老年慢性心力衰竭患者出院计划服务方案的建立和效果评价

夏丽莉，刘 滢，黄 梅，江 恒，朱 姣，王 蓉，陈爱玲

（南京医科大学第一附属医院 老年心血管科，江苏 南京 210029）

【护理管理】

老年慢性心力衰竭患者出院计划服务方案的建立和效果评价

夏丽莉，刘 滢，黄 梅，江 恒，朱 姣，王 蓉，陈爱玲

（南京医科大学第一附属医院 老年心血管科，江苏 南京 210029）

目的建立老年慢性心力衰竭患者出院计划服务的方案，并评价其应用效果，为我国慢病管理提供可参考的模式。方法将符合入组条件的患者随机分成对照组和研究组，对照组采用常规的护理模式，进行出院指导，研究组建立出院计划方案，分别比较2组患者住院天数及住院费用，出院后1个月、3个月、6个月及12个月的6 min步行试验距离、生活质量情况。结果研究组患者住院天数及医疗费用低于对照组，6 min步行试验结果、生命质量评分在患者出院后1个月差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组患者出院后3个月、6个月及12个月的结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论出院计划服务方案的建立，能够减少老年慢性心力衰竭患者的住院天数及医疗费用，改善患者运动耐量及生活质量。

老年；慢性心力衰竭；出院计划

慢性心力衰竭（chronic heart failure）是各种心脏疾病发展的终末阶段，流行病学资料显示，心力衰竭患者中65岁以上人群的发生率高达6%～10%，到80岁则增加10倍[1]，且老年慢性心力衰竭患者具有病情重、易反复、预后较差、病死率较高的特点[2]。临床上许多患者在短期内反复发作入院，不仅导致心功能迅速恶化，极大地降低了生活质量，缩短了生存时间，而且占据了大量的医疗资源，给家庭和社会带来了沉重的负担。出院计划服务又称出院准备服务，指医疗团队人员，从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照护，并整合其所需的健康资源，使患者能安心出院，让患者得到完整且持续性的照护，使护理工作从医院延伸到家庭[3]。在美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本、中国台湾和中国香港等国家和地区，已将出院计划作为医院服务体系中的一部分[4]；在国内，应用出院计划的疾病主要有慢性阻塞性肺疾病[5]、糖尿病[3]、脑卒中[4]、早产儿[6]等。我科于 2013 年 9月将出院计划服务引入老年慢性心力衰竭患者的管理当中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象

2013年9月—2015年2月在我科住院的老年慢性心力衰竭患者150例，按照随机数字表法随机分成2组，对照组73例，研究组77例，2组中分别有3例患者在研究中死亡、1例患者在随访中流失，实际完成研究的患者为对照组69例，研究组73例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）家住南京市，1 年内无迁移外地居住的倾向；（3）诊断为慢性心力衰竭的患者[心功能评价以纽约心脏病学会（NYHA）分级标准]，心功能Ⅱ~Ⅳ级；（4）知情同意，自愿参加。 排除标准：（1）意识、精神和交流障碍；（2）神经、骨、关节疾病导致活动障碍；（3）脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病的终末期患者;（4）其他不愿或不能配合的患者。2组老年慢性心力衰竭患者基线资料见表1。

2 方法

2.1 组建团队，成员培训与考核 护士团队成员入选条件：（1）5年以上老年科工作经验及3年以上心血管科工作经历；（2）熟练掌握常用的评估方法及疾病护理知识；（3）专科以上护理教育学历；（4）较强的沟通、协调及表达能力。据以上条件从研究现场选出6名护士，进行系统的培训与考核。培训内容除常规的内容外，着重包括：出院计划服务的概念意义、步骤流程（包括评估的时间、内容和方法，计划制定的内容、实施的方法、转介地点的选择与延续护理的方式）、护士在计划中的职责和沟通技巧、可能遇到的问题及应对等。培训结束进行理论与模拟病例考核。团队其他成员有:老年心血管专科副主任医师1名,主治医师1名，康复医学科副主任医师1名，传统康复物理治疗师1名,二级心理咨询师1名,营养科医师1名。

2.2 干预方法 2组患者均给予规范心血管病治疗及常规护理。

2.2.1 对照组 采用目前病区常规护理方式，即入院时应用我院的入院评估单进行常规的评估，内容包括一般资料、生活习惯及自理程度，心理状态等；住院期间采用常规的健康教育，内容包括疾病知识、药物、饮食、活动、疾病监测等，并评价健康教育效果；出院前1 d由责任护士进行出院指导，内容包括药物、饮食、活动、病情监测、复诊等；出院时免费提供简易体重计、健康教育手册、每日症状记录本；出院后1周内由责任护士进行1次电话回访，内容包括病情评估、住院期间的满意度等，以后不进行回访，但鼓励电话或其他方式咨询。

