一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人血同型半胱氨酸及其对MRI病变的影响

朱 江，刘 瑞，赵 斌，李 扬，梁佳佳，薛亚妮



一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人血同型半胱氨酸及其对MRI病变的影响

朱 江，刘 瑞，赵 斌，李 扬，梁佳佳，薛亚妮

目的 研究一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平及其对不同程度影像学病变的影响。方法 选2010年1月—2015年12月一氧化碳中毒迟发性脑病病人，经过改良长谷川痴呆量表评分筛选，评分小于15分的痴呆病人作为研究对象共60例(研究组)，选一氧化碳中毒病人60例为对照组。收集两组临床相关资料，对年龄、血同型半胱氨酸、胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等方面进行分析，将一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人根据影像学分为轻中度和重度，并比较血同型半胱氨酸水平。结果 研究组血同型半胱氨酸水平为(25.20±16.52)μmol/L，高于对照组(16.42±12.23)μmol/L(P<0.05)。研究组年龄为(60.50±12.20)岁，高于对照组的(44.10±15.85)岁(P<0.05)。两组胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比无统计学意义(P>0.05)。研究组60例中，有头颅MRI异常53例(88.3%)，对照组60例异常者7例(11.7%)，两组有统计学意义(P<0.01)。研究组影像学表现为重度病人血同型半胱氨酸为(29.59±18.36)μmol/L，高于轻中度病人(21.00±13.73)μmol/L(P<0.05)。结论 高血同型半胱氨酸血症与一氧化碳迟发性脑病的发生关系密切，头颅MRI检查有助于一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人早期诊断。

一氧化碳中毒；迟发性脑病；痴呆；头颅MRI；血同型半胱氨酸

痴呆是指慢性获得性进行性智能障碍综合征，临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，其中一氧化碳中毒引起的迟发性脑病就是病因之一，即一氧化碳中毒病人昏迷苏醒后，经2 d～60 d病人的假愈期，又出现以痴呆、精神和锥体外系症状为特征的一系列神经精神症状及体征[1]。给病人及家庭带来沉重的负担，因其发病机制目前尚不明确，难以进行有效预防，故研究影响危险因素对预后十分重要。笔者对2010年1月—2015年12月收治的60例一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人进行了临床分析，研究一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人年龄、性别、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平及影像学变化，探讨一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人的血同型半胱氨酸水平及其对不同程度影像学病变的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2015年12月在榆林市第一医院神经内科住院的一氧化碳中毒迟发性脑病病人60例为研究组，诊断标准[1]：急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，①有明确的急性一氧化碳中毒病史；②有明确的假愈期，一般经过(2～3)周的“假愈期”；③以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现；④头颅CT检查脑白质密度减低、脑萎缩；⑤病程长，治疗困难。排除标准：①急性期死亡的病例；②患病前有神经系统疾病如脑卒中、帕金森病等；③合并严重肝功能障碍、慢性肾衰、心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲状腺疾病等。选取急性一氧化碳中毒病人60例为对照组，年龄41岁～73岁。

1.2 方法

1.2.1 改良长谷川痴呆量表评分 病人评分均由一人评定。改良长谷川痴呆量表评判内容：定向力、记忆力、日常知识 、计算力、记忆力等。总分 32.5分；<15分者可诊断为痴呆。

1.2.2 生化检查 清晨空腹采静脉血2份。一份用ED-TA.Na2抗凝，离心血浆后-20℃保存，用于同型半胱氨酸的测定，使用英国DREW公司DS30同型半胱氨酸检测仪及配套试剂应用高效液相微柱层析法测定，采用微粒子酶联免疫分析法(MEIA)测定血清同型半胱氨酸。一份不抗凝，分离血清于当日用全自动生化分析仪进行胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的测定。

1.2.3 影像学检查 行头颅MRI检查扫描，平扫采用常规轴面、矢状面及冠状面SE及TSE序列扫描，并加轴面FLAIR序列扫描，成像参数：T1WI (TR500 ms，TE15 ms) 和T2WI(TR4 000 ms，TE90 ms)，FLAIR(TR8 000 ms，TE110 ms，TI2 400 ms)，层厚(4～ 8) mm，层间距为层厚的20%，矩阵256×384。

1.2.4 Hachinsk分级标准[2]将头颅MRI成像分为4级，0级：未见病灶；1 级：病灶局限在侧脑室周围前、中、后部可见散在斑点状局限性病灶；2 级：在双侧脑室周围前、中、后部白质内可见局限性、非融合性或部分融合性斑片状病灶；3 级：病变融合成片，累及整个脑室周围白质。将0级、1级、2级作为轻中度 ，将3级作为重度 。

2 结 果

2.1 两组同型半胱氨酸水平等指标比较 研究组同型半胱氨酸、年龄高于对照组(P<0.05)。两组胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比无统计学意义(P>0.05)。迟发性脑病组中，有头颅MRI异常53例(88.3%)，一氧化碳中毒组异常7例(11.7%，P<0.01)。详见表1。

