病案首页质量控制与信息系统实现方法

吴琛

摘 要 本文分析了影响填写病案首页数据质量的因素，通过改造医院信息系统，建立数据导入视图与数据质量规则监测表，利用系统提供数据监测界面，维护病案首页数据规则监测记录，实现病案首页质量控制。在医生创建病案首页时，系统根据自动数据导入视图加载医院HIS、病理、手麻等系统中的相关数据到病案首页编辑界面中。医生保存病历首页时，系统调用数据导入视图对数据进行一致性校验，调用数据质量规则监测表，对医生填写的记录进行数据规则校验，并将监测结果提示给医生。因此，通过信息系统对医生填写的数据进行监测，极大地提高了医生填写的数据质量，另外利用开放的数据质量规则监测表维护界面，极大地方便了病案人员对数据质量的控制，大大方便了对医院质量管理需求的适应能力。

关键词 病案首页 质量控制 影响因素 过程管理

中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.10.069

Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors， through the transformation of the hospital information system， the establishment of import data view and data quality monitoring rules table， use the system to provide the interface of monitoring data， maintenance data of the first page of medical rules monitoring records， the first page of the medical record quality control. When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital， pathology， numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface. Doctors to keep the medical record homepage， system call data into view of the data for consistency checking， call data quality rules monitoring table， for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor. Therefore， through the information system of doctor to complete the data monitoring， greatly improve the doctor to complete the data quality， in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface， which greatly facilitates the record of data quality control， greatly facilitate the ability to adapt to the needs of hospital quality management.

Keywords medical record home； quality control； influencing factors； process management

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。①病案首页的填写质量将直接影响各种医学统计分析数据的正确性。也直接影响社会保险、商业保险及法律对病案首页的可信度。

1 病案首页现状分析

医院中病案首页的处理流程，是由于住院医师在患者出院时填写，再到病案室回收病案，由编码员进行疾病名称编码档案。病案首页质量监测，一般医院都建立了病案三级质控体系，一级质控：科室医生自检；二级质控：病案回收时由病案室人员对数据质量：数据一致性、正确性、完整性、规范性进行监测与修订；三级质控：质量管理科运行病历质控，全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，质控专家组定期随机抽取各科病案和所有死亡病案，对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。

病案首页的质量虽然涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士上、质控医师、质控护士编码员等。但由于医护人员日常工作繁重，人为对病案首页进行监管很难提高病案首页的填写质量。随着医院信息化的发展，各医院信息系统都加强了对医生填报数据的自动监测。

但是由于系统在设计时，将数据的提取与监测规则直接编入到系统中，无法由医院质量监管人员进行调整。另外各相关业务系统升级后，也无法及时地对病案首页系统进行调整，造成病案首页数据质量无法得到有效监管。

2 病案首页监测内容分析

病案首页的数据是依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号）进行填写，并在填写的过程中参考患者其它病历资料。其填写的数据质量主要分为以下四类：（1）数据一致性：主要是首页中的填写内容与患者其它病历资料信息一致，如：病人基本情况与入院时登记信息一致；疾病诊断的主诊断与其他诊断需要与医疗过程中产生的诊断名称一致；手术记录需要与手麻系统产生的手术记录内容一致。（2）完整性：主要指按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的填报说明，对必填项目不能缺失。如：入出院科别、出入院时间、身份证号等。另外还要参考患者其它病历资料，如：患者在病理系统产生病理报告时，首页中必须填写病理诊断；患者做过手术时，必须填写手术记录。（3）规范性：首页项目的内容必须符合首页填写规范，并符合医院质量监测系统研究中心发布的《住院病案首页数据采集接口标准》值域代码标准。如：诊断编码采用北京版、全国版ICD-10诊断编码；手术操作编码采用北京版icd-9手术编码等。（4）逻辑性：首页中项目之间与首页中项目与病人情况之间的逻辑关系正确。如：出入院时间与实际住院天数；户口地址省、市县的逻辑关系正确；女性科室患者不能出现男性诊断等。

3 病案首页填写与质量监测方法

病案首页作为各类医疗统计报表的数据源，是医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各级主管部门评价医疗工作质量、制定宏观决策、实施经费拨付的重要依据。②③

随着医院信息化水平不断提高，首页中大部分数据，都可以从医院各信息系统中病人相应电子病历资料得到，需要医师填写的项目越来越少。传统的首页编辑模块是将数据提取、校验规则控制，通过硬编码的方式写在模块中。但医院的信息系统是在不断完善变化的，首页编辑模块也必须随之变化，模块修改工作量大，更变能力差，无法有效地监管病历首页数据质量。

为了有效地对首页数据质量进行全流程监管，需要充分利用信息化手段，提高首页数据在医院各系统中的提取比例，做到数据的自动提取加载，医生诊断自动编码，建立首页填写项目规则库，实现医师填写的项目自动监测校验（图1）。

3.1 诊断名称自动编码

由于ICD-10编码与名称与临床诊断名称的目的不一致，导致它们之间没有直接的对应关系，目前只能在病案归档时，由编码员对医生的各种诊断名称进行编码。编码工作量大，极易造成编码错误。

