集束化护理干预在心肺复苏术后患者的人工气道管理效果评价

陈超华，彭宗银*

（四川省医学科学院四川人民医院，四川 成都 610000）

集束化护理干预在心肺复苏术后患者的人工气道管理效果评价

陈超华，彭宗银*

（四川省医学科学院四川人民医院，四川 成都 610000）

目的 探讨心肺复苏术（CPR）术后患者行机械通气期间有效的人工气道管理方法。方法 选取2012年1月～2013年12月在我院接受机械通气的CPR术后患者30例按照单双数分为两组，单数15例为试验组，采取闭合式吸痰（CS）+持续气道湿化+持续负压呛咳吸痰+持续气囊充盈的方法进行气道管理的模式；双数15例采取开放式吸痰（OS）+持续气道湿化+常规吸痰方法+间断气囊放气的方法进行气道管理的模式。观察两组痰液粘稠度、痰痂形成、经皮氧饱和度（SpO2）及吸痰时呛咳的情况。结果 插管0～24 h时，两组患者耐受度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），心率与呼吸频率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；插管24～72 h时，两组患者耐受度、心率、呼吸频率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。吸痰后不同时间两组患者的SpO2比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组湿化及吸痰中患者的反应症状比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 与传统的人工气道管理方式相比，采取闭合式吸痰+持续气道湿化+持续负压呛咳吸痰+持续气囊充盈的方法进行气道管理的模式能使患者氧饱和度下降幅度小，呛咳反应轻，有效预防痰痂形成。

集束化护理干预；心肺复苏术后；人工气道；吸痰；气道管理方法

集束化干预是进来来重症医学科（ICU）专业的新名词，又译为集束化治疗或者捆绑式治疗，意思是集合一些列有询证基础的治疗或者护理措施来出来某种难治的临床疾患[1]。如何做好CPR术后患者的气道管理，既能有效保证患者的耐受度，减少气道管理对患者心率、呼吸频率造成的影响，减轻气道管理对患者血氧饱和度的影响。基于上述因素，我们采取了“采取闭合式吸痰（CS）+持续气道湿化+持续负压呛咳吸痰+持续气囊充盈的方法”进行气道管理的模式，观察患者的症状反应，以探讨CPR术后患者合适的气道管理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月入住ICU的患者30例为研究对象，按单双数分为试验组与对照组，各15例。入组的患者均采用经口气管插管行呼吸机辅助治疗，使用丙泊酚注射液镇静，镇静Ramsay评分[2]为2～3分，患者耐受度良好（无人机对抗出现），心率、呼吸频率以及氧饱和度在插管后使用呼吸机并且吸入氧浓度在45%以上时的任何情况均维持在95%以上，患者无其他脏器功能损害。试验组男10例，女5例，平均年龄（63±0.6）岁，机械通气时间（48±0.6）h；对照组男9例，女6例，平均年龄（55±0.4）岁，机械通气时间（49±0.7）h。两组在年龄、性别、气管插管内径大小，机械通气时间、呼吸机模式等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1研究方法

观察组采取集束化干预的方法，运用闭合式吸痰（CS）+持续气道湿化+持续负压呛咳吸痰+持续气囊充盈的方法进行气道管理的模式，并且呼吸治疗师及护士要根据患者的耐受程度，心率及呼吸频率变化、以心电监护数据及观察指标为指导，对气管插管患者出现的异常情况进行适宜的处理；对照组采取现有的开放式吸痰（OS）+持续气道湿化+常规吸痰方法+间断气囊放气的方法进行气道管理的模式。

1.2.2集束化护理干预措施

1.2.2.1闭合式吸痰（CS）

CS过程中不需要脱离呼吸机，在准备吸痰时，调节吸痰负压值，检查吸痰系统是否连接完好，具体是将患者的气管插管+呼吸机+密闭式吸痰管相连接。开始吸痰时，一手固定气管插管，另一手将将密闭式吸痰管沿着袖套插入人工气道，到达所需的深度，后退1～2 cm按负压控制阀，同时将吸痰管螺旋式的向外提拉，吸出痰液，1～2次后将痰吸净后，打开连接灭菌注射用水的输液调节器，同时按住负压阀门，以便冲洗干净吸痰管，最后将密闭式吸痰管用保护帽保护并固定，使气管插管与呼吸机连接端位于最高处，便于湿化[2]。OS则是先调节吸痰负压值，提高呼吸机吸入氧浓度或者开放式吸氧的氧流量，然后将气管插管与呼吸机与以分离，一手固定气管插管，另一手则送入吸痰管，深度为气管插管末端超出1～2 cm，患者出现呛咳反射时，按压负压控制阀，一边吸痰一边旋转将吸痰管从气管插管中，然后将呼吸机与气管插管重新连接。

