贫困地区农村医疗服务体系及政府投入反思

乔 勇，李晓敏

(1.湖北民族学院，湖北 恩施 445000；2.中南林业科技大学，湖南 长沙 410004)



贫困地区农村医疗服务体系及政府投入反思

乔 勇1，李晓敏2

(1.湖北民族学院，湖北 恩施 445000；2.中南林业科技大学，湖南 长沙 410004)

虽然政府对农村医疗服务体系从顶层进行了设计，并加大了农村医疗机构的投入，但是政府在对医疗机构的功能定位和投入上有一定的偏差，导致农村基层医疗机构的服务能力下降，农民看病依然难且贵。基于有关统计资料和课题调研数据对贫困农村三级医疗机构的建设及服务情况进行了分析。反思政府在医疗机构建设上的问题，建议政府应重视农村基层医疗人才的培育和乡、村级医疗机构的服务能力提升。

贫困农村；医疗体系；政府投入

一、引言

新农合及农村医疗救助制度实施后，农民看病贵的问题有所缓解，但是农民看病难的问题依然存在，看病难在县级以下级别的医疗机构不能解决疾病诊疗，难在县级及以上综合医院的病人多，挂号难、检查难、住院难等环节。看病难增加了农民治疗的费用，新农合尽管减轻了农民的就医负担，但减负效果有限[1]。近年来，医疗费用增速较快，特别是中西部地区，医疗费用上升抵消了报销水平提高带来的实惠，病人自付费用绝对额并未下降[2]。然而，如果公共财政支持后，农村卫生体系中各个项目的运作方法不当，将导致政府公共财政投入的无效率，整个农村卫生制度将回复到瘫痪状态[3]。解决农民看病贵问题的核心不应只测算农民看病报销的比例，还要测算农民看病自费的绝对额和间接费用，间接费用的多少由农民看病的可及性决定，三级医疗机构的建设在保证农民治疗的可及性方面仍有不足。贫困地区由于受经济及环境因素的影响，农民看病的可及性差。本文利用有关统计数据和课题调查数据，从农村三级医疗机构的设置及服务现状，以及农民治疗费用方面等，分析目前农村三级医疗机构建设及投入问题。

二、农村医疗服务体系的构建

(一)农村三级医疗机构建设的顶层设计

卫生部等部门在2006年联合发布了《农村卫生服务体系建设与发展规划》(以下简称《规划》)，该规划指出农村卫生服务体系以公有制为主导、多种所有制形式共同发展和完善，由政府、集体、社会和个人举办的县、乡、村三级医疗卫生机构组成，以县级医疗卫生机构为龙头，乡(镇)卫生院为中心，村卫生室为基础。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)中指出县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。无论是《规划》还是《意见》对农村医疗服务体系的构成很明确，由县、乡、村三级医疗服务机构形成服务网络，医疗机构互有分工且相互合作，县级医疗机构是治疗农民疾病的重点单位，其他二级医疗机构则提供辅助服务，做到农民看病不出县的理想状况。

(二)贫困地区三级医疗机构公立性垄断突出

在三级医疗服务体系建设中，政府强调以公有制为主导、多种所有制共同发展，政府、集体、社会和个人都可开展卫生服务。但在贫困地区，受到一些因素的影响，三级医疗机构基本上由公立性医疗机构所垄断。一是政府的卫生投入主要投向了政府主办的医疗机构，以确保具有行政事业身份的公立医疗机构人员队伍的稳定及待遇要求。比如医保定点医疗机构的选择以公立医疗机构为主。二是贫困地区一般为劳务输出重点地区，外出打工者的医疗需求一般在其打工地区，造成了原籍地区医疗需求市场萎缩，使有意愿进入医疗服务领域的社会资本不愿意涉足。三是受贫困地区的经济、地理条件限制，高水平的医疗技术人员不愿意来，来了留不住，民营医院较少能引进人才与公立医院展开竞争。由此，贫困地区的三级医疗服务体系结构简单，每县以县级综合医院(一般是县人民医院)为龙头，每个乡镇以一所卫生院为中枢，每个村以一个公办村卫生室为点。在2009年的《意见》实施前，还有很多乡村医生开办个体诊所，《意见》实施后，贫困地区农村的个体诊所渐渐消失。

三、农村三级医疗机构政府投入不均

(一)政府投入增加，县乡医疗机构获益较大

《意见》中明确了政府的投入用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合政策的离退休人员费用和补贴政策性的亏损，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。但这方面的具体投入数据对外发布不足，原因是投入来源的多样化[4]。可通过医疗机构的收入构成来分析政府的投入情况。