2.2.2 研究组 对进入研究组的患者，配备对应的护理人员作为患者的出院计划的主管者，建立由护士主导和设计、多学科团队合作的患者出院计划服务方案，从患者入院至出院到出院后的跟踪服务均由这名护理人员主导协调，并为患者建立出院计划服务的档案。在对照组常规护理方式的基础上，按照出院计划的步骤[7]增加以下内容。

2.2.2.1 评估需求。在患者入院的48 h内，即介入准备出院的内容，将评估时间提前，评估内容中尤为重要的是对患者出院后可利用资源及护理需求的评估，以此最大化地保证患者出院后的医疗护理质量。由主管护师根据 “老年慢性心力衰竭患者出院计划服务项目出院需求评估”单进行评估，此表为根据出院计划的要求结合老年慢性心力衰竭患者特点自行设计，由2名老年心血管科护理专家审核修订，内容包括一般资料、一般身体功能、一般健康状况、心功能评估、安全评估、出院转介意愿、出院后可利用资源及护理需求评估。此评估表中涉及使用的量表有：日常生活能力评定采用的是改良Barthel指数评定量表,焦虑评估采用汉密尔顿焦虑量表，抑郁评估采用的是老年抑郁量表,跌倒风险评估采用的是Morse跌倒评估量表，下肢深静脉血栓风险评估采用的是Wells评分量表。如患者有照顾者，同时进行主要照顾者的评估，评估内容主要包括照顾者的知识技能、健康指导需求。主管护师在评估后24 h将评估结果汇总分析，反馈给主管医师。

2.2.2.2 制定计划 由主管护士协调满足患者各方面的需求，通过多学科团队合作、包括患者和主要照顾者共同参与制定出院计划，内容包括：（1）确定最佳出院时间；（2）确定出院场所；（3）出院后所需要的医疗护理；（4）结合出院后的环境和生活给予患者及主要照顾者的健康指导的内容；（5）介绍和调整必要的服务资源；（6）患者及家属与相关医务人员的有效沟通渠道。

2.2.2.3 实施计划 在制订计划后，团队中的人员根据目标为患者提供服务（治疗、护理、康复、心理、营养等），具体包括：调整出院后的照顾计划并提供居家照护指导；提供转介服务信息或协助转介；协助家居环境安排；提供医疗辅助器械或器械信息咨询；提供社会服务资源信息；协助家属进行经济预算；提供情绪支持；提供各学科的连续服务。整个实施过程也是计划再制订和调整的过程。护士要提供持续的评估以协助患者出院，与患者、家属和各个部门协调以促进有关出院计划的落实，保证患者的平稳出院。

2.2.2.4 转介与跟踪服务 联系协调并协助办理出院，顺利并安全地帮助患者进入预定的出院转介地点，出院时免费提供简易体重计、健康教育手册、每日症状记录单。进行跟踪随访，提供延续服务。（1）电话回访：使用Duffy等[8]的慢性心力衰竭标准电话回访手稿进行规范的电话回访。由护士和患者共同协商决定电话沟通时间，每次回访结束前预约下一次回访时间。（2）面访：采用的方式包括护士至患者居住地上门回访、患者复诊时回访、患者至病区集中回访。由主管护士提前和患者预约时间及地点。电话访视的频率为:出院后的1~12周,每周1次;13~24周每2周1次，以后每4周1次至1年，面访频率为每月1次。访视内容主要为了解患者身体状况及护理需求，督促患者家庭护理计划实施情况，及时解决实施过程中现存的和潜在的问题，给予健康指导，根据患者需求联系相关专业人士，召开病例讨论会或家属会议，落实复诊或住院等。研究终点时间为出院后1年或患者死亡。

2.3 观察指标 （1）住院天数、住院医疗费用；（2）生命质量。采用心功能不全生命质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,LHFQ）中文译本[9],是心功能不全患者生命质量测定的特异性量表，含有疲倦等身体领域条目8个、沮丧等情绪领域条目5个和其他领域条目8个，共21个问题。各个条目是0~5分6段计分法，每个条目原始最低分是0分,最高分是5分，每个条目得分相加得总分，因而原始综合分是 0 分（最好）,105 分（最坏）。Cronbach’s α系数在综合分及身体领域、情绪领域是0.776~0.881的范围，说明有充分的内部一致性；分别于出院前、出院后 1 月、3 月、6 月、1 年进行评估;（3）6 min步行试验。按照标准方法[10]执行:在平坦的地面上画一条30 m的直线，两端各放置一把座椅,受试者沿直线尽自己所能快速行走，走到两端直接转身继续行走，直到6 min停止，以测试者喊“停”的最后一步为止,测量步行的距离。试验过程中监测心率、脉氧、血压，患者出现呼吸困难、头晕等症状时应立即停止测试。测试结果分为4级，＜300 m为I级，300~375 m为Ⅱ级，376~450 m为Ⅲ级，＞450 m为Ⅳ级，级别越低表示心功能越差。分别于出院前,出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行评估。

