陕西省妇女产前检查与子女出生体重关系的多水平线性模型分析

张 若，屈鹏飞，党少农，王全丽，刘丹朦，李姗姗，颜 虹

(西安交通大学医学部流行病与卫生统计学教研室，陕西西安 710061)



◇经验交流◇

陕西省妇女产前检查与子女出生体重关系的多水平线性模型分析

张 若，屈鹏飞，党少农，王全丽，刘丹朦，李姗姗，颜 虹

(西安交通大学医学部流行病与卫生统计学教研室，陕西西安 710061)

目的 应用多水平线性模型分析陕西省妇女产前检查与子女出生体重的关系。方法 采用分层多阶段随机抽样的方法，于2013年8月-11月间以一对一问卷调查的方式，收集陕西省2010-2013年怀孕且结局明确的15～49岁育龄妇女及其子女的信息。分别以妇女产前检查次数和子女出生体重作为自变量和因变量，通过逐步校正混杂因素共建立3个多水平线性模型，其中Model 1仅分析产前检查次数变量，Model 2在Model 1的基础上进一步校正相关社会人口学特征因素，Model 3在Model 2的基础上进一步校正产次、孕期保健、生活方式及孕期健康状况等因素。结果 与产前检查<5次组相比，产前检查≥5次组中妇女的文化程度较高，城镇居民、生育年龄在20～35岁之间、有工作的较多，家庭经济状况较好，经产妇较少，首次产检≤13周的较多，孕期服用叶酸的较多，孕期被动吸烟的较少，孕期患贫血的较多。从Model 1～Mode 3，产前检查≥5次组子女的出生体重均显著高于产前检查<5次组者(P<0.01)。Model 2与Model 1相比β估计值降低了28%。校正完所有混杂因素后，Model 3显示产前检查≥5次可以使子女的出生体重增加38.78 g。结论 提高产前检查次数，及时发现并调整相关因素，可提高子女的出生体重。

产前检查；出生体重；多水平线性模型

出生体重作为胎儿宫内生长发育的一个指标，与新生儿的生存和健康密切相关[1-2]。从长远来看，出生体重可能与以后的健康状况、受教育程度及经济状况有关[3]。作为孕产期保健的重要组成部分，产前检查在监测孕妇和胎儿变化，预防和发现并发症，保护母婴健康方面起着重要作用[4]。一些研究发现，产前检查可以使新生儿的全因死亡率降低10%～30%[5]。我国根据《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》以及《孕产期保健工作规范》(2011年)的规定，妇女孕期至少进行5次产前检查。本研究应用2010-2013年陕西省出生缺陷现况调查数据，采用多水平线性模型分析妇女产前检查与子女出生体重的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为陕西省2010～2013年期间曾经怀孕且结局明确的15～49岁育龄妇女及其子女，为本地的常住人口(本地户籍或者在本地居住12月以上)，排除末次妊娠结局非单胎、非活产、妊娠结局不明确者。

1.2 研究方法 本研究为横断面研究，采用分层多阶段整群随机的方法，在陕西省随机10个城区(西安市新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、灞桥区，宝鸡市渭滨区，渭南市临渭区，汉中市汉台区，延安市宝塔区，榆林市榆阳区)和20个县(城固县、宁强县、旬阳县、山阳县、镇安县、蓝田县、户县、凤翔县、乾县、礼泉县、彬县、长武县、武功县、蒲城县、延长县、子长县、甘泉县、神木县、靖边县、清涧县)。在每个抽样城区中随机抽取6个街道，在每个抽样街道中随机抽取6个社区(居委会)，在每个社区(居委会)随机抽取30名妇女及其子女进行调查；在每个抽样县中随机抽取6个乡，在每个抽样乡中随机抽取6个村，在每个抽样村中随机抽取30名妇女及其子女进行调查。由统一训练的西安交通大学调查员采用一对一问卷调查的方式，收集妇女的信息，包括居住地、出生日期、文化程度、职业、家庭经济状况、孕产史、产前保健、孕期营养素补充、孕期生活方式、孕期健康状况等；收集子女信息，包括性别、胎龄、出生日期、出生体重等。每名调查对象调查前均签订知情同意书。