所有公立医院的总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。前二项统计为政府投入，后三项收入又称为业务收入。为了考查政府对公立医院的投入情况，以卫生部门办医院为代表。由于卫生部编著的《中国卫生统计年鉴》有关县医院的信息不是很全，但县综合医院的数据较为齐全，可运用县级综合医院数据进行分析。贫困地区，县级财政将有限的财政资金一般优先投向了县级综合医院。政府投入中以财政补助为主，财政补助是指从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费(包括定额和定项补助)。表1中的政府投入不包括医院的基建投入，基建投入是专项投入，以项目资金拨付，未在“卫生”口径统计。

表1中的数据显示，在医院的总收入中，从2009年医改后，医疗收入比重逐年增加，近年已突破50%，政府投入稳定在8.5%左右。所以很多人以此将所谓“政府投入不足”视为导致公立医院难以履行社会责任的最主要原因[5]。一些医疗卫生专家所认为的政府投入，基本上等同于政府财政对公立医疗机构的直接投入。许多人在批评我国公共财政对医疗卫生领域投入不足之时，往往完全无视公立医疗保险的筹资与支出功能，这种做法有悖于国际通行做法[6]。医疗收入中，有很大的比重来源于新农合，政府在新农合筹资中投入了大量的财政资金，政府给予公立医院新农合的定点医疗机构身份，使医保资金以医疗收入的形式回到了医院。

表1 卫生部门县属综合医院平均每所医院年总收入结构表 单位：万元，%

注：数据来源于《中国卫生统计年鉴》2011～2015各年度数据。

卫生院的收入结构和县级医院一样，由政府补助和业务收入组成，表2是全国乡镇卫生院的收入结构情况。

表2 全国乡镇卫生院的总收入及构成情况 单位：亿元，%

注：数据来源于《中国卫生统计年鉴》2010～2015年数据。

表2数据显示，乡镇卫生院的收入比例中，新医改后乡镇卫生院的收入中政府投入的比例在逐年上升，最近保持在40%左右。政府投入在乡镇卫生院的比例大于县综合医院的比例，如果政府不保证较大的投入比例，乡镇卫生院的中枢功能无法体现，靠业务收入无法维持。业务收入中，通过新农合流入到乡镇卫生院中的医保资金也少于县级医院。通过课题调查，对比贫困地区的湖北省恩施州宣恩县*课题组在完成社科基金项目(10XJY0025)时调查了湖北省贫困地区恩施自治州宣恩县相关农户、新农合办、村卫生室、乡镇卫生院、县医院等获得了研究数据，下文中使用的调查数据来源于此。的新农合补偿资金的流向，2010～2014年流入县级医院的新农合资金比例高于流入乡镇卫生院的，医保资金流向乡镇卫生院的比例逐年在减少。

各级政府对农村基层医疗机构的投入有显著的变化，显性效果是县级综合医院、乡镇卫生院的房屋修缮及扩建很普遍，设备添置，床位增加了，行医条件大为改善，这归功于政府投入的增加。政府一方面增加了硬件投入，即基础设施和医疗设备的投入，又被称为“资本投入”；另一方面，政府对县乡医疗机构的日常运营提供了补贴。

表3 宣恩县新农合患者在各级机构流动的指标统计 单位:%

资料来源：恩施州财政局社保科。

(二)贫困地区村卫生室财政投入偏少

村卫生室的收入统计包括上级补助收入和业务收入两部分，而无财政补助收入。村卫室的政府投入并没有纳入财政的统一预算管理内。村卫生室名义上由村集体举办，实际上村集体只提供建设用地，建筑费用和日常运营费用由村卫生室承担，自负盈亏。经济条件较好的村对村卫生室的日常运行费用如水电、网络、电话费、医疗废物处理和日常性修缮等开支进行补贴。经济条件差的村，能提供卫生室的建设用地已不错了。

村卫生室承担的公共卫生服务内容有：计划免疫、妇幼保健、疾病预防与控制、健康宣传等。其中只有计划免疫和妇幼保健获得国家拨款和少量的收费收入。村卫生室承担的虽是农村基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务，却被排除在政府的事业编制外。

