6例原发性肝脏神经内分泌癌的影像学表现

李　栋，王新明，邢　伟，张景刚

(1.溧阳市人民医院放射科，江苏溧阳 213300； 2.苏州大学医学院第三临床医学院)



6例原发性肝脏神经内分泌癌的影像学表现

李栋1,2，王新明1，邢伟2，张景刚2

(1.溧阳市人民医院放射科，江苏溧阳 213300； 2.苏州大学医学院第三临床医学院)

肝脏原发性神经内分泌癌(primary hepatic neuroendocrine carcinom，PHNC)属于神经内分泌肿瘤的一种，神经内分泌肿瘤好发胃肠道和胰腺等，发生于肝脏临床罕见，且多为胃肠道转移而来，原发性的非常罕见，两者病理上鉴别有一定难度，CT检查可为两者的鉴别诊断提供一定帮助。以往文献多为个案报道，本文系统回顾分析了经病理证实的6例PHNC的CT特点，并结合国内外相关文献，总结其共性与异质性以提高对本病的诊断及鉴别诊断。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象收集近5年我院经病理证实的PHNC患者6例，其中2例为穿刺活检病理，4例为经手术切除后病理证实。6例中男2例、女4例，年龄36～68岁、平均年龄约48.3岁。临床症状不明显，其中4例以右上腹痛、腹胀等就诊，1例因黄疸就诊，1例体检时偶尔发现。均无类癌综合征表现。所有患者术前均行CT平扫及增强扫描，术后均行常规苏木精-伊红染色和免疫组化染色。

1.2检查方法CT检查机型为Philips Brilliace 16 CT扫描仪，扫描范围从膈顶至耻骨联合，扫描参数：120 kV，280 mA，层厚6 mm，螺距1。先平扫后三期增强扫描，使用双筒高压注射器(德国Ulrich)经肘静脉团注非离子型对比剂(碘海醇)80 mL，注射速度3.0 mL/s，注射对比剂后分别于24 s、54 s、120 s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.3图像分析所有影像资料由2名5年以上诊断经验的主治医师分别阅读。包括病变的位置、大小、形态、密度(包括囊变坏死、出血、钙化等)、增强表现及淋巴结或远处转移等。

2结果

2.1病灶部位2例位于左叶，3例位于右叶，1例弥漫分布在左、右两叶。2例为类圆形，1例圆形，3例不规则形。根据肿瘤的数目分单发性和多发性，本组中2例为单发，4例为多发，为一个大肿块，周边伴发散在的子灶。本组6例中密度多不均匀，仅1例密度均匀，其余5例中3例病灶中央有囊变坏死，呈斑片状低密度，1例有斑点状钙化，1例有小片状出血。增强后肿块有轻到中度甚至明显强化，强化方式为花环状、分隔状5例，囊变坏死部分不强化，1例为实质性均匀强化。2例未见淋巴结或其他部位转移，2例有肝门部淋巴结转移，1例有腹膜后及锁骨下淋巴结转移，还有1例腹膜后、腹腔及双侧腋窝、纵隔等广泛转移。

2.2病理HE染色：肿瘤细胞较小，胞质少，胞浆红染，核仁浓染，肿瘤大小一致，排列呈索状、条带状；免疫组化染色：6例突触素(synaptophysin，Syn)阳性，3例神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)、嗜铬蛋白A(chromogranin A，CgA)阳性。

