聚焦解决模式对2型糖尿病患者血糖影响的Meta分析

黄圣雁，陈峰英，蒋曦媛，陈基炜

（1.昆山市中医医院a.内分泌肾病科；b.护理部，江苏昆山215300；2.苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州215123）

【循证护理】

聚焦解决模式对2型糖尿病患者血糖影响的Meta分析

黄圣雁1a，陈峰英1b，蒋曦媛1a，陈基炜2

（1.昆山市中医医院a.内分泌肾病科；b.护理部，江苏昆山215300；2.苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州215123）

目的评价聚焦解决模式对2型糖尿病患者血糖的影响。方法通过检索PubMed、Elsevier、Springer、BioMed、Lancet、FMJS和中国知网、万方数据库、维普资讯、中国生物医学数据库，纳入采用聚焦解决模式应用于2型糖尿病患者的随机对照试验，观察指标包括患者糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）的对照数据，采用Review Manager 5.3进行Meta分析。结果共纳入8篇随机对照试验，实验组与对照组各516例。聚焦解决模式教育可以明显降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白（MD=-0.76，95%CI，-0.86～-0.65，P＜0.00001），空腹血糖（MD=-1.16，95%CI，-1.15～-0.78，P＜0.00001），餐后2 h血糖数值（MD=-2.10，95%CI，-2.50～-1.71，P＜0.00001）。结论与常规传统的说教式教育相比，聚焦解决模式教育可以改善2型糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平，但仍需多中心、大样本的临床试验研究来进一步证实此结论。

2型糖尿病；聚焦解决模式； 血糖水平；Meta分析

2型糖尿病是一种异质性代谢疾病，表现为高血糖，其特征为碳水化合物、蛋白质和脂质代谢紊乱[1]，占全部糖尿病患者的90%左右[2]。其死亡率也已上升至继肿瘤、心血管疾病之后的第3位[3]，成为严重危害人类健康的疾病。患者教育一直被认为是慢性病治疗的重要部分[4]，作为国内外糖尿病综合治疗“五驾马车”之一的健康教育，已被大量研究证实是提高患者糖尿病知识及自我管理能力进而控制血糖、减少并发症提高生活质量的必要措施[5]。健康教育可以提高患者的糖尿病自护行为,对患者的健康教育是指导患者学习掌握有关疾病防治知识，提高自我保健和自我管理能力的非药物治疗手段[6]，聚焦解决模式(solution focused brief therapy,SFBT)，是糖尿病健康教育的一种方法[7]，目前国内聚焦解决模式健康教育还处于起步阶段，相关文献报道的不多，目前尚无对聚焦解决模式健康教育对糖尿病患者血糖降低效果的Meta分析，因此，本研究应用Meta分析的方法，评价聚焦解决模式健康教育对2型糖尿病患者血糖水平的作用，为护理人员进行健康教育并提高患者的自我管理能力的效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 所有针对2型糖尿病患者应用聚焦解决模式健康教育的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）；纳入对象类型为年满18周岁，生活能够自理的2型糖尿病确诊患者，糖化血红蛋白（HbAlc）≥7%；干预措施为对照组采用常规的护理措施和以传统的说教式健康教育，实验组除采用与对照组相同的常规护理措施外，采用聚焦解决模式教育方式对患者进行健康教育；结局指标为糖化血红蛋白（HbAlc），空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG）。排除标准为1型糖尿病、青少年糖尿病、妊娠期合并糖尿病，有精神史及合并严重并发症 （糖尿病合并酮症酸中毒、肾病、糖尿病足）。

1.2 文献检索策略 本研究检索了公开发表的中英文随机对照实验文献，以英文关键词“diabetes，mellitus，diabetic，diabdominingets，solution-focused，solution-focused therapy，SFBT，blood sugar，blood glucose” 检索 PubMed、Elsevier、Springer、BioMed、Lancet、FMJS数据库，检索时间为建库起至2015年3月。检索策略（以PubMed为例）见图1。以中文关键词“聚焦解决模式，糖尿病，聚焦解决”检索万方数据库、中国知网全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国科技期刊数据库，检索时间为建库起至2015年3月。

