用的地区可将TSCPC作为原发性青光眼的首选治疗[8,16]。有报道发现TSCPC术后发生巩膜溶解穿孔这一严重并发症，与内眼手术后色素嵌顿于巩膜层间有关[17]，故行TSCPC时应避开巩膜瘢痕区域。然而上述研究样本量较小，随访时间较短，本研究中尚未出现巩膜溶解穿孔这一并发症，对于视功能尚存的青光眼患者是否普遍使用尚存争议，有待增加样本量，延长随访时间来进一步证实。

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Safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation in intermediate term after glaucoma filtration failure*

LiuTing,ZhengXiao,XieLin,HeXiangge△

(DepartmentofOphthalmology,DapingHospital,InstituteofSurgeryResearch,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To determine the safety and efficacy of transscleral cyclo-photo coagulation (TSCPC) after glaucoma filtration failure.Methods The experiment consisted of 42 eyes of 40 patients with uncontrolled glaucoma.Each eye had filtering surgery for glaucoma more than once and couldn′t tolerate maximum-dose local application of drugs.Each eye also underwent TSCPC treatment by the Oculight Diode Laser System IRIS.History,and follow-up clinical examinations,as well as safety,Efficacy,intraocular pressure (IOP),number of hypotensive medications,and any further treatment required were analysed.Results With a mean follow-up of (18.7±6.4) months,the mean IOP decreased from (35.6±7.4)mm Hg to (17.3±2.6)mm Hg (51.7% reduction，P<0.01) at 3 months and to (15.7±2.1)mm Hg (56.1% reduction，P<0.01) at 1 year.Complications included hypotony(4.8%),visual loss (4.8%),poor-eyesight(16.7%) hyphema(19.0%) and acute pain (11.9%).Conclusion TSCPC has a significant ocular hypotensive effect on glaucoma refractory to both filtration surgeries and medical therapy.The safety of this intervention remains unclear in this patient with high risk.

sclera；laser coagulation；glaucoma；trabeculectomy；TSCPC；glaucoma filtration surgery；IOP；complications

国家自然科学基金项目(30901657)。 作者简介：刘莛(1979-)，副教授，硕士，主要从事青光眼、屈光方面研究。△

Email：hexiangge2011@126.com。

论著·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.014

R

A

1671-8348(2016)23-3210-03

2016-04-02

2016-06-25)