理气化浊方治疗卒中相关性肺炎的临床观察

甘志洲

(京东中美医院神经内科，河北 三河 065201)



理气化浊方治疗卒中相关性肺炎的临床观察

甘志洲

(京东中美医院神经内科，河北 三河 065201)

目的 观察理气化浊法治疗卒中相关性肺炎的临床疗效。方法 将64例卒中相关性肺炎患者随机分为2组，每组各32例。2组均常规给予控制颅内压、血压，营养神经、抗感染等治疗，治疗组在此基础上加用理气化浊方。2组均连续治疗2周后统计疗效。比较2组治疗前后白细胞计数(WBC)、C反应蛋白水平变化及肺部湿啰音消失时间、体温恢复正常时间、WBC恢复正常时间，统计比较2组临床疗效。结果 2组治疗后C反应蛋白及WBC均较本组治疗前显著下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者体温及WBC恢复正常时间、肺部湿啰音消失时间均早于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗总有效率93.75%，对照组总有效率78.13%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。结论 理气化浊法治疗卒中相关性肺炎有助于提高临床疗效，缩短病程，促进疾病康复。

卒中；肺炎；中药疗法；理气化浊

卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，其发病群体为卒中患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系。相关研究显示，卒中后肺炎的发生率为7%～22%，大面积脑梗死、皮质脑梗死和多发性脑梗死更易导致卒中相关性肺炎的发生[1]，高龄、意识障碍、预防性抗生素应用、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分高、吞咽障碍等是卒中相关性肺炎的危险因素[2]。卒中相关性肺炎影响患者神经功能的恢复，是卒中患者死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加[3-4]。常规治疗不易控制，疗程长，易出现不良反应及并发症，中医辨证治疗卒

中相关性肺炎临床疗效可靠，副作用小，具有一定优势[5]。2010-08—2015-03，笔者以行气理肺、化浊排痰为原则采用理气化浊方治疗卒中相关性肺炎32例，并与常规抗感染治疗32例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中的诊断标准确诊。所有患者均经头CT和(或)MRI确诊为卒中，卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热，体温≥38 ℃；②新出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和(或)湿啰音；④外周血白细胞计数(WBC)≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。

1.1.2 排除标准 排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等，以及原有慢性支气管肺炎、糖尿病及严重肝肾功能不全者。

1.2 一般资料 全部64例均为我院神经内科收治的卒中相关性肺炎患者，随机分为2组。治疗组32例，男21例，女11例；年龄43～77岁，平均(53±1.7)岁；其中出血性卒中并发肺炎9例，缺血性卒中并发肺炎23例；基础疾病：原发性高血压25例，高脂血症20例；伴有肢体瘫痪28例，吞咽障碍19例，失语19例。对照组32例，男15例，女17例；年龄48～72岁，平均(55±3.2)岁；其中出血性卒中并发肺炎5例，缺血性卒中并发肺炎27例；基础疾病：原发性高血压26例，高脂血症18例；伴有肢体瘫痪27例，吞咽障碍23例，失语20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组患者均进行基础治疗。①基础护理：床头抬高30°～45°，定时翻身、拍背、湿化气道、吸痰，严重者可用支气管镜清理气道。②营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或半流食，伴有严重吞咽困难、饮水呛咳、意识障碍者，留置胃管给予流质饮食，特殊情况可进行肠外营养[6]。③吸氧：持续低流量吸氧，定期监测血氧(动脉血气分析)，必要时给予呼吸机辅助通气。④对症治疗：体温>38.5 ℃时予退热治疗(物理降温或常规退热药物)，止咳、平喘、维持水电解质平衡。1.3.2 对照组 在基础治疗基础上，经验性给予针对肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌的抗生素，常规覆盖厌氧菌，待细菌培养及药敏试验结果出来后给予针对性用药[7]。1.3.3 治疗组 在对照组基础上加理气化浊方治疗。药物组成：炙麻黄6 g，桂枝12 g，防风15 g，杏仁9 g，黄芩12 g，甘草10 g，川芎12 g，白芍药15 g，半夏9 g，陈皮15 g，赭石20 g，紫苏子15 g，厚朴6 g，栀子6 g。随症加减：痰多者，加瓜蒌、鲜竹沥；痰黄、大便干者加大黄。每日1剂，水煎2次、合并煎液滤过，取汁300 mL，分早、晚2次口服或胃管给药。