1.2.2.2保持气道持续充盈

李玲[3]等研究进一步证实，采用持续气囊充盈技术不需要定时放气，在维持良好的患者耐受性、心率及呼吸频率变化幅度小及SaO2稳定等方面均优于定时放气法，所以建议采用持续气囊充盈方法，不需要定时放气但非常规性地放气或调整仍是十分必要的。定时对于气囊放气，研究证实，即使在气囊放气1 h内对于周围的黏膜毛细血管血流也难以恢复，所以在定时放气5 min，就更不可能恢复周围的黏膜血管的血流，所以现在主张气囊持续充盈状态。

1.3 统计学方法

采用医学常用的RxC统计方法对数据进行处理，对两组的指标比较采用F检验。

2 结 果

2.1 两种不同的吸痰方式及气囊充盈状态对于患者的反应症状

采用闭合式吸痰方式+气囊持续充盈的状态的可以减轻患者的反应症状，在患者的反应症状比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两种不同吸痰方式及气囊充盈状态对于患者的反应症状比较

2.2 插管后两种湿化方法痰液粘稠度与痰痂形成比较

插管0～24 h时，两组患者耐受程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），心率、呼吸频率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；插管24～72 h时，两组患者耐受程度、心率、呼吸频率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两种不同吸痰方式（持续呛咳吸痰法与常规吸痰法）

两组患者的SpO2变化，见表2。

表2 两种不同吸痰方式两组患者的SpO2变化

3 讨 论

3.1 持续气道湿化的重要性

本研究试验组采用持续气道湿化方法，在患者插管后0～24 h、24～72 h，痰液Ⅰ度、Ⅱ度、管壁无痰液附着者例数与对照组比较明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究表明持续气道湿化有利于降低痰液粘稠度，与文献报道持续气道湿化可以减少肺部感染，痰痂，气道粘膜出血和刺激性咳嗽的发生，其气道湿化效果优于间断湿化法[4]一致。由于CPR术后患者呼吸机受损，全部依赖人工呼吸支持，机械通气短暂停用都会引起心率、呼吸频率及SpO2急剧下降，严重时甚至危及生命。然而，持续气道湿化其流速恒定，液滴小而均匀，单位时间进去气道的液量少，可有效减少或避免CPR术后患者刺激，使湿化液能深入小气道，且气道24 h始终处于一种湿化状态，其也符合气道持续丢失水分的生理需要，气道近似于生理湿化，有利于痰液的稀释与排除，改善痰液的效果。

3.2 呛咳吸痰的及时性

频繁的吸痰，使用一次性的吸痰管，不仅增加了护理工作量，还增加了患者的住院费用[5]。常规吸痰每次完整操作在2 min左右，每次吸痰8 s～15 s，吸痰前后均调高氧流量至6～8 L/min或者使用呼吸机时需要给予高浓度吸氧或者纯氧，吸痰管插入深度为10 cm～15 cm或超过内管壁1 cm～3 cm。然后呛咳吸痰管约3 min更换一次，如果吸痰瓶吸满或者堵管时，及时更换。

3.3 保持气囊持续充盈的科学性

《气囊通气临床应用指南》（2006）推荐，气囊压力在2.45～2.94 KPa之间即可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气管黏膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症，建议不需要进行气囊的间断放气。孙霞等研究结果表示，对气管插管的病人，使气囊压力在2.45～2.94 KPa安全范围内，不论是否间断放气，都不能显著改善气道损伤发生率[6]，在放气的时间会造成呼吸机漏气报警，患者吸入的潮气量降低，造成低氧血症，对于气道粘膜的恢复没有意义。

综上所述，采用闭合式吸痰（CS）+持续气道湿化+持续负压呛咳吸痰+持续气囊充盈的方法进行气道管理的模式，使CPR术后患者的氧饱和度下降幅度小，呛咳反应轻，有效预防痰痂形成，与国内相关研究[7]相吻合，为改进CPR术后患者的人工气道管理提供了新方法。

[1] 陈永强.导管相关血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,4(10):889.

[2] 李方琼,刘 艳.不同吸痰方式对肺不张患者呼吸循环参数的影响[J].护理实践与研究,2014,11(6):35.

[3] 李 玲.两种人工气道气囊管理方法的临床效果观察[J].南方护理学报,2005,12(1):5-6.

[4] 黄德斌,陈务贤.国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析[J].护理研究,2010,24(18):16.3-1605.

[5] 王 莉,袁 莉.气管切开病人吸氧导管的改进剂其固定[J].护理研究,2009,23(5c):1407.

[6] 孙 霞,陈家伟,尹 华,等.气管导管套囊压力与患者气道粘膜损伤程度的关系[J].中国临床医学,2011,18(5):688-689.

[7] 不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合症患者痰痂形成的影响[J].中华护理学杂志,2011,4(46):341-343.

本文编辑：刘欣悦

R459.7

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ISSN.2096-2479.2016.06.166.02

科研课题：四川省卫生厅科研课题，编号110163

彭宗银