1.3 指标定义 子女的胎龄划分为早产(<37周)和非早产(≥37周)；妇女的生育年龄分为3组：≤20岁，20～35岁，≥35岁；按照户口所在地，将妇女分为城镇居民和农村居民；根据调查人群家庭经济状况由收入、支出、住房、用车等指标拟合财富指数，并将其按照3等分法分为贫困、中等、富裕3个等级，每组所占比例分别为33.40%、33.11%、33.49%；根据产次将妇女划分为初产妇(产次=1)和经产妇(产次>1)；孕期服用叶酸是指孕期妇女服用过叶酸/斯利安片；孕期被动吸烟是指妇女孕期每周中至少有1 d被动吸入烟雾超过15 min；妊娠期高血压是指由全身小血管痉挛而引起的妊娠期特有疾病，主要临床表现为蛋白尿、高血压及水肿等。孕期贫血是指妇女妊娠期血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，主要临床表现为乏力、头晕等[6]。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共调查陕西省2010～2013年活产单胎28 644例，剔除出生体重不详者480例，产前检查次数不详者477例，共纳入27 687例妇女及子女；其中产前检查<5次组8 545例(30.86%)，≥5次组19 142例(69.14%)(表1)。除子女早产(P=0.87)和妊娠期高血压(P=0.07)外，两组间妇女文化程度、居民类型、生育年龄、工作状况、家庭财富指数、产次、首次产检孕周、孕期服用叶酸、孕期被动吸烟、孕期贫血的差异均有统计学意义(P<0.01)；与产前检查<5次组的妇女相比，产前检查≥5次组的妇女高中及以上文化程度较高(23.96%vs. 44.90%)，城镇居民较多(13.54%vs. 23.87%)，生育年龄在20～35岁之间的较多(86.75vs. 91.17%)，有工作的较多(23.83%vs. 37.64%)，经济状况较好的多(29.51%vs. 35.27%)，经产妇较少(53.65%vs. 35.29%)，首次产检≤13周的较多(72.06%vs. 92.24%)，孕期服用叶酸的较多(53.11%vs. 76.02%)，孕期被动吸烟的较少(29.05%vs. 20.71%)，孕期患贫血的较多(13.88%vs. 15.50%)(表1)。

表1 研究对象的基线资料比较Tab.1 Baseline characteristics of the participants [n(%)]

2.2 不同产前检查次数组间出生体重的比较 产前检查≥5次组的子女出生体重为(3 290.87±451.52)g，产前检查<5次组的子女出生体重为(3 216.50±463.86)g。两组间出生体重的比较差异有统计学意义(t=12.553，P<0.01)。

2.3 多水平线性模型分析结果 建立3个模型，其中Model 1只分析产前检查次数1个变量；Model 2是在Model 1的基础上，进一步校正子女早产、子女性别、妇女生育年龄、文化程度、居民类型、工作状况、家庭财富指数；Model 3是在Model 2的基础上，进一步校正妇女产次分类、首次产检孕周、孕期服用叶酸、孕期被动吸烟、妊娠期高血压及孕期贫血。在3个模型中，产前检查≥5次组的子女出生体重均显著高于产前检查<5次组者(P<0.01)。Model 1产前检查≥5次可以使子女出生体重增加54.13 g；Model 2产前检查≥5次可以使子女出生体重增加38.96 g，与Model 1相比，产前检查≥5次的β估计值降低了28%；校正完所有的混杂因素后，Model 3产前检查≥5次可以使子女的出生体重增加38.78 g(表2)。

表2 陕西省妇女产前检查次数与子女出生体重的关系Tab.2 The relationship between PNC visits and child birth weight in Shaanxi Province

其中Model 1只分析产前检查次数变量；Model 2在Model 1的基础上进一步校正子女早产、子女性别、妇女生育年龄、文化程度、居民类型、工作状况、家庭财富指数；Model 3在Model 2的基础上进一步校正妇女产次分类、首次产检孕周、孕期服用叶酸、孕期被动吸烟、妊娠期高血压及孕期贫血。

3 讨 论

经多水平空模型分析后发现，出生体重组内相关系数(ICC)有统计学意义(P<0.01)。经计算ICC=0.015，表明在出生体重测量中约1.5%的总变异是由调查地点的不同引起的。研究显示，即便是很小的ICC也可能在统计检验中导致很大的第Ⅰ类错误，从而错误地拒绝真的统计假设。而基于OLS(最小二乘法)的传统线性回归假设观察相互独立，因而不适合该多层数据的分析[7]。

