苯扎氯铵冲洗预防腔内钬激光碎石术后感染

李 伟，王旭光，张建栋，高 彬，方 凯，陈晓博

苯扎氯铵冲洗预防腔内钬激光碎石术后感染

李 伟，王旭光，张建栋，高 彬，方 凯，陈晓博

目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术中苯扎氯铵溶液冲洗的安全性及预防感染的效果。方法：将90例输尿管结石患者随机分为两组，均行输尿管镜下钬激光碎石术，治疗组术中予0.01%苯扎氯铵溶液持续冲洗，对照组予0.9%氯化钠冲洗；观察两组术后尿液常规及尿培养检验结果。结果：85例1次碎石成功（94.4%)，1例因输尿管口或输尿管下段狭窄无法进镜碎石，放置双J管后再行ESWL；4例输尿管上段结石冲回至肾脏，1例放置双J管后再行ESWL，3例输尿管镜上行至肾盂行钬激光碎石；治疗组术后尿液细菌数、白细胞和红细胞数明显低于对照组，术后治疗组感染发生率4.4%明显低于对照组的15%。结论：输尿管镜下钬激光碎石术中应用苯扎氯铵溶液冲洗，安全性好，可有效降低尿路感染的发生率。

苯扎氯铵；输尿管结石；钬激光碎石术；感染

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的优势明显，术后感染仍是其常见并发症。而苯扎氯铵作为一种广谱杀菌剂，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌、霉菌属均保持最佳的敏感性。为了探讨苯扎氯铵溶液冲洗预防输尿管镜下钬激光碎石术后感染的临床效果，2013年8月—2014年8月，我院对90例输尿管结石患者行输尿管镜下钬激光碎石术治疗，其中45例术中采用苯扎氯铵溶液持续冲洗，并与0.9%氯化钠溶液冲洗组进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共90例，通过简单随机抽样方法分为两组各45例。治疗组男22例，女23例；年龄19～71岁，平均(45.0±10.4)岁。病程4 d～10年，平均(1.50±0.65)年。输尿管下段结石34例，中上段结石11例。结石大小0.7～2.0 cm，平均（1.2±0.3）cm。对照组男23例，女22例；年龄20～69岁，平均（43.0± 9.4）岁。病程10 d～8年，平均（1.6±0.8）年。输尿管下段结石35例，中上段结石10例。结石大小0.8～2.2 cm，平均（1.3±0.5）cm。两组基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 90例均行输尿管镜下钬激光碎石术。术前常规应用抗生素。经我院伦理委员会同意，术中治疗组给予0.01%苯扎氯铵溶液持续冲洗，对照组给予0.9%氯化钠冲洗，根据需要调节冲洗速度和冲洗时间。有息肉包裹者，予以充分切割及气化。

1.3 观察指标 手术前后分别留取尿标本，进行尿常规和尿细菌培养检查，观察尿液内细菌数、红细胞和白细胞数的变化。记录体温变化，2周内出现体温超过38.5℃，血常规白细胞升高，诊断为术后感染，留取血、中段尿培养，应用广谱抗生素治疗。术后2周随访并拔除双J管。

1.4 统计学方法 数据录入 SPSS 19.0统计学软件，计数资料采用卡方检验。两组样本之间相互独立，两组资料均取自正态分布的总体，并满足方差齐性，满足t检验要求。两组计量资料组内比较使用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t检验 ，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 本组手术时间25～115 min，平均61 min。90例中85例一次性碎石成功（94.4%)。1例因输尿管口或输尿管下段狭窄无法进镜碎石，放置双J管后再行ESWL。4例输尿管上段结石冲回至肾脏，1例放置双J管后再行ESWL，3例输尿管镜上行至肾盂行钬激光碎石。

2.2 实验室检查 两组术后尿液检查细菌数、红细胞和白细胞数均较术前明显改善（P＜0.05），两组术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组术后尿液检查细菌数、红细胞和白细胞数明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.3 随访 随访2周，术后感染治疗组2例(4.4%)，对照组7例（15%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 并发症 2组术后均有不同程度血尿，肉眼血尿各5例（11%），经对症处理消失。治疗组腰痛2例（4.4%），膀胱痉挛4例(8.9%)；对照组腰痛3例(6.7%)，膀胱痉挛3例(6.7%)。两组差异无统计学意义(P＞0.05)，均经相应处理好转。

表1 两组患者手术前后尿液检查比较(±s)

表1 两组患者手术前后尿液检查比较(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

治疗组对照组细菌数(个/μL) WBC(个/hp) RBC(个/hp)术前650.3±50.2 29.3±9.2 256.9±30.8术后130.1±10.3a2.86±1.5a15.3±8.6a术前668.1±43.6 30.4±10.14 269.1±35.7术后215.6±33.6a、b10.2±4.5a、b 38.3±12.7a、b