网络基础硬件建设 基础硬件建设是高校信息化建设的重点工作。目前，各高校均已建立相关的网络核心机房、有线网络、无线网络、虚拟化系统、VPN接入系统等，提供了有效的网络基础条件保障；但随着移动互联技术的不断扩展，网络终端指数级增加，用户使用需求逐步扩升，原有的无线网络不能完全覆盖和有效保障。因此，在下一阶段，结合新兴的网络互联以及5G技术、物联网、云计算等技术，对有线和无线网络进行整体化改造和设计，建立高效的校园网络系统，是信息化建设的基础及核心工作。

新医改后，在贫困地区的县级综合医院和乡镇卫生院基础条件不断提档的同时，村卫生室基础建设依然落后，有33%的村卫生室的诊疗室、治疗室、药房三室面积合计没超过40平方米[7]。有的卫生室房屋建造结构较差，建设年代久远。有的利用村里废弃的小学改建而成，有的是村医的家居住房，生活区与诊疗区没有严格区分。卫生室必需医疗设备缺乏，如血糖仪和氧气包的拥有率非常低，影响糖尿病、慢性气管炎及肺气肿等常见病治疗。

村卫生室的收入基本以上级补助收入为主。一是根据村人口数和乡村医生的服务能力、完成公共卫生项目任务、年终考核结果进行补助。村医要完成的公共卫生服务项目是对农村65岁以上的高血压病人、糖尿病人、新生儿的家访，对每个对象家访达三次的给予村医一定经费的补助。二是县级政府为保障村医合理收入采取专项补助的方式。三是中央和省对村卫生室实施基本药物制度的专项补助。把三项收入分摊到每月，则村医每个月的收入在2000元左右。如果村人口在2000人以下的，村医配置超过2个，则每位村医月收入达不到2000元。

四、三级医疗机构服务能力差距拉大

(一)患者对各级医疗机构的需求差异

利用POVILL调查数据*欧盟第六轮科技合作框架计划资助项目“保护农村贫困人口免受疾病的经济影响：亚洲转型国家的挑战”(简称POVILL，项目编号为INCO-CT-2005-517657)。该项目在中国二省四县进行了大规模的农户抽样调查，样本量有12000户左右，调查时间在2007年。，以湖北贫困县红安县门诊就诊的461人次作为样本，将他们的门诊就诊次数和医疗机构列联表分析，考察患者对门诊医疗机构的认可度。结果显示：在村卫生室(包括村里的个体诊所)*2009年后，由于医改，村的个体诊所数量大大减少。农民利用村卫生室的频次发生了变化。和县级医院就诊的比例较高，分别达到了27.8%和43.2%，选择乡镇卫生院门诊就诊的人次数并不突出。这个调查结果与全国第四次卫生服务调查[8]的结果较吻合，第四次全国卫生服务调查发现，农村地区57.3%的首诊就诊者在卫生室和诊所看病，在乡镇卫生院就诊的比例为24.4%，在县及县以上就诊的比例为18.2%。这时的农村卫生室服务情况较好，但在2009年实施医改政策后，情况发生了变化，村级医疗诊所的服务效率越来越低。

村民传统的治病途径一般按如下程序进行：先到村卫生室治，治不好就到县医院，再到县级以上医院去。当病情确定需要巩固治疗或慢性病的长期治疗，患者会选择在村卫生室进行。农民患者对村卫生室和县级医院门诊选择有偏好，乡镇卫生院在门诊方面的优势并没有体现。通过门诊治疗和住院治疗分析，在农村的三级医疗机构体系中，县级综合医院发挥着重要的功能，导致农民大量涌入，增加了县级综合医院的负荷，使其有扩张的冲动。

(二)县级综合医院有虹吸效应

县级综合医院的医疗条件比较好。每县基本上都有一个县级综合医院，按医院级别分类可达到二级甲等水平。无论从设备还是医疗技术水平都远远高于乡镇卫生院，硬件设施和软件方面，县级综合医院基本上能满足患者的就医要求。

患者认可县级综合医院的服务。农村患者在村卫生室或乡镇卫生院治不好的病，都有到县级综合医院治疗的经历。县级综合医院对就诊的患者尽量保证不让其外流，即使是超出其治疗能力的疾病，院方也会想办法外请专家来协助治疗，不鼓励病人向高级医疗机构转。患者对县级综合医院的医疗技术认可度高于同县的其他专科医院。

(三)乡镇卫生院和村卫生室的“鸡肋效应”