本研究共建立3个模型，Model 2校正子女早产、子女性别、妇女文化程度、居民类型、生育年龄、工作状况、家庭财富指数混杂因素后，产前检查≥5次的β估计值降低了28%，这提示以上因素可能是解释产前检查≥5次者子女出生体重增加的主要因素。加拿大的一项研究表明，子女的出生体重随着妇女受教育水平的升高而增加[8]；1998年全国活产儿出生体重抽样调查显示，城市地区子女的出生体重显著高于农村地区[9]；MENDES等[10]发现妇女生育年龄低于20岁或超过35岁是低出生体重的危险因素；MISIR等[11]发现有工作的妇女所生孩子的出生体重显著高于没有工作的妇女；PEI等[12]发现妇女经济状况较差者的低出生体重儿的发生风险显著高于经济状况较好者。此外，刘爱萍等[13]发现经产妇是低出生体重发生的危险因素；PINZON等[14]发现首次产检>13孕周是低出生体重的危险因素；许多国内外研究已证实，补充叶酸有增加婴儿出生体重的作用[15]；在约旦地区的研究显示，校正混杂因素后，孕期被动吸烟的妇女分娩出低体重儿的风险是无被动吸烟妇女的1.56倍[16]。本研究发现，与产期检查<5次组相比，产前检查≥5次组中妇女文化程度较高，城镇居民较多，生育年龄在20～35岁之间的较多，有工作的较多，家庭经济状况较好，经产妇较少，首次产检≤13周的、孕期服用叶酸的较多，孕期被动吸烟的较少(P<0.01)，即低出生体重的保护因素随着产前检查次数的增加而增加。

本研究显示，在校正所有混杂因素后产前检查≥5次妇女所生子女的出生体重仍显著高于产前检查<5次者，出生体重平均提高38.78g(P<0.01)。与国内外相关文献报道一致：国内一项Meta分析显示，妇女产前检查4～5次是低出生体重儿的保护因素[17]；彭咏梅等[18]发现子女的平均出生体重在全程产检组、部分产检组和无系统产检组分别为3 400、3 300、3 100 g，且差异具有统计学意义(P<0.05)；印度的一项研究显示，孕期产前检查≥5次可以使低出生体重儿的发生降低23%[19]；孟加拉国的一项研究发现，子女的平均出生体重随着产前检查次数的增加而增加，产前检查≥6次妇女所生子女的出生体重比产前检查4～5次者高325.88 g，比产前检查1～3次者高727.26 g，妇女产前检查次数与子女出生体重存在剂量-反应关系[20]。

该研究中孕期产前检查次数是基于妇女的回忆，可能有一定程度的回忆偏倚从而造成分组错误。但是基于该研究的样本量，我们尽可能多地校正了混杂因素，结果显示妇女产前检查次数的增加可提高子女出生体重，从而为减少低体重儿出生、提高人口素质提供理论支持，具有一定的参考价值。

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(编辑 国 荣)

Multilevel linear model analysis of the relationship between prenatal care and neonatal birth weight in Shaanxi Province

ZHANG Ruo, QU Peng-fei, DANG Shao-nong, WANG Quan-li,LIU Dan-meng, LI Shan-shan, YAN Hong

(Department of Epidemiology and Biostatistics, Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

Objective To explore the relationship between prenatal care (PNC) and neonatal birth weight in Shaanxi Province by using the multilevel linear model. Methods By using a stratified multi-stage sampling method, the information of 15-49 childbearing aged women who were in pregnancy or had definite pregnancy outcomes and their offspring born during 2010 and 2013 was collected through a face-to-face questionnaire survey from August to November 2013 in Shaanxi Province. A multilevel linear model was employed to investigate the association between neonatal birth weight and the number of PNC visits and to control the confounders step by step. We established three models in this study: Model 1 included the variable of PNC visits, Model 2 was adjusted for variables in Model 1 plus some other demographic characteristics, and Model 3 was adjusted for variables in Model 2 plus the pregnancy history, healthcare, lifestyle and health status during pregnancy. Results Compared with women in <5 PNC visits group, women of ≥5 PNC visits group had the following characteristics: higher educational level, higher proportion of urban residents and maternal childbearing age during 20～35, higher employment rate, better economic status, more pluripara, higher proportion of first visit ≤13 weeks, higher proportion of using folic acid, lower proportion of exposure to second-hand smoke, higher proportion of suffering from anemia during pregnancy. ≥5 PNC visits could significantly increase the mean birth weight compared with <5 PNC visits from Model 1 to Model 3 (P<0.01). The β-estimate had a 28% reduction in Model 2 compared with Model 1. After controlling for all the confounders, ≥5 PNC visits could increase the birth weight by 38.78 g. Conclusion The mean birth weight can be increased by increasing the number of PNC visits, detecting and adjusting for related factors.

prenatal care; birth weight; multilevel linear model

2016-03-30

2016-05-06

国家自然科学基金资助项目(No.81230016)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81230016)

颜虹. E-mail: xjtu_yh.paper@aliyun.com

R17

A

10.7652/jdyxb201606028

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161013.0923.002.html(2016-10-13)