2.4 统计学分析 所有数据采用双轨录入制录入计算机，采用SPSS 19.0进行统计分析：人口统计学和临床资料作统计描述：计数资料用频数、百分数来描述；计量资料用均数±标准差描述；卡方检验和独立样本t检验用来检验2组中各变量的基线水平是否有差别。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2组老年慢性心力衰竭患者住院时间及住院费用比较 研究组患者住院时间及医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2组老年慢性心力衰竭患者住院时间及住院费用比较（±S）

表2 2组老年慢性心力衰竭患者住院时间及住院费用比较（±S）

组别 n 住院时间（d） 住院费用（元）对照组 69 24.13±34.27 38 897.45±30 987.69研究组 73 15.81±8.53 258 47.07±15 318.55 t 2.010 3.208 P 0.046 0.002

3.2 2组老年慢性心力衰竭患者生命质量及6 min步行试验结果比较 2组患者生命质量、6 min步行试验结果在出院时、出院后1个月时差异无统计学意义（P＞0.05），但在出院后 3 个月、6 个月、12个月时相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 2组老年慢性心力衰竭患者生命质量评分比较（±S，分）

表3 2组老年慢性心力衰竭患者生命质量评分比较（±S，分）

时间 对照组（n=69） 研究组（n=73） t P出院时 23.70±15.81 23.34±16.66 0.129 0.897出院后 1 个月 22.94±15.26 21.96±15.83 0.377 0.707出院后 3 个月 26.30±14.31 21.05±15.50 2.094 0.038出院后 6 个月 25.51±15.08 19.97±15.46 2.158 0.033出院后12个月 25.59±14.98 19.16±15.59 2.506 0.013

表4 2组老年慢性心力衰竭患者6 min步行试验比较（±S，分）

时间 对照组（n=69） 研究组（n=73） t P出院时 318.10±165.03 288.12±140.33 1.168 0.245出院后 1个月 331.26±168.23 313.05±116.35 0.754 0.452出院后 3个月 282.35±130.20 332.47±144.88 2.164 0.032出院后 6个月 280.48±118.84 339.38±154.24 2.539 0.012出院后 12个月 273.20±128.03 335.40±154.51 2.604 0.010

4 讨论

4.1 出院计划服务能够降低老年慢性心力衰竭患者的住院时间及医疗费用 为患者提供出院计划，其初衷意义[7]即是希望节省患者不必要的住院天数，促进患者尽早出院，以提升病床的流动率。国外较多的国家均是当出现医疗负担过重、老龄化加剧、医疗服务供需不均衡等问题时，使得出院计划应运而生。老年慢性心力衰竭的治疗与康复所需时间长，患者长期住院存在一定的困难，且不现实，由于病程反复，加之老年患者的特殊性，患者及家属均担心出院后的照护问题，担心出现病情变化时不能及时就医或住院治疗，因而不愿意出院，导致住院时间延长，住院费用增加。本研究结果显示，实施出院计划的患者愿意出院，敢于出院，分析原因可能与患者虽然出院，仍然能够随时和医院取得联系，有专业人士定期跟踪病情有关，从而较对照组缩短了住院时间，降低了住院费用，与其他研究结果共同验证了出院计划在成本控制上的效益[5，11]。因此，出院计划在合理使用医疗资源、节约医疗卫生成本，提高医疗服务的有效性和利用率有着非常重要的意义。

4.2 出院计划服务能够提高老年慢性心力衰竭患者运动耐量，促使机体功能恢复，提高生活质量慢性心力衰竭患者主要的症状是呼吸困难及活动耐力下降，影响患者的生活质量，改善患者心脏的症状和功能会提高患者的生活质量。本研究结果显示，随着患者出院时间的延长，患者运动耐量及生活质量的差异的显著性渐增加，提示随访延续性的重要。通过出院计划的实施，因为有医护人员的定时关心和督促，提高了患者对服药及病情监测的依从性，患者能有效预防或识别心力衰竭症状的出现，或者当出现心力衰竭的症状或体征时，患者能及时处理或及时就医，有一种“有依靠”的感觉，于是患者的身体能保持较好的状态，精神上也相对放松，有效控制疾病的进展，从而感知到相对较高的生活质量。

