围麻醉期急性左心衰10例临床处理

吴 铁，陈 群，鲁卫华

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001；2.南陵县医院 ICU，安徽 南陵 242400)



·麻醉医学·

围麻醉期急性左心衰10例临床处理

吴 铁1,2，陈 群1，鲁卫华1

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001；2.南陵县医院 ICU，安徽 南陵 242400)

目的：探讨围麻醉期急性左心衰的发生原因及诊治措施。 方法：总结我科收治的10例病人围麻醉期急性左心衰的临床资料,并对其发生原因及诊治措施进行分析。 结果：所有病人心衰出现时间多在手术近结束时，8例病人因快速大量输血、输液诱发，经抢救后7例患者治愈，3例患者死亡。 结论：麻醉手术期间需加强监测及管理，对急性左心衰病人早期正确的诊断和救治是抢救成功的关键。

急性左心衰；围手术期；诊断；治疗

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.026

围麻醉期急性左心衰以严重的呼吸困难、低氧血症及心脏泵功能不全为特征。心衰发生时一方面引起心输出量急剧降低，组织器官低灌注缺血缺氧，同时由于肺间质、肺泡水肿导致严重肺通气换气功能障碍。因此其病情凶险，病死率高，有效预防和及时诊治对于患者预后至关重要。现就我科近年来10例围麻醉期急性左心衰患者的处理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2012年10月～2014年12月收治的10例围麻醉期发生急性左心衰的患者资料进行回顾性分析，诊断标准参照2010中华医学会急性心力衰竭诊断和治疗指南。所有发生急性左心衰患者均为急诊手术患者，其中男6例，女4例,年龄18～57岁。诊断：颅内血肿2例，宫外孕2例，外伤性血气胸1例，肠梗阻合并感染性休克1例，急性重症胰腺炎1例，多发伤、骨盆骨折、脾破裂3例。麻醉方式采用静吸复合全麻气管插管8例，单纯硬膜外麻醉2例。见表1。

1.2 临床表现与治疗 急性左心衰患者早期主要临床表现有心率增快、血压增高，尤其在全麻患者，本组10例患者听诊双肺均闻及湿啰音，且以肺底为重，8例患者出现咳粉红色泡沫痰或从气管导管溢出；心电图均表现为V1导联P波终末电势(ptfV1)异常。所有患者均采取限制输液及强心利尿(速尿0.25～0.5 mg/kg)治疗，对于心衰合并低血压患者使用多巴胺维持平均动脉压(MAP)在65 mmHg左右。同时保持呼吸道通畅、充分供氧或气管插管应用呼气末正压机械通气，麻醉期间采用控制通气(CMV)模式，术后采用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式，潮气量(Vt )6～8 mL/kg，支持压力(PS) 10～15 cmH2O，根据患者情况设置呼气末正压(PEEP)cmH2O。

表1 10例患者临床资料

序号性别年龄/岁诊断心衰时间(术毕前)/min临床表现及体征粉红色泡沫痰 湿啰音EKG治疗措施强心利尿呼吸支持升压药物转归1男24颅内血肿20++ab++-治愈2男40颅内血肿25++ab++-死亡3女24宫外孕15++ab+++死亡4女28宫外孕10++ab+++治愈5女18多发伤18++ab+++死亡6女22多发伤20++ab++-治愈7男45多发伤15-+b++-治愈8男57血气胸10++ab++-治愈9男50肠梗阻20-+b++-治愈10男46重症胰腺炎20++ab+++治愈

注：+为出现该症状；a为ST-T改变；b为ptfV1≤-0.04。

2 结果

8例患者急诊手术时为低血容量休克前期或休克期，行手术治疗时给予快速大量输血、输液，心衰出现时间多在手术近结束时，经积极去除病因及强心利尿治疗后7例患者在手术室内病情获得明显好转，肺顺应性改善，气道阻力降低，低氧血症获得明显改善；所有患者术后转入 ICU 进一步监护和治疗。治愈者治疗后平均14 h心率降至90次/min以下，肺部啰音消失，胸闷、呼吸困难等症状改善。其中7例患者治愈，3例患者因脑疝形成或难治性休克经抢救无效死亡。

3 讨论

麻醉期间急性左心衰发生率较低,往往与一些诱发因素有关，大量快速输液特别是输注晶体液过速导致左心室过负荷是诱发心衰的重要原因[1]。本研究中有6例患者急性左心衰竭的发生与容量过负荷有关，特别是急性大量失血，血红蛋白水平低至5 g/L以下，由于氧供不足，低氧血症加重心肌细胞缺氧，收缩力下降，顺应性降低。当输液过多过快，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。术前访视应常规心脏听诊并了解患者有无器质性心脏病及其心功能状态，本组10例患者均为急诊手术，术前未能详细询问既往史及完善心脏超声等检查，发生心衰原因部分可能与既往存在或潜在心脏病变有关。其次，本组病人发生急性左心衰竭和肺水肿均在手术结束前，可能与应激反应增强，交感神经亢进使血浆儿茶酚胺和血管加压素等血管活性物质释放，心率增快，血压升高，左心负荷加重有关[2]；尤其严重颅脑损伤后，丘脑血管运动中枢的过度应激，交感神经末梢大量释放儿茶酚胺，周围血管阻力增加可加重肺循环淤血，导致肺水肿[3]。因此此类病人术毕拔管前应适当镇静，控制气管拔管时血液动力学剧烈波动是防治急性左心衰竭的重要措施。

