心力衰竭合并房颤的研究进展

王　莹

(盘锦职业技术学院，辽宁盘锦 124010)



心力衰竭合并房颤的研究进展

王莹

(盘锦职业技术学院，辽宁盘锦 124010)

随着心血管疾病的发病率逐年增加，心力衰竭和心房颤动严重威胁着人类健康。临床上，心衰患者常发生心律失常，其中心房颤动相对常见。两者相互影响，相互促进，心衰程度越重房，颤发病率越高，房颤一旦发作会加重心衰，严重影响患者的生活质量。因此，如何更好的控制症状、改善预后是心血管领域研究的热点。

1心衰和房颤之间的相互作用

房颤是仅次于肺部感染引起心力衰竭的第二大诱因，房颤可加重心衰患者症状，甚至导致慢性心力衰竭急性发作，引起急性左心衰，病情急剧恶化。原因是多方面的[1]，主要包括⑴心衰时心功能差，心肌氧代谢障碍，能量利用率下降，当房颤合并快速心室率，心率增加引起心肌耗氧量增多；⑵心肌细胞主要靠心室舒张期冠状动脉供血，心率增加，心室舒张期缩短，心肌供血减少，当合并冠心病时，心肌缺血更加明显；⑶房颤时心房收缩减少，多为无效的不协调收缩，造成心室充盈不完全，心室排血量减少；⑷心房不协调收缩会引起血液在心房内淤积，容易形成血栓，血栓脱落引起并发症如脑栓塞、下肢动脉栓塞、肾动脉栓塞等；⑸房颤时交感神经及肾素-血管紧张素系统被激活，引起心脏重构、扩张，影响心房传导功能。

心力衰竭可造成心肌细胞凋亡和纤维化，引起心房重构、扩大，同时神经内分泌的激活、离子通道电流的改变、传导减慢可引起触发活动，发生房颤[2]。有研究表明，心衰的严重程度不同，其房颤患病率也不同，心功能越差，房颤发病率越高，波动于5 %～50 %[3]。我国2001年心衰中房颤的发生率为15 %～27 %[4]。

综上所述，房颤与心衰互为因果，相互影响，形成恶性循环，增加了患者住院率和死亡率。Wang等[3]研究明确指出心衰合并房颤的预后比单独的心衰或者房颤的预后差。Smit等[5]调查了182名慢性射血分数下降心力衰竭而住院的房颤患者，发现房颤继发心衰的患者预后最差。Alanna等[6]研究1983年至2006年1 664名心力衰竭患者，553人既往存在房颤病史，384人心力衰竭后发生房颤，4年后随访调查表明，心力衰竭前房颤增加了29 %的死亡率，而心力衰竭后的房颤使死亡率增加了2倍。

2心衰合并房颤的治疗

关于心衰合并房颤的治疗，控制心室率和恢复窦性心律哪个更能改善患者预后一直存在争议。理论上，房颤可增加血栓事件的发生率、恶化血流动力学等诸多不利因素，恢复并维持窦性心律对于心衰伴房颤的患者预后应该较好，但是大量研究得出不同结论。许多临床研究表明，心律控制与心率控制对终点事件的影响无明显差异。Talajic等[7]研究了1 376名心衰合并房颤的病人，发现相对于心率控制，节律控制并不能改善患者心血管事件死亡率(HR:0.90,P=0.41)、全因死亡率(HR:0.86,P=0.19)和心衰恶化发生率(HR:0.86,P=0.23)；Guglin等研究显示节律控制组可改善患者的心衰症状。Frasure-Smith等[8]研究发现焦虑的状态和敏感度可影响心衰合并房颤的预后，对于高焦虑敏感性的病人，节律控制可明显减少心血管事件死亡率(HR:0.54；P=0.022)；低焦虑敏感性的病人，节律控制和控制心室率两者预后没有差别(HR:1.12，P=0.46)。诸多研究结论之所以不同，马长生等[9]认为存在多种因素，各研究的心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律的目的；控制心律组患者停用抗凝药；抗心律失常药物(AADs)的不良反应发生率高，抗心律失常药物本身对心脏的负性影响抵消了窦律给心脏带来的获益。最近Jan等[10]将合并房颤的心脏再同步化治疗的心衰患者进行单中心、随机对照的初步试验，即Pilot-CRAfT试验正在进行中，预计随访1年，了解控制心率和复律对患者预后的影响。