4.3 局限性 出院计划主要应用于具有高风险、高再住院率或出院后有较多健康护理需求的老年患者及慢性疾病患者等。由于我国人均医疗卫生资源不足，初级卫生保健服务处于建设阶段，一定程度上限制了出院计划的全面展开。虽然有多位学者探讨了出院计划的模式构建与应用效果，但与国外成熟的体制相比尚处于起步阶段，存在诸多不足。例如：在笔者的这项研究中，尽管从理论上说，在计划实施过程中应对患者出院后的选择进行利弊分析，选择最适合的转介地点,然而在实际进行过程中，尽管有的患者更适合转至康复护理机构，但仍然无奈地选择回归家庭。因此，除期盼三级诊疗制度的尽快实施，也期望能像国外及我国台湾、香港地区一样，患者回家后能享受社区护理机构提供的定制服务、治疗师的上门服务或社工关爱[12]，且短期的家庭护理费用可以报销，使我国的出院计划服务及早真正落地和完善。

[1]丁 旭,林海龙,李雅洁,等.老年慢性心力衰竭患者临床特点分析[J].中国循证心血管医学杂志,2014,6（2）：215-217.DOI:10.3969/j.1674-4055.2014.02.29.

[2]Shah A S V,Langrish J P,Nair H,et al.Global Association of Air Pollution and Heart Failure:a Systematic Review and Meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9897):1039-1048.DOI：org/10.1016/s0140-6736(13)60898-3.

[3]赵秀君,何文英,张 兴,等.2型糖尿病患者应用出院计划服务的效果评价[J].护理学杂志,2014,29（1）：18-20.DOI:10.3870/hlxzz.2014.01.018.

[4]赖秀华,李泽楷.脑卒中患者出院计划研究现状[J].护理学报,2013,20（9B）：17-19.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.18.006.

[5]孙美红,吴 洁.出院计划服务在慢性阻塞性肺疾病中应用的实践效果[J].国际护理学杂志,2015,34（6）：741-744.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2015.06.010.

[6]叶秋莲,梁惠冰,卢泳雪,等.早产儿出院计划应用于极低体质量儿护理的效果观察[J].护理学报,2013,20（10A）：63-65.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.19.021.

[7]卢 珏,薛小玲.出院计划的研究进展[J].中华护理杂志,2014,49（6）：709-711.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.06.017.

[8]Duffy J R,Hoskins L M,Dudley-Brown S.Development and Testing of a Caring-based Intervention for Older Adults with Heart Failure[J].J Cardiovase Nurs,2005,20(5):325-332.

[9]王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙：湖南科学技术出版社,2011：122-125.

[10]夏丽莉,李文玲,叶爱武,等.老年慢性心功能衰竭患者院内外健康教育的研究[J]．护理学报,2010,17（9A）：72-75.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.17.024.

[11]Lambrinou E,Kalogirou F,Lamnisos D,et al.Effectiveness of Heart Failure Management Programmeswith Nurse-Led Discharge Planning in Reducing Re-admissions：a Systematic Review and Meta-analysis[J].Int J Nurs Stud,2012,49（5）：610-624.DOI:org/10.1016/j.ijnurstu.2011.11.002.

[12]唐 丽.出院计划的国际实施进展及认识[J].中国康复理论与实践,2015,21（6）：634-641.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.002.

Effect of Discharge Planning for Elderly Patients with Chronic Heart Failure

XIA Li-li,LIU Ying,HUANG Mei,JIANG Heng,ZHU Jiao,WANG Rong,CHEN Ai-ling
(Dept.of Geriatric Cardiology,the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

ObjectiveTo establish a discharge planning for elderly patients with chronic heart failure,to evaluate its effect and to provide a reference mode for the management of chronic disease in China.MethodsThe patients meeting the inclusion criteria were randomly divided into control group and experimental group. Patients in control group

routine care and discharge guidance while a discharge planning program was performed in experimental group.Hospital stay,medical costs,6-min walk distance 1,3,6 and 12 month after discharge and patients’quality of life were observed in two groups.ResultsThere were less medical cost and hospital stay in experimental group.6-min walk distance and quality of life scoring 1 month after discharge indicated no significant difference(P＞0.05)but they did 3,6,and 12 month after discharge(P＜0.05).ConclusionDischarge planning helps to shorten hospital stay and reduce medical expenses for elderly patients with chronic heart failure and it benefits the improvement of exercise tolerance and quality of life.

elderly patient;chronic heart failure;discharge planning

R473.5；C931.3 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.022

2016-04-13

国家自然科学基金（81301616）；卫生部国家重点专科建设项目（2010305）

夏丽莉（1977-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。

江 霞]