心衰早期，交感神经兴奋增高，表现为心率增快、血压增高。心衰同时出现难以纠正的低血压是预后不良的表现，早期发现及时治疗是抢救成功的关键。低血压患者在持续低血压的基础上出现不明原因的心率增快15～20次/min，可能是左心功能降低的最重要早期征象，RPP(心率×收缩压)是心肌耗氧量增加的指标，尤其是在RPP>12 000，并存ST-T改变时应警惕心衰发生。2例宫外孕患者因早期出血量不多，循环稳定尚未进入休克期，使用硬膜外麻醉，但因休克早期未注意心率变化，持续大量输液以致发生急性左心衰竭，所幸患者清醒，术中诉胸闷不适，早期发现心衰表现并及时予以利尿、强心、扩血管等治疗，未发生心源性休克，心衰症状迅速改善。心衰早期由于左房负荷过重，代偿性扩大，ECG多有ptfV1异常，可作为心衰早期征象之一。奔马律是心脏顺应性降低的表现，双肺啰音，粉红色泡沫痰、SpO2下降是急性肺水肿的典型特征，但在早期肺充血、区域性间质性肺水肿多无此表现[4]，应值得注意。本组有2例患者无粉红色泡沫痰表现。

本研究中有8例患者出现粉红色泡沫痰同时伴有中心静脉压增高>12 cmH2O，主要是肺泡周围毛细血管内有效流体静水压与有效胶体渗透压失衡导致肺组织间液增多致肺水肿。我们在治疗上予以利尿为主，强心为辅，对于存在低蛋白血症的患者予以补充胶体维持血管胶体渗透压。在纠正心衰的同时积极治疗诱发病因如脑疝等，并严格根据病情及监测情况及时调整输液速度和输液量，对输液量过多者及时应用利尿剂和扩张静脉血管药。如静滴硝酸甘油，扩张静脉血管，减少回心血量，减轻前负荷及肺充血程度，至血压下降至100 mmHg为止，必要时合用升压药，此两项措施甚至比应用强心剂更重要。

急性左心衰竭时及时纠正患者的低氧血症是重要的环节。我们对硬膜外麻醉的非气管插管机械通气患者采用75%酒精湿化面罩高浓度吸氧的方法减少水肿液表面张力，使泡沫破灭改善通气；对于不能缓解的患者可采取早期无创正压通气(NPPV)，纠正患者低氧状态，改善组织器官的氧供[5-6]。对于气管插管的全麻患者应用呼气末正压，促使萎陷的肺泡复张，增加通气量，促进肺泡液和间质水肿液回流血管，减少毛细血管渗出。而且正压通气能增加患者胸内压，减少静脉回流，从而降低心脏负荷。本组全麻病人采用CMV模式，术后采用SIMV+PSV模式同时加治疗性PEEP，5～10 cm H2O PEEP对提高肺泡内压促使肺复张，提高PaO2有一定作用。

总之，围术期急性左心衰重在预防，严密观察意识状态，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及心电图检查是及时发现病情的基础。在输液速度过快时，如果发现患者不明原因的心率增快和(或)血压上升且出现烦躁不安、咳嗽、两肺有少许细湿啰音，应立即进行鉴别诊断，排除发生心衰的早期征象。全麻病人早期心衰表现不易被发现，因此应重视早期肺水肿的其他表现如气管阻力增高、SpO2下降等，及时正确诊断和治疗，从而提高救治成功率。

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Clinical management of acute left heart failure during perianesthesia in 10 cases

WU Tie,CHEN Qun,LU Weihua

Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the etiology,diagnosis and treatment of acute left heart failure(ALHF) in perianesthesia.Methods:Clinical date were collected in 10 cases of ALHF complicated during anesthesia in our department,and analyzed regarding the etiology,diagnosis and treatment.Results:ALHF occurred nearly at the end of surgery,and was associated with infusion of massive crystalloid liquid or blood transfusion in 8 cases.In 10 patients,7 were recovered after aggressive treatment and 3 were dead.Conclusion:Perianesthesia patients requires extensive monitoring and anesthesia management,and early and sound diagnosis as well as timely treatment may ensure recovery and survival of patients complicated with ALHF during anesthesia.

acute left heart failure；peri-operation;diagnosis；treatment

1002-0217(2016)06-0597-03

安徽省科技计划公益性技术应用研究联动计划项目(1604f0804043)

2016-06-05

吴 铁(1972-)，男，主治医师，同等学力硕士研究生，(电话)13955397126，(电子信箱)wutie7211@hotmail.com； 鲁卫华，男，主任医师，副教授，硕士生导师，(电子信箱)lwh683@126.com，通信作者.

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