悬吊式和气腹式腹腔镜子宫肌瘤剔除术的疗效观察和细胞免疫的对比分析

张丽云，杨金铭，王 健，吴聪哲，房秋霞

（唐山市协和医院妇产科，河北唐山063000）

悬吊式和气腹式腹腔镜子宫肌瘤剔除术的疗效观察和细胞免疫的对比分析

张丽云，杨金铭，王 健，吴聪哲，房秋霞

（唐山市协和医院妇产科，河北唐山063000）

目的 比较悬吊式与气腹式腹腔镜子宫肌瘤剔除的临床疗效和对淋巴细胞免疫的影响。方法 回顾性分析2012年10月至2014年10月唐山市协和医院妇产科子宫肌瘤患者150例，按不同术式分悬吊式腹腔镜组75例，气腹式腹腔镜组75例。分析比较手术时间、血气分析、术中出血量、肛门排气时间、剔除肌瘤数目、术后腹腔引流量；采用EPICS XL流式细胞仪检测两组术前、术后1、5天外周血淋巴细胞亚群的变化。结果 悬吊组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、二氧化碳分压（PCO2）和碱剩余（BE）低于气腹组（t=4.953～8.167，P＜0.05）；剔除肌瘤数目多于气腹组（t=5.927，P＜0.05）。术后1天，两组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8低于术前及术后第5天。术后第5天悬吊组恢复正常，而气腹组CD3、CD4仍低于术前水平（t=2.676～4.621，P＜0.05）；两组间比较，气腹组术后第1天CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均低于悬吊组，差异有统计学意义（t=2.624～3.736，P＜0.05）。结论 悬吊式腹腔镜优于气腹式腹腔镜，避免CO2对机体的影响，保护机体的细胞免疫功能。

悬吊式腹腔镜； 气腹式腹腔镜； 子宫肌瘤切除术； 淋巴细胞亚群

子宫肌瘤是女性生殖系统发病率较高的良性肿瘤，未及时恰当治疗可严重影响生活质量及生命安全［1］。腹腔镜手术因其切口小、损伤小、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床［2］。悬吊式腹腔镜是近年发展起来的一种手术方式，利用悬吊装置机械性提拉前腹壁，使之与腹腔脏器分离形成操作空间来完成手术［3］，可避免气腹对患者的不利影响。但目前悬吊式和气腹腹腔镜在子宫肌瘤切除术中的优越性尚无统一意见［4］。本文将两种手术方式剔除子宫肌瘤的疗效指标进行比较，观察机体免疫细胞的变化情况，为临床选择手术方式提供参考。

材料和方法

1 研究对象

选取唐山市协和医院妇产科2012年10月至2014年10月进行手术的子宫肌瘤患者150例，随机分为悬吊组75例，气腹组75例。患者术前经B超检查，明确肌瘤的位置、数目和大小，同时进行宫颈细胞学检查，排除恶性病变。患者均为肌壁间或浆膜下肌瘤。年龄25～41岁，平均29.6±7.2岁，肌瘤直径2.2～8.6cm，平均4.8±1.6cm。两组患者年龄、肌瘤直径、腹部手术史患者数量等差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过伦理认定，均签署知情同意书。

2 方法

悬吊式无气腹腹腔镜组：采用德国生产腹腔镜及基本手术器械和自制腹壁悬吊装置。无气腹手术的腹壁牵引器械为直径2mm的骨科用Kirschner Wire针，股骨牵引器及自制悬吊臂杆。手术采用硬膜外麻醉，患者取截石位，常规消毒铺单后留置尿管，放置举宫器。脐轮上缘弧形小切口1.0 cm，以2把巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以直径10 mm的Trocar穿刺进入腹腔、导入腹腔镜。再以Kirschner Wire针在下腹正中脐下至耻骨联合上横穿皮下，其间距6cm。改良式股骨牵引器固定Kirschner Wire针两端，再将股骨牵引器固定到自制悬吊臂杆上，调整适当的高度后把悬吊臂杆固定在手术床侧。造成腹腔内一定空间，暴露盆腔脏器，根据手术操作空间的大小调整悬吊臂杆的高度。此时取头低臀高位，然后镜下穿入下腹两侧5 mm的Trocar，进WISAP器械操作，扩大切口可进入普通外科器械或术者手指，肌瘤经切口取出，外科缝合。