图1 PubMed数据库检索策略

1.3 资料提取与质量控制 阅读全文后，使用统一的资料提取表格进行资料提取，内容如下：研究对象的基本资料（研究的人群与范围）、样本例数（实验组与对照组）、干预措施（内容、时间、方式）、结局指标（连续性指标均数，标准差）。由双人独立提取，根据上述评价标准对每篇文献进行讨论是否纳入，最后双人将各自纳入的文献进行讨论交流，意见不一致时由第3方判定。

1.4 纳入文献质量评价 对纳入研究的文献质量使用RevMan 5.2中的风险偏倚表（risk of bias）进行评价。评价内容包括7个方面：随机序列生成（选择性偏倚），分配隐藏（选择性偏倚），双盲法（性能偏倚），盲法结果评估（客观检验数据），不完整结果数据（遗失偏倚），选择性报告（选择偏倚），其他偏倚。由2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，评价结果进行比对，意见不一致时由2人讨论或由第3方仲裁决定。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3进行分析。首先进行异质性检验，通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.05，I2＜50%认为多个同类研究具有同质性，选择固定模型效应表达；若P＜0.05，I2≥50%，为统计学异质性，但临床上判断各组间具有异质性，需要进行合并时则选择随机效应模型；若P＜0.05且无法判断异质性的来源则采用描述性分析。计量资料选取加权均数差（WMD）及95%置信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初步检索共获得文献4 573篇，经进一步阅读摘要与全文，最终纳入研究文献8篇[8-15]，均为中文文献。文献检索流程如图2所示。纳入文献的一般情况详见表1。

图2 文献检索流程图

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献质量评价 对纳入研究的文献质量进行评价，结果显示，8篇文献研究过程中均未使用双盲法进行随机对照实验,仅陶小红、何红的研究提及分配隐藏。偏倚风险评价结果见图3。

图3 偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 聚焦解决模式对2型糖尿病患者糖化血红蛋白的影响 共纳入5篇文献[8，12-15]对干预6个月后2组患者糖化血红蛋白进行比较，实验组和对照组各316例，通过χ2检验表明各研究之间存在异质性，I2=96%，采用随机效应模型进行Meta分析，见图4。为探讨异质性来源，进一步行敏感分析，在剔除沙淑艳[13]的文献后，实验组和对照组各276例，I2=44%，采用固定效应模型进行Meta分析，见图5。分析可能与沙淑艳文献中研究与选择人群、干预强度、干预方法等诸多因素导致异质性较大有关，但敏感分析前后均显示聚焦解决模式对2型糖尿病患者糖化血红蛋白存在显著影响（P=0.02，P＜0.00001），说明与传统的说教式教育相比较，聚焦解决模式能显著改善2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平，但认为糖化血红蛋白Meta分析应当以纳入276例患者结果为主，MD=-0.76，95%CI（-0.86，-0.65）。

图4 聚焦解决模式对2型糖尿病患者糖化血红蛋白影响的森林图（n=316）

图5 聚焦解决模式对2型糖尿病患者糖化血红蛋白影响的森林图（n=276）

2.3.2 聚焦解决模式对2型糖尿病患者空腹血糖的影响 共纳入8篇文献[8-15]，实验组对照组各546例。通过 χ2检验表明各研究之间存在异质性，I2= 74%，P=0.0004，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示与传统的说教式教育相比较，聚焦解决模式教育组所统计出的空腹血糖数值明显低于传统说教式教育组，MD=-1.16，95%CI（-1.15，-0.78），P＜0.00001，具有统计学意义。如图6所示。

图6 聚焦解决模式对2型糖尿病患者空腹血糖影响的森林图

2.3.3 聚焦解决模式对2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影响 共纳入7篇文献[9-15]，实验组与对照组各486例。通过χ2检验表明各研究之间存在异质性，I2=52%，P=0.05，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示与传统的说教式教育相比较，聚焦解决模式教育组餐后2 h血糖数值明显低于传统说教式教育组，MD=-2.10，95%CI（-2.50，-1.71），P＜0.00001，具有统计学意义。如图7所示。

图7 聚焦解决模式对2型糖尿病患者餐后2 h血糖影响的森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法质量分析 本Meta分析纳入8篇文献，只有4篇文献[8，12-13，15]明确了对患者干预的频率与时间，其余文献均未提及，故认为其余文献描述较为粗糙；其次，有4篇文献[8-11]尚未提及聚焦解决模式具体的健康教育方法，文中出现的仅停留在理论模型上；再次，对于住院患者的宣教情况，文献中[9-11，13-14]均未提及住院患者的平均病程，故无法判断聚焦解决模式宣教时间和效果与住院病程的相关性。

