我的腹腔镜之路

李光仪

2000年6月中旬，在佛山市召开了第一次全国内镜学术会议，是我永世难忘的一天。这是我院(佛山市第一人民医院)有史以来举办的规格最高的一次学术会议，当时有近400人参加，其中不仅有许多国内知名的妇产科专家，还有美国、法国的著名学者。我跟我的团队在这次会议上演示了腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。手术慢慢进行，过程却并不顺利，出血特别多，惶恐紧张之中我屡次想要放弃，中转开腹。同事们一次又一次的鼓励给了我信心和支持。经过3个多小时的“浴血奋战”，手术终于成功了。我赶紧躲进更衣室，掩面而泣，流下了从医以来的第一滴泪水，不知是成功之后的喜悦还是惊险过后的辛酸，亦或是重压过后的解脱。

我是从1994年踏入腹腔镜这个领域。20世纪80年代，我院购进了一台诊断性的腹腔镜。然而由于当时操作技术水平的落后，它一直处于“休眠状态”。1993年，医院重新购进一台治疗性的腹腔镜，开始用于外科的胆囊切除。1994年初，在当时的副院长、普外科专家刁均民教授的动员下，成立了以我为首的三人腹腔镜小组，开始进行妇科腹腔镜手术的模拟训练。1994年9月14日，在刁均民教授的带领下，我做了第一台腹腔镜的手术——腹腔镜下子宫环“外游”取出术。这个简单的手术给了我很大的触动和信心。以往处理此种情况需要开腹手术，腹腔镜的问世和应用明显简化了手术操作，方便了病人，并且给病人造成的痛苦小，术中出血少，术后恢复快，短时间内即可出院。从此，我才真正踏入妇科腹腔镜手术的领域，也开始了妇科腹腔镜手术的临床研究。

我于1985年师从我国著名妇科肿瘤学专家李孟达教授学习肿瘤诊治技术。在恩师那里接受到的手术思想是：按照肿瘤手术的观点，切口必须足够大，术野应该很清晰。然而，在腹腔镜手术中，这些必备条件都不具有。在那个非信息时代，有关腹腔镜手术的资料不仅匮乏，而且难以获取，研究和实施腹腔镜手术无疑是巨大的挑战。

从1994年第一例手术开始到1996年初，腹腔镜手术只停留在卵巢肿瘤为主的简单手术。1995年初，在中山医科大学举办的腹腔镜学习班上我才第一次从理论上了解到了腹腔镜手术的基本知识和单极器械使用的基础理论。但这次的学习仅局限于附件切除等简单的术式，对于更为复杂的术式，我内心有种强烈的渴望，投入了全部精力去琢磨。之后通过文献知道在切除子宫体的同时又保留子宫颈外鞘的术式——classic abdominal s.e.m.m hysterectomy(CASH)，却无法弄懂手术方法与步骤。1997年，在湖北荆州的学习班上，第一次观看了CASH的手术转播，开始接触了腹腔镜下离断双侧附件的阴式子宫切除(LAVH)以外的腹腔镜手术的新观念。1998年春节后的第一周，我们历经4小时成功开展了了第一例CASH的手术。然而术后次日，病人主诉下肢疼痛，当天深夜，病人阴道大出血。惊慌过后沉思良久，猛然想起子宫颈功能不全行环扎的术式。于是把渗透血的纱布条取出后，用7#棉线将子宫颈环扎，观察半小时再无出血，然后再填塞碘仿纱。最终病人痊愈出院了。

大约是1998年5月，在湖南张家界召开的腹腔镜会议上，我认真地观看了专家们的手术演示，发现在处理子宫血管时出血多、术野模糊、耗时过久。我边观摩手术演示边琢磨，可否用套扎法阻断子宫血流来代替电凝离断血管？回院后，与同事们研究讨论，觉得此法可行。在周密的准备下，第一例不直接离断子宫血管的CASH手术成功了。经过不断的改进，一个成熟的腹腔镜鞘膜内子宫切除术式形成了，它有别于Semm的术式，因此被冠之laparocopic intrafascial supercervical hysterectomy(LISH)。1998年9月，由美国内镜医师协会秘书长保罗·怀特教授率领的医学代表团到中国访问，了解中国妇科腹腔镜手术的水平。当时，我有幸参加了LISH手术演示，整个手术过程出血少、视野清、术时仅需45分钟，受到美国医学代表团的首肯，也初步得到了国内同行的认可。对需切除子宫颈的患者，能否完全在腹腔镜下进行，我和同事们又进行了研究、探索。该术式最关键的问题是子宫血管的离断和防止输尿管的损伤。在做好充分的准备下，镜下先将输尿管完全暴露，然后缝扎、切断子宫血管，关键步骤解决了，腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)也顺利开展了。至此腹腔镜子宫切除术系列(LAVH、LSH、LISH、LTH)终于形成并走向成熟。

1998年底，在做好开腹手术的充分准备下，我们对1例子宫颈癌Ⅱa患者施行了腹腔镜下的根治术，经过了小心翼翼却又提心吊胆的180分钟，按子宫颈癌手术的切除范围，将双侧盆腔淋巴结整块清除，心中一阵喜悦。然而在进行广泛子宫切除术中，却不慎把膀胱撕破了，由于没有经验，马上中转开腹行膀胱修补，继续完成广泛全子宫切除步骤。第一例腹腔镜子宫恶性肿瘤的手术既是成功的，也是失败的。术后我们进行了总结、讨论，认为膀胱撕裂后，镜下修补是完全可行的。在随后的腹腔镜下子宫恶性肿瘤根治术中，尽管还有膀胱的损伤，但已能够在镜下顺利进行修补，手术时间也从开始耗时近360分钟逐步缩短到约150分钟，开创了国内腹腔镜下子宫颈癌根治术的先例。

在探究腹腔镜手术过程中，我也会困惑，也有疑虑，但是不因困惑而怨天尤人，不因疑虑而裹足不前。随着腹腔镜设备的更新，术者技术水平的提高，以及医生和患者对腹腔镜的认可，当年的这项新技术已经被广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。关于腹腔镜手术，我认为它不是学科的发展，而是技术路线的改变。开展腹腔镜手术的妇产科医生都具有开腹手术的基础，都掌握基本妇科手术的操作步骤，从三维立体的开腹手术变成二维平面的腹腔镜手术，除了视觉差异、手术操作工具由短变长以及技术路线改变以外，手术指征和操作步骤基本没变。

腹腔镜手术发展之时，正值当代手术的发展之初，由于医疗条件并不发达，为了挽救生命，也有鲜活的生命“奉献”在手术刀下。做人要常怀感恩之心。我时常感恩，感恩父母的含辛茹苦，感恩医院的知赏栽培，感恩老师的谆谆教诲，感恩同事的支持协助。同时，我更感恩病人。我一直认为医学是一门经验科学，因此我毫无保留地将所有的腹腔镜手术的经验，连同诸如并发症预防方面的最新技术传授给我的学生们。但是临床医学不仅仅是一代代医学专家经验的积累和心血的结晶，也是鲜血的累积和生命的叠加。我对病人有一种特殊的感情，我的技术来源于老师，我的经验归功于病人。对于一名医生而言，最值得感恩的是病人，所以我把他们当做自己最大的老师。

腹腔镜是一门不断发展的学科，不仅是设备和技术的持续改良，而且与多学科的交叉发展将会为它的应用开辟更广阔的天地。相信腹腔镜手术在妇科领域中的应用前景会越来越广阔！