气腹式腹腔镜组：使用德国生产腹腔镜手术器械及气腹机，气管插管全麻，患者取截石位，常规消毒铺单后留置尿管，放置举宫器。脐孔上缘切开皮肤，气腹针穿刺，注入CO2建立气腹，穿入 10mm Trocar，置入腹腔镜，于下腹壁无血管区切开皮肤1cm穿刺10mm Trocar，同法对侧下腹壁穿刺5mm Trocar，探查腹腔后按手术规范施术。

两组手术医生均为相应的熟练术者。

3 监测指标

术中检测指标：切除肌瘤数、术中出血量、手术时间和血气分析。术后观察指标：肛门排气时间、术后体温升高持续时间和腹腔引流量。所有病例均于术前1天、术后第1、5天清晨抽取静脉血1mL，采用美国贝克曼EPICS XL流式细胞仪检测外周血CD3、CD4、CD8 T淋巴细胞亚群。

4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料数据以均值±标准差（±s）表示。组内比较用单因素方差分析，组内两两比较用LSD检验；两组间比较采用成组t检验，方差不齐时采用Satterthwaite近似t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组各项治疗指标情况

两组患者手术顺利完成，无周围脏器损伤和中转开腹手术。悬吊式无气腹腹腔镜组手术时间、术中出血量和腹腔引流量少于气腹组，而切除肌瘤数多于气腹组，差异有统计学意义（t手术时间=4.953，t出血量=6.094，t引流量=5.879，t切除数=5.927，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗指标情况比较（±s）

表1 两组患者治疗指标情况比较（±s）

注：与气腹组比较，*P＜0.05

指标悬吊组（n=75）气腹组（n=75）t P手术时间（min）71.3±12.52*83.8±13.044.953＜0.05术中出血量（mL）123.5±12.74*141.7±15.286.094＜0.01肛门排气时间（h）19.71±4.8220.14±5.040.762＞0.05切除肌瘤数（n）4.7±1.3*2.9±1.45.927＜0.0术后腹腔引流量（mL）131.6±24.7*162.3±29.65.879＜0.01术后体温升高持续时间（d）3.08±0.783.02±0.730.126＞0.05

2 两组术中血气分析

术中监测患者血气，悬吊组二氧化碳分压（PCO2）和碱剩余（BE）情况均明显优于气腹组，差异有统计学意义（tPCO2=6.378，tBE=8.167，P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中血气分析比较（±s）

表2 两组术中血气分析比较（±s）

注：与气腹组比较，*P＜0.05

组别例数（n）PO2（kPa）PCO2（kPa）pHBE（mmol/L）SaO2（%）悬吊组7514.49±1.165.39±0.64*7.35±0.05-3.28±1.22*99.23±0.46气腹组7514.47±1.247.38±0.797.35±0.06-7.22±2.3498.92±0.54 t或t′0.0896.3780.0548.1670.078 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

3 两组手术前后T细胞亚群变化情况

组内比较，气腹组术后第1天 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8低于术前水平（tCD3=4.562，tCD4= 4.327，tCD8=4.015，tCD4/CD8=2.936，P＜0.05），术后第 5天CD3、CD4仍未恢复到术前水平（tCD3= 3.214，tCD4=2.676，P＜0.05）；悬吊组术后第1天 CD3、CD4、CD8低于术前（tCD3=4.621，tCD4= 4.218，tCD8=3.365，P＜0.05），术后第5天均回复正常水平。两组间比较，气腹组术后第1天CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均低于悬吊组，差异有统计学意义（tCD3=3.736，tCD4=3.641，tCD8=2.624，tCD4/CD8=2.742，P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后T细胞亚群比较（±s）

表3 两组手术前后T细胞亚群比较（±s）

注：悬吊组与气腹组比较，*P＜0.05；组内与术前1天比较，●P＜0.05

组别CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8悬吊组术前1天70.13±10.2144.24±9.2727.38±8.941.57±0.46（n=75）术后第1天61.06±8.94*●38.63±9.08*●24.19±8.26*●1.55±0.52*术后第5天68.24±9.7842.32±8.9628.04±9.051.58±0.49气腹组术前1天69.92±10.3342.32±9.8527.15±9.221.57±0.48（n=75）术后第1天54.86±12.41●32.76±9.34●22.82±8.97●1.52±0.68●术后第5天62.38±10.65●39.14±9.21●26.86±9.081.56±0.51