3讨论

根据2000年WHO关于神经内分泌肿瘤最新分类将该肿瘤分为高分化的神经内分泌瘤、高分化的神经内分泌癌、低分化的神经内分泌癌等3类[1]。本组2例为高分化神经内分泌癌，其他部位未见明显转移。4例属于小细胞类型的神经内分泌癌，且多有淋巴结转移，属于晚期。目前PHNC的组织学来源不明，一般认为肝PNET起源于肝毛细胆管内的神经内分泌细胞或异位的胰腺及肾上腺。本病可发生于任何年龄，性别无差异。患者无特异性症状及体征，仅表现为右上腹痛，腹部不适，黄疸等征象，皮肤阵发性潮红、腹痛、腹泻、咳嗽、支气管哮喘以及肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全等类癌综合征有特征性但罕见[2]。PHNC的病理表现不一，分化好的表现为单形性内分泌细胞形态一致，轻度或异型性分化，形成实性、小梁状瘤巢，颗粒状染色质似椒盐征，有丝分裂象少，局限于黏膜或黏膜下。分化差的表现为细胞高度异型性，体积小或中等，境界欠清楚，坏死明显，可见血管或神经侵犯，有丝分裂象高，KI-67阳性指数高。免疫组化染色对PHNC的诊断具有特异性，其中Syn和CgA是检测该肿瘤特异性指标，另外胃泌素、生长抑素及高血糖素亦可阳性表达[3]。

原发性肝脏神经内分泌癌主要与原发性肝细胞癌、转移瘤等鉴别。原发性肝癌甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、癌胚抗原(cancer embryo antigen，CEA)等指标增高，增强后典型者病灶呈现快进快出表现；PHNC与肝炎、肝硬化及AFP等肿瘤指标无相关性[5]。肝内转移瘤，多有肝外原发肿瘤史，病灶与原发肿瘤的密度、强化等类似，典型者呈现牛眼征；PHNC多为肝内单发较大肿块，多发者也为主病灶伴周围小的子病灶围绕表现。

原发性肝脏神经内分泌癌临床症状多样，体征不明显，本组病例均未出现典型类癌综合征表现，常规实验室检查无特异性，发病相对隐蔽缓慢，本组病例首次发现均为CT或超声检查，故影像学对病灶的发现及诊断方向提示方面具有重要价值。总之，若出现典型的类癌综合征表现，应想到该肿瘤的可能；若无该表现，肝实质内出现单发肿块或较大肿块周围伴多发子灶，其内见液化坏死，增强后病灶呈环形轻度或中度强化，坏死区无强化，早期淋巴结转移等表现，特别是对临床资料中无乙型、丙型肝炎感染，无肝硬化及AFP阴性患者，要考虑为PHNC的可能。

参考文献

[1]中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[J].中华病理学杂志,2011,40(4):257-262.

[2]王冬青,曾蒙苏,饶圣祥,等.原发性肝神经内分泌癌的影像表现[J].中华放射学杂志,2008,42(5):464-466.

[3]任永芳,王姗姗,陈杰,等.原发性肝脏神经内分泌癌四例[J].放射学实践,2011,26(6):687-688.

[4]李晓琼,张华,李健丁,等.肝脏原发性神经内分泌肿瘤的研究现状[J].世界华人消化杂志,2013,21(11):984-989.

[5]杨志慧,李桂梅,曹晓卉,等.肝原发性神经内分泌肿瘤6例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2014,21(7):427-430.

该肿瘤目前主要有两种形式：(1)单发型：病灶一般较大，密度欠均匀，中央常液化坏死，出血也可见，瘤内或瘤周偶见钙化，假包膜少见，增强后动脉期肿块强化不明显，一般呈环形或实质性强化，强化程度低于原发性肝细胞癌，门静脉、肝静脉癌栓罕见，淋巴结转移较肿块伴子灶型少见。(2)肿块伴子灶型：肿瘤多发，常有一大病灶，周边伴多发小的子灶，内部密度不均匀，坏死出血等也较常见，增强后肿块呈轻中度强化，与转移瘤不易鉴别，肝门部、腹膜后淋巴结转移常见，其他部位淋巴结转移也较常见[4]。本组4例属于肿块伴子灶型，肿块较大，中间见小片低密度灶，呈环形或分割样强化，呈分隔状强化，术前均误诊为原发性肝细胞肝癌或转移性肝癌。其中1例表现为散在的片状钙化灶，以前文献罕见报道，原因可能是神经内分泌细胞形成的骨化或反复出血形成的钙盐可能。

(收稿日期：2015-04-03)