1.3.4 疗程 2组均连续治疗2周后统计疗效。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后WBC、C反应蛋白水平变化，以及肺部湿啰音消失时间，体温与WBC恢复正常时间。

1.5 疗效标准 痊愈：症状、体征、实验室检查、影像学检查4项均完全恢复正常；有效：症状、体征、实验室检查、影像学检查有所好转，有未完全恢复正常；无效：治疗后病情无明显好转，未达到有效标准[8]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后C反应蛋白水平及WBC比较 见表1。

治疗组(n=32)治疗前治疗后对照组(n=32)治疗前治疗后CRP(mg/L)43.22±1.9112.18±1.13*△42.38±1.6719.71±1.82*WBC(×109/L)12.06±0.456.03±0.87*△12.09±0.528.64±1.17*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后C反应蛋白水平及WBC均较本组治疗前显著下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组体温、WBC恢复正常时间及肺部湿啰音消失时间比较 见表2。

由表2可见，治疗组患者体温及WBC恢复正常时间、肺部湿啰音消失时间均早于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

治疗组(n=32)对照组(n=32)体温恢复正常时间5.25±0.56*7.03±0.24肺部湿啰音消失时间6.17±0.33*9.02±0.49WBC恢复正常时间5.93±0.61*9.94±0.37

与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

3 讨 论

卒中相关性肺炎是一种发病率高、病死率高、医疗花费高、预防困难、诊断困难、治疗困难的神经内科常见并发症。现代医学认为，中枢神经系统参与免疫系统的调控。卒中的常见部位为脑干和基底节，下丘脑受到占位效应的影响时发生功能紊乱，影响患者神经免疫功能，进而增加了肺水肿、肺淤血等肺血管功能紊乱发生的风险[9]。此外受运动减少、卧床、意识和(或)吞咽障碍所致误吸等因素的影响，卒中后也易发生肺炎。其发病机制与院内获得性肺炎不同，致病菌常为多种细菌混合感染，厌氧菌占一定比例，并且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多重耐药菌。临床表现为病情迁延、易反复、预后差的特点。西医治疗以抗生素为主，但不能改善肺部淤血以及胃肠道的逆蠕动及反流状况[10]。因其发病机制及致病菌特点，往往需要应用高级别、限制级抗生素，且应用时间较长，但治疗效果不尽理想，且易出现菌群失调、真菌感染等并发症，耐药菌株也日益增多，造成病情反复，使治疗难度增大，不良预后增加。