3.2 聚焦解决模式宣教方式对2型糖尿病患者血糖值效果显著 强化与深化糖尿病教育普及工作，提高糖尿病患者健康知识知晓率，并促使患者将知识上升到治疗态度，再将治疗观念上升到行为，是糖尿病教育者需要极大关注的问题之一[16]。聚焦解决模式大致包含了2方面的内容，第一是基于个体的思维方式来建立具体可行的目标，第二是利用例外提问挖掘个体曾经有过的较好应对问题的体验。以此寻求达成目标的各种资源。聚焦解决模式的积极理念，以及它对患者的充分尊重和积极关注十分符合当代人们对健康护理的需求，聚焦解决模式能帮助患者更加意识到自己的责任[17]，更容易激发患者主动参与自我管理，提高患者自我管理技能，从而增强患者的积极健康行为[18]。从分析的数据与图表可以看出，聚焦解决模式宣教方式与传统说教宣教方式相比，在糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后2 h血糖3个生理指标差异有统计学意义，起到保护作用。究其原因，归根于传统的说教式宣教方式在实行教育过程中不关注患者病因的探讨，也不对当事人过多的解释，显得比较简单化、手段化，对于当今比较注重个人感受的患者群体，缺乏说服力，导致患者未能按照宣教的方式进行自我管理。

3.3 本研究的局限性 虽然本研究检索了众多外文数据库，检索出6篇外文文献，可能存在文献收录不全的情况，而且由于文献的纳入与排除标准，未能纳入任何一篇外文文献，这就导致研究出现了语言偏倚。其次，国内检索出的文献显示，聚焦解决模式自2008年发表第1篇文献，2011—2014年每年平均发表6篇文献，共检索出20篇文献，说明聚焦解决模式在我国的研究还处于起步阶段，需进一步研究以佐证其有效性。再次，纳入的文献尚无住院患者干预出院后3个月和6个月的血糖情况，尚无门诊患者与社区患者干预后第3个月的血糖值，导致无法对聚焦解决模式进行干预前、干预后3个月、干预后6个月血糖变化情况亚组分析的趋势研究。

3.4 对未来研究的启示 在今后的科研实践中应当进行多中心，大样本的临床试验研究，且延长糖尿病患者的随访时间，如有条件可以多开展亚组的实验与调查，更好的分析解聚焦解决模式在不同地区，不同医院糖尿病患者中的长期应用效果。

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Influence of Solution-focused Brief Therapy on Blood Glucose of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:A Meta-analysis

HUNAG Sheng-yan1a,CHEN Feng-ying1b,JIANG Xi-yuan1a,CHEN Ji-wei2
(1a.Dept.of Endocrinology and Nephrology;1b.Dept.of Nursing Administration,TCM Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,China; 2.School of Public Health,Medical College of Soochow University,Suzhou 215123,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of solution-focused brief therapy on blood glucose in patients with T2DM (type 2 diabetes mellitus).MethodsWe retrieved PubMed,Elsevier,Springer,BioMed,Lancet,FMJS,CNKI,CQVIP,WANGFANG Data, SinoMed to extract the RCTs (randomized controlled trials)on the influence of solution-focused brief therapy on blood glucose of T2DM patients then Review Manager 5.3 was applied for analysis.ResultsIn eight RCTs included, there were 516 cases in experimental group and control group respectively. Compared with conventional traditional education mode, education mode with solution-focused brief therapy could obviously reduce HbAlc(MD=-0.76,95%CI,-0.86 to-0.65,P＜0.00001),FPG(MD=-1.16,95% CI,-1.15 to-0.78,P＜0.00001),2 HPG(MD=-2.10,95%CI,-2.50 to-1.71,P＜0.00001)of patients with T2DM.ConclusionSolution-focused brief therapy is effective for improving HbAlc,FPG and 2HPG of patients with T2DM,but more clinical experiments with multi-center,large-scale samples are needed.

type 2 diabetes mellitus;solution-focused brief therapy;blood glucose;Meta-analysis

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.062

2015-07-27

2015年度江苏省中医药局科技项目（YB2015104）

黄圣雁（1984-），女，江苏南通人，本科学历，学士，主管护师。

吴艳妮]