3 讨论

输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，有很高的发病率，严重影响患者的生活质量及生命健康。随着医疗科技的不断发展，泌尿系结石的治疗正经历着日新月异的变革。近年来纤维内镜科技有了长足的发展，已经出现能够到达泌尿道任何部位包括肾盏、肾盂、输尿管上段的内镜设备[1]。同时，多种体内碎石设备得到发展，可以应用于内镜腔内治疗各种泌尿系结石。钬激光是嵌在钇铝石榴石晶体上的固体稀土元素钬受氪闪烁光激活后，发出波长为2140 am的脉冲激光，具有精确切割组织、粉碎结石、凝固止血等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，可应用于各种内镜设备[2]。Bagley等于1995年首次报道钬激光应用于治疗泌尿系结石的成功经验。输尿管镜下钬激光碎石术因其出血少、碎石效率高、术后恢复快等优点，被誉为腔内碎石治疗的“金标准”。本组90例输尿管结石患者均采用腔内钬激光碎石术治疗。

感染是输尿管镜钬激光碎石术后较常见的并发症之一[3]。资料显示，上尿路结石碎石术后发热率为15%～30%，尿脓毒血症发生率1%～2%[4]。其主要原因有：(1)术前尿路感染未能得到有效控制[5]，手术操作未严格遵循无菌原则。(2)腔镜下碎石时持续高压灌注，由于回流障碍，易导致肾盂内高压，含菌尿液通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血，极易发展为脓毒血症[6]。(3)手术时间长，菌尿吸收机会增加。(4)术后引流不畅导致感染加重，可发生菌血症、败血症等，甚至发生感染性休克危及生命。感染性休克作为一种危重综合征，其晚期并发MODS的病死率极高，病死率高达25%～60%[7]。如何有效预防输尿管结石腔内碎石术后感染的发生，我们目前普遍认同的方法有：(1)对于泌尿系结石的患者，术前常规检查未提及泌尿感染，术前也应运用抗生素预防感染，可以有效降低术后尿路感染的发生率[8]。(2)术中严格无菌操作。(3)术中输尿管镜旁置管作回流通道，降低肾盂内压力[9]。(4)术中发现尿液浑浊甚至呈脓性，则不宜一期碎石，放置双J管或行肾造瘘术，待感染控制后行二期碎石。(5)术后常规放置双J管，保障引流通畅。(6)术中合理应用利尿剂。即使这样，术后还是有感染病例的发生。因镜下腔内手术操作，为保证术野清晰，预防血块形成等，需术中常规行溶液持续冲洗，常用冲洗液包括0.9%氯化钠溶液、蒸馏水、成品冲洗液等。我们在保证手术中的无菌操作和对器械的严格消毒的基础上，考虑到是否可在冲洗溶液中加入苯扎氯铵这样的杀菌剂而达到术中降低细菌入血机会，从而减少感染发生。我院将45例输尿管结石患者术中采用苯扎氯铵溶液持续冲洗，与对照组进行对照研究，取得了较好的炎症控制效果。

苯扎氯铵是具有杀菌作用的季铵盐类阳离子表面活性剂，透过阳离子表面活性，瓦解细胞分子间的作用，使药液对细胞膜渗透，破坏细胞的完整性，从而达到杀菌的目的[10]。主要由3种正烷烃基(n2C12H25、n2C14H29和n2C16H33)取代的二甲基苄基氯化铵的同系物组成，3种不同系物的杀菌特性不同。有文献[11]阐述了苯扎氯铵的杀菌活性与其碳链结构有密切关联，苯扎氯铵溶液成功合成了最佳的碳链比例，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌、霉菌属均保持最佳的敏感性，成为一种广谱杀菌剂。由于苯扎氯铵对神经的毒副作用小而被广泛应用于临床消毒，经国家药监局批准可用于黏膜创面及破损真皮组织的消毒防腐药。另外，查阅国内外相关文献，鲜有苯扎氯铵的致敏报道。有报道[12]称，含庆大霉素溶液冲洗可减少输尿管镜下碎石术后感染的发生。但庆大霉素为广谱抗生素，并有增加耐药性、肾毒性等危害，不宜广泛应用于临床预防中。

本次临床观察中发现，应用苯扎氯铵溶液组患者尿液检查中细菌数、白细胞及红细胞计数均低于对照组，临床诊断为感染的发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义。在术中应用苯扎氯铵进行黏膜消毒冲洗，可发挥其特有的杀菌属性，从而减少细菌入血发生，减低菌血症、败血症及感染性休克等严重感染并发症的发生，减轻患者负担。而且治疗组患者术后并发症的发生并未比对照组增多，可见苯扎氯铵应用于术中黏膜消毒冲洗无致敏现象及其他不良反应发生。因此，本品安全可靠，应用于腔内钬激光碎石术可有效降低尿路感染的发生率。

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[12]曹明，潘家骅，陈海戈，等.含庆大霉素冲洗液预防输尿管镜碎石术后感染[J].中国感染与化疗杂志,2007，7(5)：359-361.

（收稿：2015-10-26 修回：2016-07-20）

（责任编辑 张亚强）

R693+.4

A

1007-6948(2016)04-0386-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.023

天津中医药大学第二附属医院泌尿外科（天津300150)