卒中属中医学中风范畴，其病理因素为风、火、痰、瘀、虚，阴阳失调、气机逆乱是中风病机的关键所在[11]。有学者认为，卒中相关性肺炎与肺、脾密切相关[12]。在五脏中，脾主升清，胃主降浊，《医碥》明确指出“脾胃居中焦，为上下升降之枢纽”。“脾气散精，上归于肺”，靠肺的宣发肃降而布散周身，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。脾胃不运，津液输布失常，痰浊内生，湿停中焦，可见痰饮、痞满，痰、浊、湿、瘀等阻滞经络，进一步加重脾转运功能的失调，造成恶性循环[13]，又可化火、生风，形成中风及卒中相关性肺炎的病理基础。肺主气，影响气血正常运行，肺的功能正常，血脉才能通畅[14]，肺气贲郁，宣降失司，挟痰上逆，则咳嗽、多痰；痰浊壅塞气道，而为咳喘[15]；肺又与大肠相表里，痰热结滞，津液被耗，肠腑不通，则发热、便秘。肺主降，肝主升、主疏泄、调畅气机，能协调脏腑功能，调节全身气血运行，是气机升降的枢纽。猝中的发生与肝脏密切相关，张山雷《中风斠诠·论痰涎宜于开泄》中说：“猝中之证，肝阳上扰，气升火升，无不挟其胸中痰浊，……以致性灵蒙蔽，昏瞀无知。”所以人体气机正常运转与肺、肝、脾三脏密切相关，而浊毒既是机体脏腑功能紊乱、气血运行失常的病理产物，也是对机体脏腑、经络、气血、阴阳造成损害的致病因素[16]。因此，一方面卒中的病理因素“风、火、痰、瘀”均由气机升降逆乱、气血津液运行失常所致；另一方面，风、火、痰、瘀互结作用于人体，又可影响气机，形成恶性循环。在卒中急性期，气机紊乱作为主要病机表现尤为突出[17]，卒中相关性肺炎临床虽表现为发热、咳嗽、咯痰等痰热壅肺或痰湿壅肺证型，但其病机为肺之气机郁闭，痰、气、火相结而发，与肺、肝、脾密切相关，其本质与中风病机一致，只是外在表现不同。治以理气化浊为原则，如果一味以清热化痰为治则，常难取效。《松厓医径》曰： “中风者，专主正气，气虚而痰气乘之所致也……治痰先治气，气顺则痰利。”《丹溪心法》亦曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”张山雷《中风斠诠·论气逆宜于顺降》中载“猝中之病，火升痰升，喘促不止，皆气逆之为患也”“所以治此证者，不降其气，则血亦无下降之理，而痰即无平定之时”。本研究所用理气化浊方方中炙麻黄、防风宣肺发表，疏通经络；杏仁、紫苏子降气消痰，止咳平喘；以上四药以理顺气机为宗旨，配合恢复肺之宣发肃降，使气顺而痰平。半夏、陈皮祛痰化浊；赭石镇肺肝上逆之气，以降肝阳挟痰上涌之势；桂枝、白芍药调和营卫；川芎、厚朴行气行血，使气血周身通畅，加强化浊祛瘀之效；佐以黄芩、栀子清泄肝火，除气机内郁所生内热，既防风火相煽，又防温燥以耗气；甘草益气补中，润肺止咳，泻火解毒，调和诸药。综观全方，以调畅肺肝气机、恢复脏腑正常运行机制为方义，配合调理气血、化浊祛痰药物，起到理气熄风、宣肺化浊之功。体现了紧扣病机、辨证施治的原则。而以调节机体气机、恢复正常功能为治疗目的，也与现代医学“卒中相关性肺炎与卒中后机体功能障碍密切相关”的理论相符。现代药理研究表明，麻黄挥发油、伪麻黄碱等成分具有平喘、抗炎、抗病毒等作用，对多种细菌如金黄色葡萄球菌，甲、乙型溶血性链球菌，流感嗜血杆菌、肺炎双球菌等，均有不同程度的抑制作用；与桂枝配伍时能使大鼠足跖部发散的水分增加，从而增强发汗作用；能兴奋支气管平滑肌β受体，松弛平滑肌，阻止过敏介质释放，发挥平喘作用[18]。防风色原酮类成分具有解热、镇痛、抗炎、提高机体免疫力等作用，对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌及产黄青酶、杂色曲酶等均有抑制作用[19]。杏仁中的有效成分杏仁苷能抑制佐剂性炎症，增强巨噬细胞的吞噬功能，具有调节免疫功能；能抑制呼吸中枢而达到止咳效应[20]。

本研究结果显示，理气化浊方治疗卒中相关性肺炎整体疗效优于对照组，可明显改善临床症状，缩短疗程，减少治疗费用，促进疾病康复，值得临床推广应用。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.013

甘志洲(1977—)，男，主治中医师，学士。从事神经内科临床诊疗工作。研究方向：脑血管病。

R563.190.531

A

1002-2619(2016)09-1329-04

2016-04-23)