表1 两组同型半胱氨酸水平等指标比较(±s)

2.2 影像学结果 研究组60例病人MRI所见0级共7 例；1 级共12 例；2 级共12例；将0级、1级、2级作为轻中度组病人共31例，将3级作为重度组共29 例。

2.3 重度组与轻中度组血同型半胱氨酸水平比较(见表2)。

表2 重度组与轻中度组血同型半胱氨酸水平比较(±s)

3 讨 论

同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，为蛋氨酸代谢的中间产物，可以抑制细胞内抗氧化酶，特别是谷胱甘肽过氧化物酶的表达，导致体内的脂质过氧化物和过氧化氢增多。有证据显示，HCY与阿尔茨海默病、帕金森病、痴呆、认知障碍、抑郁症和精神分裂症等多种神经退行性疾病和精神疾病密切相关[3]。一氧化碳中毒迟发性脑病主要表现为痴呆、精神症状和锥体外系为主的神经系统疾病。

本研究发现一氧化碳迟发性脑病痴呆病人中血同型半胱氨酸水平明显增高，年龄和HCY是其发生的危险因素，胱抑素、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比无统计学意义。目前针对一氧化碳中毒迟发性脑病有学者认为系脑微循环受损所致[4]，也有的认为与免疫损伤、神经递质代谢异常及脂质过氧化等因素有关[5]。HCY产生神经毒性的一个重要机制是氧化应激，破坏神经细胞的氧化还原状态，HCY的巯基被氧化后产生活性氧(reactive oxygen species，ROS)，ROS可攻击神经元细胞膜的多不饱和脂肪酸，而脂肪酸的双键自由基对ROS敏感，因此ROS攻击脂肪酸引发的连锁反应称为“过氧化脂质”反应[6]。在这个过程中会产生很多有害的代谢产物，如过氧化氢、醛、酮类和醇类代谢物，对神经细胞产生毒性反应[7]。其次，HCY通过低甲基化途径对神经产生毒性，S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine，SAM)和S-腺苷高半胱氨酸(S-adenosyl homocysteine，SAH)是蛋氨酸的代谢产物。蛋氨酸先生成SAM，SAM去甲基生成SAH，再进一步脱去腺苷生成HCY。SAM/SAH比值降低通常表示细胞甲基化能力减弱[8]。高血同型半胱氨酸一方面抑制SAH的分解而使其水平增高；另一方面，引起甲基供体SAM缺乏，SAM和SAH的降低会导致体内许多甲基化酶，抑制体内许多甲基化作用。这些重要底物的低甲基化均可导致神经细胞功能受损，引起认知功能的损害[9]。本研究一氧化碳迟发性脑病认知功能下降与血同型半胱氨酸有密切关系。

头颅影像学检查有助于一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人早期诊断，是目前在一氧化碳中毒后了解脑部受损情况的最常用检查手段之一，其典型表现为半卵圆中心、侧脑室旁点状、斑片状，甚至双侧大脑白质广泛性脱髓鞘改变。本研究发现检出率在88.3%以上。脑部髓质动脉供血较皮质不丰富，多为一些较细的深穿支动脉，更易受缺氧的影响，一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人病变以髓质为主，同时还可发生腔隙性缺血和髓质广泛脱髓鞘改变。与郭军等[10]研究相一致，MRI具有无创伤、无辐射、软组织对比分辨率高、多功能成像相结合等优点。随影像学表现加重病人血同型半胱氨酸水平明显增高，HCY使其发生危险因素，激活核转录因子-κB，刺激ICAM-1mRNA转录，进而诱导血液中的单核细胞与血管内皮细胞间黏附，促进炎症反应[11]。血栓调节因子表达，使血小板内前列腺素合成增加。导致血小板聚集，破坏了机体凝血和纤溶之间的动态平衡[12]，加重对深部血管供应的脑实质损害。其次，HCY与N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体具有高亲和性[13]。NMDA受体在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用，如可调节神经元的存活，调节神经元树突、轴突结构发育及参与突触可塑性的形成等。高浓度HCY可通过活化NMDA受体，激活钙信号传导途径，诱导ROS的产生，发挥兴奋性神经毒性作用，导致细胞坏死[14]。

Wolter等[15]研究发现，HCY与认知功能障碍呈正相关，补充B族维生素，可以提高认知功能评分。高血同型半胱氨酸血症与一氧化碳迟发性脑病的发生关系密切，脑实质病变程度与血同型半胱氨酸升高有关，因此对高同型半胱氨酸血症进行干预是一种值得研究的一氧化碳迟发性脑病痴呆防治手段。

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(本文编辑王雅洁)

陕西省榆林第一医院(陕西榆林719000)，E-mail：zhenbeitai@163.com

引用信息：朱江，刘瑞，赵斌，等.一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆病人血同型半胱氨酸及其对MRI病变的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2565-2567.

R595.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.033

1672-1349(2016)21-2565-03

2015-12-20)