1. 乡镇卫生院靠新农合维持。新农合带来了乡镇卫生院的发展契机。新农合制度实施前，多数乡镇卫生院的经济状况较差，医务人员收入低，高水平医疗技术人员奇缺。随着药品零售网点的全面铺开，药品价格垄断局面被打破，卫生院的药品利润下降，靠医疗服务收入难以维持卫生院的运转，造成绝大部分卫生院入不敷出，负债累累，部分卫生院难以为继。新农合制度实施后，乡镇卫生院的状况得到较大的改善，收入明显提高，随着新农合对在卫生院就诊的患者补偿力度增大，就诊人次数有所增加，卫生院累积了一定的财力来改善基础设施。

虽然卫生院的服务能力和环境设施有所改善，但相对于农民日益增长的医疗卫生服务需求仍有差距。优秀的医科大学毕业生从业于卫生院的积极性不高，好医院的好医生更不可能有流动的愿望，乡镇卫生院在人才引进和培养方面一直无有效方法，因此，人才问题目前成为制约乡镇卫生院发展的关键因素。

另外，由于在乡镇卫生院住院有较大比例的报销，患者以前能在村里卫生室治疗的慢性病，现在选择到卫生院去住院治疗。到卫生院的患者多是带着“养病”的目的去住院，去缓解一下突然变得严重的慢性病。所以乡镇卫生院就成了缓解慢性病的“康复院”。患者觉得严重的疾病，都去县及以上级别的医院去了。以恩施州宣恩县CMY卫生院为例，该卫生院共有医技人员28名，40岁以下的24人，占86%；有执业(助理)医师有9人，只占医技人员的32%，服务全乡1.23万人。人员年轻化，执业医师偏少。该卫生院一直想引进高水平的医技人员，但没有实现。全年为患者提供住院服务600人次左右，与其能服务1000人次的目标相差甚远。对卫生院住院病人进行统计，某月共有64人次住院，患者年龄结构呈两极分布，年龄10岁以下占19%，50岁以上的占75%。10岁以下的住院治感冒，50岁以上的治肺病、支气管炎、腰椎病、胃病等常见性慢性病，大病治疗少。

从目前乡镇卫生院所承担的三项职能任务完成能力上看，公共卫生服务方面的卫生知识宣传和疾病预防措施做得并不到位，一是人员有限，二是经费有限。对乡村卫生室的指导功能由于自身技术的限制，指导能力也有限。卫生院的服务功能依然还是体现在医疗服务上。

2. 村卫生室逐渐被村民抛弃。在贫困山区农民到县城看病不方便的情况下，村民肯定选择在乡村医疗机构治疗的多。随着医改的进行，乡村医务室及乡村医生的情况有了显著变化，导致村民看病选择也相应发生变化。表现在村民对村医的认可度降低。在山区，村卫生室是农民最易到达，且能给农民患者提供最初诊治的防控点，但多数村的村卫生室成了可有可无的机构，农民对其已失去了信任。新医改后，村医由卫生院聘用，招聘来的村医可能不是本村人，不如以前的赤脚医生与村民关系紧密。有的村医有时周末也休双休假，有的还兼职自家的农业生产。调查发现，村民对村卫生室失去信任的原因有以下方面：一是村医的水平满足不了村民需求；二是实行基本药物制度后，药价高、见效快的药物使用受到限制，比如儿童药物可供选择的明显变少。村民认为使用基本药物目录中的药品导致治疗的周期变长而花钱更多；三是村医的工资有基本保障且创收的途径受到限制，村医的工作积极性不如以前高。

课题组调查了宣恩县GX村卫生室，GX村共有农村户籍人口1800多人，距乡镇约15公里。按要求该村可配备村医2人，实际上只有一人，另一个不愿意干而离职了。调查搜集了该村卫生室某月的患者记录。平均每天接诊不足5例，卫生室效率不高。来村卫生室的患者年龄50岁以上的占病人数的67%，且多是常年的慢性病，对医生的技术要求不高。能治疗的疾病有限，病情分布简单，一般为消化系统、呼吸系统、运动系统等常见病。

五、村民在三级医疗机构看病费用比较

(一)村民在各级医疗机构看病的直接费用

由于受到病情轻重、住院与非住院等因素影响，直接比较患者在各级医疗机构的看病费用，看似没有意义且缺少说服力。但反其推之，如果有些病不到县级医院治疗，在乡镇医院也能治，费用是不是可以降低呢。且在县级医院治病，村民体会到更多的不便与困难。

