混合痔手术发现直肠肛管交界性黑色素痣1例

鹿雅镜，于锦利，司立莹，段宏岩

混合痔手术发现直肠肛管交界性黑色素痣1例

鹿雅镜，于锦利，司立莹，段宏岩

交界性黑色素痣；直肠肛管；混合痔；外科手术

1 临床资料

患者女性，39岁，主因“便时肛内肿物脱出15年，伴间断性便血”入院。专科查体：视诊：肛缘1、3、7、11点可见散在皮赘，肛管可见陈旧性裂口。蹲位检：截石3、7、11点位软团块脱出。直肠指诊：肛门疼痛明显，肛管紧缩，括约肌痉挛，肛内诊因痛未查，所以未行镜检。术中探查可见肛管处明显裂口，可见距肛缘约4～5 cm处截石位11点黏膜黑色色素沉着，直径约1.0 cm×0.5 cm，边缘及表面光滑，对称，行混合痔外剥内扎术，术中将截石位11点黏膜黑色色素沉着周缘约0.5 cm完整切除，切除深度至黏膜下。外剥内扎痔核3组。切除后标本送病理，病理结果回报：（直肠）交界性黑色素痣。

2 讨论

黑色素痣（melanocytic nevi）是由一群良性的黑色素细胞，聚集在表皮与真皮的交界产生的，黑色素细胞可能会分布在网状真皮下部（lower reticular diemis），结缔组织束之间（between collagen bundles），围绕皮肤的其它附属器官如汗腺、毛囊、血管、神经等等，偶尔还会延伸到皮下脂肪。

痣是一种由正常含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性肿瘤，可生长于身上任何部位，偶见于黏膜表面，还有没有颜色的无色痣[1]。临床表现有多种类型，小的只有针尖大，而大的可以占体表大部分。色素痣可以发生在不同年龄组，在婴儿期极少见，随着年龄增长而增多，且往往在发育期明显增多。色素痣可分为交界痣、皮内痣、混合痣3种[2]。不同的痣，其好发年龄亦有所不同：(1)交界痣—多出生时即有，有的出生后不久发生。因此其多见于儿童。但也有的交界痣至青春期始出现。(2)混合痣—多见于儿童期或少年期，其发生时间晚于交界痣。(3)皮内痣—最常见于成人，其发生时间较交界痣及混合痣均晚。由此可以通过色素痣发生时间的早晚来区别具体是哪一种痣[3]。若婴儿期出现，多为交界痣；若是少年期出现，则多为混合痣；而若是成人期发生，则以皮内痣为主。当然，各种痣的发生时间并不是一定的，还要根据各种痣的不同形态及病理表现而定。

本例患者于混合痔手术中意外发现，痣位于齿线上肛管直肠黏膜表面，为长椭圆形，大小为10 mm× 5 mm，不隆起，黑褐色，表面光滑无溃疡，色泽均匀，边缘光滑，轮廓清晰。本例直肠肛管黑色素痣是先天性色素痣还是后天获得性色素痣，通过现有临床资料和检查手段尚无法确定。因患者肛门括约肌痉挛，故术前未行电子乙状结肠镜检查。术中意外发现直肠肛管处黑色素沉着。考虑不排除直肠肛管黑色素瘤，遂将痣组织和痣周围5 mm黏膜完整切除，标本送病理。病理结果回报：（直肠）交界性黑色素痣，其中图1、图2为大量色素细胞及鳞状上皮、柱状上皮，图1显示色素细胞位于表皮与真皮交界处；图3为大量色素细胞团。

图1 位于表皮与真皮交界处的色素细胞

图2 大量色素细胞及鳞状上皮、柱状上皮

图3 大量色素细胞团

色素痣属于良性肿瘤极少有恶变可能，国内外均有文献报道。发生在肛管皮肤处的黑色素痣国内外更是鲜有报道[4]，而发生在直肠黏膜处的几乎没有报道。国内外有文献报道，极少部分痣会恶变成恶性黑色素瘤[5]。因此临床上遇到直肠肛管黑色素痣应高度警惕肛管恶性黑色素瘤的可能。肛管直肠恶性黑色素瘤是一种临床少见的且预后极差的恶性肿瘤，死亡率很高，好发程度不及皮肤和眼睛[6]，其首发症状往往没有特异性，一般以肛门出血、肛门疼痛或者肛门肿块等为主诉较多见，其次如肛门瘙痒、里急后重、肛门脱垂、大便习惯改变及腹泻等[7]，继而发现。误诊率较高可达80%以上[8]，易误诊为痔、息肉、直肠癌等。因此在外科手术中遇到肛管黑色素痣或肿物应高度警惕，因交界性黑色素痣发生于摩擦部位恶变几率极大，应预防性切除，故发生于肛管及直肠黏膜处黑色素痣均应按黑色素瘤处理，行周缘0.5 cm整体切除送病理，避免误诊误治，若病理回报为恶性还应追加手术及相应化疗及其他治疗。此病例发生于肛管直肠黏膜交界处，病理回报（直肠）交界性黑色素痣，可见直肠黏膜柱状细胞，极为罕见，故特为报道以供同道参考。

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[1]刘智霞.用CO2激光治疗色痣的体会[J].慢性病学杂志，2006(S2): 128-129.

[2]贾高蓉，戎惠珍，厉建鸣.超脉冲CO2激光治疗结节性硬化症面部损害的疗效观察及护理[J].护理研究，2011,25(9):2514.

[3]朱梅刚.恶性黑色素瘤与幼年痣、交界痣的鉴别要点[J].诊断病理学杂志，1999，6(3):191.

[4]黄斌，张玉茹.肛瘘手术中发现肛管非典型黑色素痣1例.中国中西医结合外科杂志[J].2014,20(5)：554-555.

[5]王昊，王雪峰，高建林.直肠肛管恶性黑色素瘤17例分析[J].中国误诊学杂志，2009,9(34):8516-8517.

[6]李文翔，刘亚岚，韦烨,等.20例肛管直肠黑色素瘤的临床治疗分析[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(1)：38-40.

[7]朱玉萍，冯海洋，刘勇，等.直肠肛管恶性黑色素瘤诊治体会[J].实用肿瘤杂志，2009，24(4):369-371.

[8]徐希干，胡伟中.肛管直肠恶性黑色素瘤误诊原因分析(附7例报告)[J].临床误诊误治，1993，6(4):152.

（收稿：2016-03-20 修回：2016-05-26）

（责任编辑 马东旺）

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1007-6948(2016)04-0406-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.032

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