糖尿病合并肺栓塞1例

沈春芳，范晓方，杨架林



糖尿病合并肺栓塞1例

沈春芳，范晓方，杨架林

［关键词］糖尿病;肺栓塞;诊断

［作者单位］复旦大学附属闵行医院(上海市闵行区中心医院)内分泌科，上海201199

患者男，60岁，因“血糖升高7年，头晕伴右侧肢体麻木2个月”入院。既往有高血压、高血脂、脑缺血、蛋白尿史。长期吸烟。入院前3个月查颈部血管超声提示斑块形成。入院第1天患者无发热，查血常规白细胞计数12．34×109/L，中性粒细胞百分比83．9%。凝血功能全套(包括D-二聚体)正常。第2天起患者出现高热。X线胸片提示两肺纹理增深。患者诉近期有咳嗽，加用抗生素治疗。查B型脑钠肽442 pg/mL;血浆肌钙蛋白Ⅰ1．15～2．88 ng/mL，升高。心肌酶2项正常。心内科会诊考虑冠心病，急性冠状动脉综合征可能，建议卧床，心电监护，扩张冠状动脉、稳定斑块、抗凝等治疗。第5天凌晨1: 30患者突发烦躁，胡言乱语，大汗。心电监护提示血氧饱和度下降至73%～80%。予气管插管后转ICU治疗。入ICU后急查床边X线胸片提示右侧肺野透亮度明显下降，右侧胸腔积液。血气分析提示低氧血症。复查D-二聚体3．0 mg/L，明显升高; B型脑钠肽、肌钙蛋白Ⅰ升高明显; C反应蛋白163．00 μg/mL。ICU考虑患者呼吸道感染、肺栓塞可能、冠心病、心功能不全，予肝素、华法林抗凝，同时加强抗感染，稳定斑块，改善心功能等治疗。入ICU第3天复查床边X线胸片两肺未见明显活动性病变。期间监测凝血功能，根据国际标准化比值(INR)调整肝素、华法林剂量，使INR稳定在2～2．5。入ICU第4天患者体温正常，生命体征平稳，行肺动脉CT血管造影(CTPA)未见明显异常。两侧胸腔积液，两肺下叶膨胀不全。动态随访D-二聚体缓慢下降，但始终高于正常。入院第22天查颈部血管超声提示右侧颈静脉不完全性血栓形成。出院前查INR 2．51，D-二聚体1．9 mg/L。嘱患者出院后继续服用华法林，监测凝血功能，随访血管B超等。

讨论

肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等［1］。其临床表现与栓塞的严重程度可不平行。患者可表现为突发的呼吸困难、胸闷、咯血、胸痛、咳嗽、晕厥、烦躁、出汗等。急性肺栓塞典型的三联征者(胸痛、呼吸困难、咯血)并不多见，仅占28%左右［2］。肺动脉造影目前仍为诊断肺栓塞的“金标准”，但因其创伤性以及设备限制，故临床应用受到限制。CTPA的特异性、敏感性均较高。D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性在90%以上，但特异性不高，理论上＜0．5 mg/L则强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值［3］。患者入院时查凝血功能正常，病情变化后复查D-二聚体显著升高，此时高度怀疑肺栓塞可能。入ICU后急查床边X线胸片提示右肺透亮度下降，胸腔积液。予抗凝治疗后，相隔1 d复查X线胸片未见明显活动性病变。X线胸片变化之大，变化之快，在临床上无法用重症肺炎、心衰肺水肿来解释。CTPA在肺栓塞时的直接征象为肺动脉充盈缺损，间接征象有肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肺动脉高压等［4］。本例患者行CTPA虽未发现肺栓塞的直接征象，但仍不能排除肺栓塞。国内指南认为CTPA发现段以上栓子可以确诊肺栓塞，但对亚肺段以远肺动脉栓塞的诊断价值有限。本例患者发病后复查血管B超提示右颈静脉不完全性血栓形成。进一步支持了肺栓塞的诊断。

通过本病例的诊治，我们发现，糖尿病患者由于存在血管、神经病变可能，当发生肺栓塞时患者临床表现可不典型;即使CTPA未发现栓子，亦不能排除肺栓塞可能。临床工作中，除常规检查下肢深静脉外，必须警惕其他部位深静脉血栓的可能。要重视肺栓塞的不典型表现，避免漏诊和误诊。

［参考文献］

［1］中华医学会呼吸病学会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(5) : 259．

［2］史文冰．以晕厥为首发症状的肺栓塞13例临床分析［J］．临床肺科杂志，2010，15(5) : 713．

［3］刘锦铭．急性肺栓塞的临床诊断要点［J］．中华全科医师杂志，2006，5(5) : 263．

［4］赵畅，周玉铃，李卫星．应用螺旋CT确诊肺栓塞临床体会［J］．医学信息，2011，24(1) : 155．

(本文编辑刘梦楠)

［通信作者］杨架林，主任医师．E-mail: jialinyang2002@163．com

［作者简介］沈春芳(1980－)，女，硕士，主治医师．

［收稿日期］2014-08-17

［文章编号］1000-2200(2016) 01-封三-01

［中图法分类号］R 587．1

［文献标志码］B

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．046