2.1药物治疗收缩性心衰伴房颤的患者药物治疗，主要包括控制心室率的β受体阻滞剂和转复心律的胺碘酮，若心率控制不满意可加用洋地黄类，不推荐应用二氢吡啶类药物[2]。目前有很多关于心衰合并房颤患者应用β受体阻滞剂的研究，但关于其对患者预后和死亡率影响的结论略有不同，Fauchier等[11]研究表明，无论是否合用洋地黄类药物，β受体阻滞剂可改善心衰伴房颤患者的预后，死亡率均下降约40 %，但单用洋地黄类未能改善心衰伴房颤患者的预后。最近Kotecha等[12]做出β受体阻滞剂和安慰剂对心力衰竭患者疗效的Meta分析，该分析共纳入了10项随机对照试验，发现β受体阻滞剂治疗能够降低窦性心律患者的全因死亡率(HR：0.73，P<0.001)，但对于同时合并房颤的心衰患者，β受体阻滞剂相比安慰剂治疗不具有疗效性上的显著差异(HR：0.97，P=0.73)，所以不建议β受体阻滞剂作为心力衰竭合并房颤患者的标准治疗。

胺碘酮是转复窦律的常用药物之一，用药时要综合考虑患者病情。多项临床研究显示慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。另外房颤病人，无论是否合并心衰，需要长期服用抗凝药物以减少栓塞事件发生率，其中最常见药物为华法林。在欧洲心脏病学会发布2012年房颤指南之后，临床试验研究主要集中在新型抗凝药物上，比如达比加群、利伐沙班等。Ferreira等[13]的试验显示，无论是预防脑卒中和全身血栓事件，还是大出血和颅内出血等方面，达比加群效果明显优于华法林，对于合并心力衰竭的病人也不例外。

2.2非药物治疗对于非药物治疗，早年主要采用消融房室结，同时植入永久性起搏器治疗。随着心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)的不断发展，通过心脏机械同步化从而改善心功能。众多临床试验证实了CRT不但能改善患者的心功能,提高其生活质量,还能降低患者的死亡率，改善预后。因此多个临床指南(ACC/AHA/HRS)建议在接受优化药物治疗基础上，推荐CRT治疗慢性心衰(Ⅰa)，但应权衡利弊，适当用于房颤患者(Ⅱa类适应证)。Dong等研究了154名心衰伴房颤患者，发现相对于单纯CRT治疗，房室结消融后CRT的纽约心功能分级和两年生存率均明显提高(P=0.04，P=0.008)。Ganesan等[14]研究发现对于房颤的CRT病人采用房室结射频消融术，相对于传统药物治疗，可明显减少患者全因死亡率(RR:0.42)和心血管事件死亡率(RR:0.44),同时改善了心衰患者心功能纽约分级(RR:-0.52)，但这还需要大规模随机对照事件证实其安全性和有效性。Jones等[15]研究小组通过52名心衰合并房颤病人分别进行射频消融和心率控制，研究发现，1年后射频消融组的峰值氧气消耗量增加(P=0.018)，同时改善了BNP及Minnesota评分，但6 min步行试验和心脏射血分数，两组均无统计学差异(P=0.095，P=0.055)。

综上所述，在临床工作中，应根据患者实际病情综合考虑，制定合适的治疗方案，以提高心衰合并房颤患者预后。

参考文献

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(收稿日期：2015-05-15)