建立ICD-10与临床诊断名称对照表，在编码员编码时建立了此科室医师的临床诊断名称与标准ICD-10的对应关系。首页保存时，将对照关系保存到院内诊断对照表中。当系统创建病人病案首页时，系统自动根据院内诊断名称加载标准诊断名称（图2）。

3.2 数据加载

医生创建患者首页时，系统自动加载病人电子病历中相应项目到首页中来。在加载的过程中还进行代码转换与数据清洗，使自动加载的数据符合首页填写标准。由此必须完成以下工作：

（1）数据加载值域表： 在《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中只规定每个项目的填写的标准名称，没有规定需要填写的值域代码。但在医院系统与医院质量监测系统研究中心《住院病案首页数据采集接口标准》中都需要保存值域代码，方便数据统计与分析。由于医院系统与首页填写标准不一致，必须建立值域代码的对应关系，此表保存了首页中相应项目的标准值域代码与值域代码对照，如表1。

（2）数据加载视图：建立患者基本情况与费用、诊断与手麻记录三个视图，视图中调用医院相关数据表、数据加载值域表与临床诊断名称对照表。

（3）数据加载：在医师创建患者病历首页时，首先初始化首页中需要填写的控件，利用数据加载值域表，为下拉或单选控件中的itms子项赋值。再运行数据加载视图，从业务系统中提取、转换，并根据SQL语句提供控件名，将数据加载到首页编辑界面中。

3.3 规则校验

病案首页校验规则比较复杂，随着业务系统变化与精细化管理的要求，规则校验工作越来越复杂。在传统的程序设计中将逻辑校验代码与编辑界面设计在一个模块中，系统维护工作量大，无法满足管理上的需求。有些医院只能借助专业的病案首页质量监测系统，对终端末病历首页进行质量监测，由于没有对医师填写首页的源头控制，病案质量人员监测工作量巨大，病案首页质量无法得到保障。

（1）数据一致性校验：是指首页填写的项目需要与患者相应病历资料一致，如：首页中的姓名、结算方式等信息需要与病人主表保证一致。

规则校验模块，利用数据加载视图加载的数据，与首页填写的内容进行比较后提示医师。

（2）取值范围校验：是指首页中的单选或下拉控件医师选择的值，与标准值域进行比较。可以在首页填写模块设计时将此类控件设置只读属性，也可以在规则校验模块中将此类控件值与数据加载值域表的记录进行比较。

（3）逻辑规则校验：是指首页中填写的项目不能违反既定逻辑规则，如：姓名不能为空、男性病人不能出现女性诊断、不能出现在女性科室等。由此需要在科室表、ICD-10与ICD-9字典表中维护男女性别标志。

①建立逻辑规则校验表，并设计维护界面提供用户随时修改逻辑规则（表2）。

②逻辑规则测试：由于表中的逻辑规则校验记录验证复杂，需要对每一条录入的规则验证进行测试。在逻辑规则校验维护界面中设计测试按钮，系统提取表中的各字段组合SQL语句，生成测试记录。录入需要校验的住院号与暂存或提交类记录，得到验证结果。

select to_char（rownum） || 行 主次诊断编码开头字母不包括V、W、X、Y as 提示，

case

when UPPER（SUBSTR（trim（疾病编码）， 1，1）） not in （V， W， X， Y） then

通过

else

拒绝

end 验证

from （select DIAG_CODE2 as 疾病编码 from 诊断表 where INPATIENT_NO=住院号） --准备数据

③生成逻辑规则视图：为了提高运行效率，方便系统调用，在逻辑规则校验维护界面中设计视图生成按钮。利用union合并每一条记录，滤掉验证通过记录，生成带有住院号与其他参数（暂存/提交）的逻辑规则校验视图。

④规则验证：系统带参调用规则验证的视图，生成规则验证结果表。若结果表中有一条“拒绝”记录，则禁止保存，直到医师更正后才能保存（图3）。

4 结论

通过引入开放可实时维护的数据加载字典表与逻辑规则校验表，建立相应的首页质控系统，实现病案首页的质量控制首页数据加载数据的实时调整，逻辑规则控制灵活调整，实现了对首页生成到归档的数据质量进行全流程监管。大大提高了病案首页填报质量，大大减轻了质控人员的工作量。在此基础上，在逻辑规则校验表中增加考核权重分值设置，就可以实现病历首页的自动考评。

医院质量与患者安全始终是医院发展的生命线，医院医疗数据的质量直接影响着统计信息的有用性及真实性，直接关系到医院经济效益、社会效益的评判。④

目前许多医院利用PDCA循环法改善医疗质量与安全，建立完善医疗质量体系。利用此原理，将逻辑规则校验内容扩充到病人所有病历资料即流程控制的规则校验，全程跟踪自动监测医疗质量，建立以医疗质量监测规则库为中心的医疗质量考核平台，实现医疗质量安全的自动考评，为促进整体医疗水平提供保障。

注释

① 王琪.病案首页信息的重要性[J].中华医学实践杂志，2006（6）：F0003-F0003.

② 史新中，胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计，2008.15（4）：375-376.

③ 周军，刘劲红，陈黎.影响病案首页数据采集质量的因素与对策[J].中国病案，2012.13（1）：18-19.

④ 刘琛玺，彭传薇，李涛.数字化医院条件下医疗统计数据质量的意义[J].解放军医院管理杂志，2008.15（1）：51-53.