《保婴撮要》医案赏析

李奕祺，王尊旺（.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350；.福建中医药大学闽台中医药文化文献研究中心，福建 福州 350）

《保婴撮要》医案赏析

李奕祺1，王尊旺2
（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；
2.福建中医药大学闽台中医药文化文献研究中心，福建 福州 350122）

《保婴撮要》；医案；赏析

《保婴撮要》刊于嘉靖三十四年（1555年），是薛铠、薛已父子共同完成的一部儿科专著，凡二十卷。该书不仅收录的小儿病种比较全，而且附有大量的医案，是一部理论与实践相结合的重要著作。《卷六·发热》篇中有2个病案很特殊，是由病人家属在刊刻书的过程中因为亲身体验出于感激而加入的，病案资料相对更完整更生动，值得赏析。

病案1嘉靖癸丑闰三月，渠下第北归，犬子麟孙方病，泻不食，遍体如焚，胸满腹冷痛，日夜不成寝。或投以山楂、枳壳，中气愈弱，泻愈甚。不食至累月，日进米饮一半瓯，或糕饵枣栗少许。稍过节度，则肢体热益壮，腹痛不解，奄奄喘息，旦暮不保矣。立斋先生枉视之，则曰：此胃虚不能纳，脾湿不能运，病在戊巳，深且久，兼木气所乘脱。服攻治之药，则殆矣。亟用补中益气汤数，里热稍退，泻不食如初。先生复曰：此勿亟，惟胃气渐复，湿渐除，当自得效耳。改用六君兼补中汤，仍服八味丸生命门火，以滋脾土。如是三月，诸症悉退，纳谷倍常日。惟稍遇形役，或记诵心劳，则潮热喘发。先生复授以归脾方加栀、柴二种，热寻止，形气日充。

甲寅七月，偶触暑饮冷，前症复作，间发疟疾，热昼夜不止。先生曰：此虚寒逼阳，法当舍时从症。用补中汤多加炮姜，益以生姜二两，及口而疟止，面色青黄相错，更患痢。或谓参、芪、炮姜不宜。先生哂之，且曰：此固虚弱自利耳。往尝谓戊巳受病，木气乘之，此青黄二色，非正形耶！仍用补中益气多加柴胡、参、术，数日而痢止，余症亦渐解脱。惟吾儿襁褓失母，渠每姑息之故，其性外温而中易怒。渠少孤，遭家多难，藜藿恒不充，儿幼多病失调养，故形怯而胃弱，致疾之原，其所由来者渐矣。先生洞微烛幽，知其病深且久，而坚持独见，以祛攻治之惑，吾儿再造之慈，何幸得此于先生哉！先生之曾大父与先廷评公为中表兄弟，先君与先生同宦游京师，末年尤敦泉石之雅。先生盛德，及于犬子，能使先人后嗣永存，区区志感，诚不能尽万分之一也。是岁冬十月望，眷晚生张慕渠顿首顿首。

医案赏析

此病案很完整，跨时1年半，可分为2个部分。第1部分是发热的病案。患儿腹痛、腹泻，发热、纳差月余。根据治疗又可分为3个阶段。第1阶段，升阳除热为先。此时热甚，“遍体如焚”，饮食“稍过节度，则肢体热益壮”，虽“腹痛不解”，“胸满腹冷痛”，不用攻伐之品，先生根据病程分析，“胃虚不能纳，脾湿不能运”，采用李东垣的升阳除热法，治疗“亟用补中益气汤数剂”。补中益气汤治中气虚弱，体疲食少，或发热烦渴等症。薛已在《卷九·虚羸》补中益气汤方中按曰：“前方若因药克伐，元气虚损，恶寒发热，肢体倦怠，饮食少思，或兼饮食劳倦，头痛身热，烦躁作渴，脉大弦虚，或微细软弱，或寸关独甚者，宜用之。凡久病，或过服克伐之剂，亏损元气，而虚症悉具者，最宜前汤。若母有脾胃不足之症，或阴虚内热，致儿为患者，尤宜用之。”可作为此病案用补中益气汤1个非常好的注解。对于“病在戊巳，深且久，兼木气所乘脱，服攻治之药，则殆矣”，补中益气汤药后泻减热退。对于此发热重症，治疗急补重补，用药“亟用补中益气汤数剂”，此“亟”、“数”可见一斑。治疗的第2阶段脾肾并补，益火补土。病虽热退泻减，但由于病程长，治疗宜缓，脾肾并重，并以补火生土，充分体现其重视温补的法则。“此勿亟，惟胃气渐复，湿渐除，当自得效耳。改用六君兼补中汤，仍服八味丸生命门火，以滋脾土。”，“如是三月，诸症悉退，纳谷倍常日”。治疗的第3阶段“惟稍遇形役，或记诵心劳，则潮热喘发。先生复授以归脾方加栀、柴二种，热寻止，形气日充。”归脾汤治脾虚弱损，健忘惊悸等症，加栀子、柴胡清泄肝热，以治土虚木乘。