为了比较农民在不同级别医院的看病费用，在三级医疗机构设置下农民的看病状况是否得到了改善，本文以宣恩县的患者为例，分别统计患者2013年在县级医院、卫生院、村卫生室的花费情况*这个数据在该县合管办能搜集到。。看病费用计算方法如下：先在宣恩县随机选择一个乡镇，然后统计该乡镇的每个患者在县人民医院的看病花费的数据，以月分类，找出每月中患者看病花费的中位数即能找出12个中位数，再找出这12个数的中位数，以此中位数代表患者在县人民医院看病一次的花费。以此方法计算的宣恩县CMY乡农民在县级综合医院的看病自费的中位数是1108元。住院的时间中位数是7天。在CMY乡卫生院农民看病的花费，同样计算患者每月的花费中位数，然后计算12个月中的花费中位数。CMY乡卫生院患者看一次病的自费花费中位数372元。住院时间的中位数为6天。村卫生室看病花费用上述同样方法计算，每次看病的自费中位数为19元，村卫生室的花费只有门诊花费。直接费用比较，在县级综合医院看一次病比乡镇卫生院自费多出约746元。

(二)村民在各级医疗机构看病的间接费用

间接费用包括农民看病的交通费用、时间成本、生活费用等。在村卫生室看病，农民的间接费用几乎为零；在乡镇卫生院治疗可能会产生交通费用，但一般低于到县城的交通费用。病人的陪护成本可能为零，不需要有人整天陪护，陪护人员可能兼顾家里的生产。就餐可由家里做好送来，生活费用也可能为零；如果在县城就医，交通费去来一趟每人至少花10元。年纪较大、文化程度低的患者进城看病还需要人陪护，陪护人员的时间成本按每天100元计，按上述住院时间中位数7天计，时间成本达700元。县城的生活费用高，陪护者和患者二人每天生活费用至少50元，住院7天生活费350元。时间成本和生活费用二项之和，表现的县级医院间接费用总计至少达1000元。政府在对患者进行医疗补助时，对农民看病的间接费用是不补助的。

因此，无论是直接费用还是间接费用，患者进县城医院治疗的医疗费用高于乡、村医疗机构很多。但村民不得不选择县级医院治疗，最根本的原因是乡村医疗服务能力越来越弱，农民看病不得不进县级医院治疗。

六、反思

农村三级医疗服务体系中医疗机构功能定位需突出医疗服务。在三级医疗机构中，政府给予县级综合医院更多的优惠政策及财政投入，赋予了疾病治疗及对乡镇卫生院的指导功能。但实际实施中，县级医院过度重视治疗而轻视指导。乡镇卫生院发挥了以前村卫生室的医疗服务功能，对村卫生室的指导缺乏能力。村卫生室定位于公共卫生服务功能，村医的收入无法增加，服务动力不足，且对公共服务的考核方法及标准操作性不强。稍有风险的疾病，县级以下医疗机构不敢也不能治疗，促使农民进城看病增加了费用。政府在制定医疗服务体系时，也应考虑到基层医疗机构的医疗服务能力建设，强调县、乡、村医疗机构的联合从而使其发挥各自的功能，落实分级诊疗措施，制定具有可操作性的实现医疗联合体的规程。

政府应多举措加强基层医疗人才的培养与服务。目前贫困地区县、乡、村三级医疗机构最欠缺的是医疗技术人才，乡村医疗机构迫切需要全科医生。应打破公立医院的身份优越性，建立医疗技术人员流动的机制，鼓励多点执业。向基层流动的医疗人才，政府应给予他们更高的待遇、职称评定方面的优先或开办诊所的优惠政策。通过政府投入，引导民营医疗机构服务于农村基层。

[1] 张英洁，等.参加新型农村合作医疗农民住院费用分析[J].卫生经济研究，2007(1).

[2] 应亚珍.县级公立医院现状与改革思考[J].中国财政，2014(14).

[3] 蒋中一.对完善农村新型合作医疗制度的思考[J].社会保障制度，2006(3).

[4] 顾昕.新医改三周年 政府巨额投入 基层依然堪优[J].中国医院院长，2012(4).

[5] 鄂琼.公立医疗机构公益性淡化的根源分析[J].中国卫生资源，2007(11).

[6] 顾晰.建立新机制：去行政化与县医院的改革[J].学海，2012(1).

[7] 李准.重庆市村卫生室基本设施现状分析[J].中国卫生事业管理，2011(11).

[8] 卫生部信息统计中心.中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告[R].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

责任编辑：胡 晓

2016-04-16

乔勇(1969- )，湖北荆州人，博士，副教授，主要研究方向为农村经济。

F320.3∶R197.1

A

1004-941(2016)06-0054-05