讨 论

子宫肌瘤是妇科常见病，有资料显示其发生率为20%～30%［5］，子宫肌瘤切除术是其中的一种治疗方法。随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术已被广泛应用于妇科疾病治疗中，而悬吊式腹腔镜技术是近年来发展起来的一项新技术，具有创伤小、住院周期短、术后恢复快等优点［6］。悬吊式腹腔镜利用腹壁提升系统来扩大腹内视野，提供手术空间，手术过程中可直接用手指触摸，避免了隐藏较深、较小的肌瘤被遗漏［7］。我们的研究显示，悬吊式腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后引流量均低于气腹组，而切除肌瘤的数量则多于气腹组，这与王艳等［8］研究结果相近，说明悬吊式腹腔镜手术空间大，便于缝合和结扎，止血更精确，进而缩短手术时间，减少出血量，便于切除多发肌瘤和大型肌瘤，提高子宫肌瘤整体疗效。

本研究还发现，利用CO2气腹腹腔镜进行子宫肌瘤切除时，监测血气分析发现患者PCO2和BE升高。分析原因，气腹腹腔镜是通过注入CO2建立气腹形成手术空间，这样可引起腹内压增高，导致高碳酸血症，间接刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器，释放儿茶酚胺、抗利尿激素和血管紧张素Ⅱ，尿量减少。腹压增高可使下腔静脉受压，下肢静脉回流不畅，加上手术头低臀高体位，可导致下肢深静脉血栓形成［9］。而悬吊式腹腔镜无需CO2注入，避免了高碳酸血症的发生，极少引起深静脉血栓形成，同时悬吊式腹腔镜可扩大手术视野，减少缝合所需时间，手术适应证较气腹腹腔镜更为广泛。这与史凯凯等［10］的报道一致。

有研究显示，CO2气腹压力下受术者可产生较强

的应激反应，对机体的细胞免疫功能有一定的影响。淋巴细胞是机体免疫系统中最重要的细胞群，是反映机体免疫状态的重要指标。CD3+T细胞为成熟T细胞总数，通过与TCRαβ结合构成T细胞识别抗原和转导信号单位，使T细胞活化。CD4+T细胞为辅助性T细胞（Th），参与Th2细胞激活，促进 B细胞产生免疫球蛋白，对控制病毒复制具有重要意义。CD8+T细胞是细胞毒性T细胞（TCL或Tc）或抑制性T细胞Ts（Ts），介导对靶细胞的细胞毒作用，抑制免疫应答的活化阶段。CD3+、CD4+、CD8+细胞数量和相对比值的变化是反应宿主免疫调节能力的主要参数，CD4/CD8能更好的反应机体的免疫状态，评估预后。

手术创伤可使机体出现强烈的应激反应，对机体的免疫应答产生影响，引起机体免疫细胞数量和比例的失衡，免疫功能受到抑制，是术后感染和肿瘤发生转移的重要原因。我们的研究数据显示，手术后第1天，两组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8数量减低，说明细胞亚群免疫功能下降。气腹组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8降低幅度大于悬吊组，且术后恢复也相对较慢。说明腹腔镜切除子宫肌瘤术短期内对机体细胞免疫功能有一定的抑制作用，悬吊组抑制程度小，恢复较快。CO2气腹对细胞免疫功能有抑制作用，CO2对淋巴细胞具有毒性作用，可抑制T细胞活性。当注入CO2形成气腹后，PCO2明显增高，可引起高碳酸血症，对机体酸碱平衡的调节产生影响。神经内分泌系统也会对机体免疫功能产生影响。当气腹压上升过高、过快时，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、多巴胺等升高，对机体免疫功能产生一定的抑制作用［11］。曹华斌等［12］的研究结果与我们一致，从另一方面给以佐证。

综上所述，悬吊式腹腔镜避免了CO2气腹造成的腹内压增高，免除了CO2吸入导致的高碳酸血症对机体的不良影响，与气腹式腹腔镜比较，一定程度上保护机体的细胞免疫功能。同时缩短了手术时间、减少了术中出血量，增加了手术的安全性，在子宫肌瘤切除术方面可能成为更好的选择。

［1］邹琴，廖汪洋.腹腔镜下子宫肌瘤开矿术436例回顾性分析.现代医药卫生，2013，29（16）：2469-2470.