本案记载的后半部分实际上应作另1个医案，因为距前次发病已过1年半矣。病时值暑月，“偶触暑饮冷，前症复作，间发疟疾，热昼夜不止。”“面色青黄相错，更患痢。”先生不拘于暑时，更不拘于痢症，而是根据患者病史分析其病因乃是脾虚木乘，辨析其热是“虚寒逼阳，法当舍时从症。用补中汤多加炮姜，益以生姜二两”，须知此时是七月暑天，病人“热昼夜不止”，虽“及口而疟止”，但“更患痢”，犹能坚持用参、芪、炮姜，则属不易，若非辨识精准，确有定见，难建伟功。先生独具慧眼，分析此痢为虚，面见青黄二色，是土虚木乘之象。对于不同治疗意见，先生充满自信，“先生哂之，且曰：此固虚弱自利耳。往尝谓戊巳受病，木气乘之，此青黄二色，非正形耶！仍用补中益气多加柴胡、参、术，数日而痢止，余症亦渐解脱。”借用患儿父之言，分析其从小失于调养，脾胃虚弱，肝木易郁为其病本。“先生洞微烛幽，知其病深且久，而坚持独见，以祛攻治之惑”。急病急补，补阳为先，先生重视温补脾肾阳气，这是临证危急重症反复实践的宝贵经验所得。

病案2嘉靖甲寅，敬臣之女，年十二，患脾胃素弱，自夏入秋，时泻时止，小腹微痛，至八九月间，遂成疳积之症。发热凡二十余日不止，汗泄热解，汗已复热，自中脘至小腹膨胀坚直，大便溏，气喘咳嗽作嗳，俱昼轻夜重，彻夜烦躁不睡，鼻塞眼暗谵语，其母以为必死矣。立斋先生诊之曰：脉浮大而无根，此大虚证也，非独参汤不可。乃用参一两，加熟附三分，煨生姜三片，日进二剂。仍并渣服之，大下疳积，其气甚腥，腹渐宽，热渐减，脉渐敛，然手犹寻捻不已，鼻孔出血。先生曰：此肝证也。煎六味丸料与之一服，如脱。乃昼服独参姜附汤，夜服六味丸料，脉渐有根，诸症渐退。先此手足恒热，至是乃始觉寒。先生喜曰：此病邪尽退，而真气见矣。然犹饮食不进，乃单用六君子汤加炮姜，遂能食。咳嗽独甚，与补中益气汤，嗽遂止，夜始有睡。凡弱女之得生，皆先生力也。向非先生卓有定见，专治其本，而其末自愈，则奄奄一息之躯，岂堪杂剂之攻击哉！其为丘中之骨，盖必然矣。敬臣感激之余，无由以报，敬书施疗之颠末，以附医录，庶不泯先生之功，且以告同患此者，幸无所误。

医案赏析

此例脾虚腹泻迁延3个月，发热20余天，鼻塞眼暗谵语，病属危急虚证，整个治疗充分体现薛已重视温补的学术思想。① 重视阳气，急证急补重补。对于危急虚证，必须立即采用作用强、见效快的方药进行急救治疗。本例患者素虚，病程长，病久损及于肾。肾阳虚衰，肾不纳气，而见咳嗽气喘；肾阳虚衰，火不生土而见腹胀便溏；汗泄热解，汗已复热，昼轻夜重，彻夜烦躁不睡，脉浮大而无根，此乃肾阳虚衰无根虚火上炎，“此大虚证也，非独参汤不可。乃用参一两，加熟附三分，煨生姜三片，日进二剂。仍并渣服之。”用量用法强调急证重用，日进二剂。在旧时，没有静脉给药途径，此点甚为重要。重视温补，重视阳气，回阳救脱，“热渐退，脉渐敛”。② 重视阴阳平衡，注重朝夕补法。病人药后症虽减，“大下疳积，其气甚腥，腹渐宽，热渐减，脉渐敛，然手犹寻捻不已，鼻孔出血。”《卷一·肝脏》曰：“气血素弱，或因病后，或服攻伐之剂，而手寻衣领，咬牙呵欠，目淡青者，乃肝经虚甚也，急用地黄丸以补肾肝。”治疗过程并没有因鼻出血而惊慌，而是根据“手犹寻捻不已”分析此为肝证，“煎六味丸料与之，一服如脱。”薛已善用温补，重视肾阴肾阳的平衡，根据人体与自然界阳气的变化规律来进行补法的应用，注重朝夕补法。“昼服独参姜附汤，夜服六味丸料”，肾阴肾阳为脏腑阴阳之根本，五脏病久均能波及于肾，对于阴阳俱虚，应用不同的朝夕用药，缓缓图之，以期达到阴阳平衡之目的，肾阴肾阳平衡，方能“病邪尽退，而真气见”，“先此手足恒热，至是乃始觉寒”。③ 虚证，强调偏虚纯补。“饮食不进，乃单用六君子汤加炮姜，遂能食；咳嗽独甚，与补中益气汤嗽遂止，夜始有睡。”这一点正如王敬臣所言，“向非先生卓有定见，专治其本，而其末自愈，则奄奄一息之躯，岂堪杂剂之攻击哉！”

这2则医案记录于嘉靖甲寅（1554年），此时薛已已经68岁，学验俱丰，对急危重症的处理已相当成熟，整个治疗过程充分体现其学术思想，每每品读，对于当今临证仍有重要启迪。

R-092.48

B

1000-338X（2016）03-0061-02

2016-03-28

国家中医药管理局、福建省卫生厅资助课题（ZYGJ201127）

李奕祺（1960—），副教授，医学博士，主要从事中医基础理论研究。