全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直

徐晓剑　王大勇　吴彧　王定　张旭晨

全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直

徐晓剑王大勇吴彧王定张旭晨

目的 探讨强直性脊柱炎（AS）髋关节强直患者行全髋关节置换术的技术要点及临床疗效。方法 2011年1月至2013年12月收治的AS髋关节强直患者6例（9髋）行人工全髋关节置换。术后进行随访，采用Harris评分标准评价临床效果。结果 6例患者均得到随访。随访时间6～18个月。术后患者Harris评分由术前的14～58分提高至末次随访时64～92分。术后4例髋关节无明显疼痛，2例大腿轻度疼痛，较术前明显缓解。术前6例9侧髋关节均有活动范围受限，关节屈伸活动范围0°～30°，平均15°。术后髋关节屈伸活动范围改善为40°～100°，平均75°，活动度明显增加。术后患者生活基本能够自理，需助行器辅助行走1例，可做家务或轻体力劳动5例。结论 全髋关节置换治疗AS髋关节强直疗效确切，术后并发症少，可显著改善患者关节功能，解除关节疼痛、提高关节活动度。提高患者的生活质量。

强直性脊柱炎 髋关节 强直 置换 外科手术

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节突、脊柱旁软组织及外周大关节，临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛，严重者可发生脊柱畸形和髋关节强直［1］。疾病早期髋关节可出现活动性炎症造成骨质破坏，继而出现修复性增生并伴有韧带骨化可发展为纤维性强直，最后则出现髋关节骨性强直。发生髋关节骨性强直的AS患者，病变大多处于中晚期，常可伴有脊柱、骨盆畸形，严重骨质疏松、肌肉萎缩、软组织挛缩等情况，严重影响生活质量。全髋关节置换术（THA）可改善AS患者髋关节功能，解除关节疼痛、提高关节活动度［2-3］。现选择本院2011年1月至2013年12月收治的6例（9髋）强制性脊柱炎髋关节强直患者，予全髋关节置换术治疗，经随访疗效满意，报道如下。

1　临床资料

图1　髋关节术前后X线片

1.1一般资料 选择本院2011年1月至2013年12月收治的AS髋关节强直患者6例，其中男4例，女2例；年龄22～48岁；病程2～15年。9个髋关节发生强直，3例为双侧髋关节强直。X线片示髋关节间隙消失有骨小梁通过，呈骨性强直（图1）。3例患者完全丧失生活自理能力，3例可在助行器辅助下行走。Harris评分14～58分。6例患者均得到随访。随访时间6～18个月。

1.2治疗方法 6例患者均采用气管插管全身麻醉，因患者存在脊柱尤其是颈椎强直，插管困难，必要时可在喉镜辅助下插管。麻醉成功后取健侧卧位，取髋关节后外侧切口，逐层切开，完全切除后侧关节囊。采用二次截骨，即先在股骨小转子上方1～1.5cm处进行股骨颈截骨，然后在髋臼缘保持15°前倾角对股骨颈进行第2次截骨，避免损伤髋臼后壁。再次充分松解前侧挛缩的关节囊及软组织。无需取出已骨性融合的股骨头，以髋臼锉直接在真臼的原位造臼。进行髋臼成形，髋臼成型方向应保持15°前倾角及35°～40°外展角，必要时C臂机透视决定髋臼深度。按常规要求置入生物型全髋假体。复位后屈髋90°，内外旋45°，假体稳定无脱位，充分止血，关节周围放入氨甲环酸粉剂1g，缝合前静脉滴注氨甲环酸1g。放置引流管1根，重建髋关节后外侧软组织逐层关闭切口。所有患者术中均反复脉冲冲洗切口，预防异位骨化。术后应用抗生素3～5d预防感染，口服非甾体消炎止痛药物止痛并预防异位骨化，口服利伐沙班10～35d预防下肢静脉血栓。常规穿弹力袜及丁字鞋保持患肢外展中立位。鼓励早期行股四头肌等长收缩训练和踝关节的屈伸活动训练，术后3～7d可以扶助行器辅助下地站立，练习行走。术后定期随访复查。

2　结果

2.1关节疼痛 术后4例髋关节无明显疼痛，2例大腿轻度疼痛，无需经常服用非甾体类抗炎药。

2.2关节活动度 术前6例9侧髋关节均有活动范围受限，关节屈伸活动范围0°～30°，平均15°。术后髋关节屈伸活动范围改善为40°～100°，平均75°。

2.3患者整体功能 术前6例患者因脊柱、髋关节强直生活不能自理，术后患者生活基本能够自理，需助行器辅助行走1例，可做家务或轻体力劳动5例。Harris评分64～92分。

2.4并发症 术中股骨矩劈裂骨折1例，行钢丝捆扎；坐骨神经牵拉伤1例，术后患者感下肢麻木，观察3个月后好转；术后第2天髋关节前脱位1例，经闭合复位后无再次脱位，无假体松动，无异位骨化。