［2］于江，陈韵洁.免气腹腹腔镜用于妇科手术的临床价值.腹腔镜外科杂志，2010，15（5）：370-371.

［3］吴畏，阮景玉，夏征，等.非气腹腹腔镜手术的临床应用.中国普通外科杂志，2007，16（6）：562-564.

［4］Huang C C，Yang C Y，Wu M H，et al.Gasless laparoscopyassisted versus open resection of small bowel lesions.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（8）：699-703.

［5］Horak P，Mara M，Dundr P.Methods using ischemia in uterine fibroids treatment.Ceska Gynekol，2009，74（7）：262-268.

［6］袁春梅，敖永琼.无气腹悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤挖除术的手术配合.求医问药.学术版2012，10（10）：230，708.

［7］Palomba S，Zupi E，Falbo A，et al.New tool Laparotenser for gasless laparoscopic myomectomy a multicenter controlled study.Fertil Steril，2010，94（3）：1090-1096.

［8］王艳，高阗，潘伟康，等.悬吊式无气腹腹腔镜与气腹腹腔镜在子宫肌瘤切除术中的多中心、随机对照研究.现代妇产科进展，2013，22（10）：800-802.

［9］王瑜，王燕婷，邹忠东，等.不同体位及CO2气腹压对下肢深静脉血流动力学的影响.中国普通外科杂志，2009，18（6）：609-611.

［10］史凯凯，潘伟康，史玉英.悬吊式无气腹腹腔镜在子宫肌瘤切除术中的应用.江苏医药，2012，38（22）：2740-2741.

［11］Oleary E，Hubbard K，Tormey W，et al.Influence of laparoscopy and laparotomy on systemic and peritoneal T lymphocytes in a rat model.Int J Colorectal Dis，2001，16（4）：216-220.

［12］曹华斌，王长华，涂灵.腹腔镜子宫切除术中CO2气腹对淋巴细胞免疫的影响.中国实用医药，2010，5（25）：48-50.

（潘子昂编辑）

Comparisons of Curative Effect and Immune Response Between Suspended Gasless and Conventional Laparoscopic Myomectomy

ZHENG Li-yun，YANG Jin-ming，WANG Jian，WU Cong-zhe，FANG Qiu-xia
（Department of Gynecology，Xiehe Hospital of Tangshan City，Tangshan 063000，China）

Objective To compare the curative effect and the effect on lymphocyte subtype of myomectomy performed by gasless laparoscopy and traditional laparoscopy.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 75 suspended gasless laparoscopy cases（gasless group）and 75 cases of traditional laparoscopy（traditional group）from October 2012 to October 2014.The operative time，intraoperative blood gas analysis，the amount of blood loss，exsufflation and discharge，base excess（BE），the number of removed myomas and drainage volume were all compared.The types of lymphocytes before operation，day one and day five after surgery were observed.Results The operation time，intra-operative blood loss，drainage volume，PCO2and BE in gasless group were lower than those in the traditional group（t=4.953-8.167，P＜0.05）.However，the number of removed myomas was higher than that in the traditional group（t =5.927，P＜0.05）.On Day one，CD3，CD4，CD8 and CD4／CD8 in the two groups were lower than those before surgery and Day five.After Day five，CD3 and CD4 were still less than preoperative in the traditional group（t=2.676-4.621，P＜0.05）.CD3，CD4，CD8 and CD4／CD8 in traditional group were lower on day one post surgery than those in the gasless group.Conclusion It suggests that gasless laparoscopy has more advantages than conventional laparoscopy.Suspended laparoscopy can avoid CO2pneumoperitoneum and protect the body’s cellular immune function.

Suspended laparoscopic； Respiratory laparoscopic； Myomectomy； Lymphocyte subtype

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.020

2016-04-20；

2016-05-05

河北省卫生厅科研基金项目（20150998）

张丽云，女，硕士研究生，副主任医师，研究方向：妇产科学。Tel；13582517765；E-mail：yangjin_ming@126.com