3　讨论

AS是一种主要累及中轴骨关节、骶髂关节以及髋关节的慢性炎症性骨关节疾病，多见于青少年男性。累及髋关节是AS的重要特点之一，AS患者约5%～50%出现髋关节受累，而且其中50%～90%出现双侧髋关节病变［3］。疾病早期髋关节可出现活动性炎症造成骨质破坏，继而出现修复性增生并伴有韧带骨化可发展为纤维性强直，最后则出现髋关节骨性强直。发生髋关节骨性强直的AS患者，病变大多处于中晚期，常可伴有脊柱、骨盆畸形，严重骨质疏松、肌肉萎缩、软组织挛缩等情况，严重影响生活质量。一旦出现髋关节病变患者身体及心理均承受巨大负担，目前尚无有效的药物治疗方法，全髋关节置换术可改善AS患者关节功能，解除关节疼痛，提高关节活动度，从而提高患者的生活质量。

3.1手术适应症 由于AS患者全身状况差，骨质严重疏松，髋关节周围软组织粘连挛缩，随着病程的延长，患者髋关节的活动度逐渐降低。故当患者髋关节有疼痛、僵硬出现，且给予药物治疗效果不佳，影像检查有关节结构破坏即可行全髋关节置换治疗。

3.2假体选择 由于本组AS患者年龄均较轻，存在远期需手术翻修情况，故初次行髋关节置换作者选择的均是生物型假体，虽患者存在不同程度骨质疏松，但随访期内均未出现假体松动及明显下沉情况。对于年龄＞60周岁患者若严重骨质疏松也可以选择骨水泥型假体。

3.3手术要点 本组患者手术入路均采用后外侧切口入路，能够较好的显露髋关节后外侧，二次截骨后亦可充分松解髋关节前侧软组织。因患者股骨头与髋臼融合，采用髋臼锉直接在真臼的原位造臼时需注意完全削除股骨头，以免造成远期假体松动，必要时C臂机透视决定髋臼磨锉深度。患者因脊柱强直骨盆大多存在后倾畸形，髋臼前倾角增大。Tang等［4］研究表明骨盆在矢状面上后倾20°，则髋臼的前倾角增大30°，外展角增大55°。造臼时需尤其注意前倾角度，若前倾角偏大易造成术后髋关节前脱位。本组1例术后发生髋关节前脱位，经闭合复位无再次脱位。AS患者普遍存在骨质疏松，术中股骨端扩髓易发生骨折，预扎钢丝捆绑可以减少股骨端骨折情况。术中大量生理盐水反复冲洗，彻底去除残留碎骨，尽可能减少髋周软组织的损伤，术后常规应用非甾体类消炎镇痛药物2周，减少异位骨化发生。本组患者随访期内未见异位骨化发生。大量文献指出氨甲环酸安全有效地降低全髋关节置换术中、术后显性以及隐性失血量，且不增加血栓风险［6］。作者术中应用氨甲环酸也得到了良好的效果。

3.4术后处理 术后应用抗生素预防感染，口服非甾体消炎止痛药物止痛并预防异位骨化，口服利伐沙班预防下肢静脉血栓。常规穿弹力袜及丁字鞋保持患肢外展中立位。鼓励早期行股四头肌等长收缩训练和踝关节的屈伸活动训练，术后第3～7天可以扶助行器辅助下地站立，练习行走。术后定期随访复查。

综上所述，全髋关节置换治疗AS髋关节强直疗效确切，术后并发症少，可显著改善患者关节功能，解除关节疼痛，提高关节活动度。提高患者的生活质量。

［1］刘越,赵艳梅,夏群.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展.中国矫形外科杂志,2015,23(3):235-238.

［2］徐小会,朱锦字,段永宏,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节骨性强直畸形.中国矫形外科杂志,2013,21(23):2333-2338.

［3］李大河,徐卫东.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床问题及研究进展.中华关节外科杂志(电子版),2012,6(4):605-611.

［4］Tang WM,Chiu KY,Kwan MF,et al.Sagittal pelvicmal rotation and positioning of the acetabular component in total hip arthroplasty: Three-dim ensional computer m odel analysis. J Orthop Res,2007, 25(6):766-771.

［5］孙程,陆海明,吕杰,等.氨甲环酸在初次全髋关节置换术中的应用.中国矫形外科杂志,2015,23(2):139-143.

Objective To investigate the technical points and clinical effect of total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis（AS） with hip joint replacement. Methods From January 2011 to December 2013，6 patients （9 hips） with AS hip joint were treated with total hip replacement. Postoperative follow-up，the clinical results were evaluated by Harris scoring criteria. Results All the 6 patients were followed up. Follow up time was 6～18 months. Postoperative Harris score increased from preoperative 14～58 points to the last follow-up 64～92 points. There were no obvious pain in 4 cases of hip joint，2 cases of mild pain in the thigh. In the fi rst 9 cases，the 6 side of the hip had a limited range of motion，and the range of fl exion and extension of the joint was 0 degrees ～30 degrees，the average of 15 degrees. The range of fl exion and extension of the hip joint were improved at 40 degrees ～100 degrees，with an average of 75 degrees. After the operation，the patients were able to take care of themselves，1 cases neededthe walking aid，and 5 cases could do housework or light manual labor. Conclusion Total hip arthroplasty in the treatment of AS hip joint stiffness is effective，with less postoperative complications，and can signifi cantly improve the patient's joint function，relieve joint pain and improve the degree of joint activity. The quality of life of patients can be improved .

Ankylosing spondylitis Hip joint Rigidity Replacement Surgical operation

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