腹腔镜胆总管探查取石术在老年胆总管结石患者中的应用分析

孙金兵　蒋建龙★　王天游　陈桥　顾雪坤

腹腔镜胆总管探查取石术在老年胆总管结石患者中的应用分析

孙金兵蒋建龙★王天游陈桥顾雪坤

目的 探讨腹腔镜胆总管探查取石术在老年胆总管结石患者中的安全性及临床效果。方法 选取2011年6月至2015年6月期间行腹腔镜胆总管探查取石术患者44例，其中年龄≥60岁为老年组（n=22），年龄＜60岁为对照组（n=22）。分析总结两组患者的术前基本情况、平均住院时间、平均手术时间、住院总费用、患者满意度等指标。结果 44例患者均手术顺利，无中转开腹病例，老年组在平均住院时间、平均手术时间、住院总费用与对照组无明显差异（P＞0.05），但患者满意度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜胆总管探查取石术在老年胆总管结石患者中应用效果良好，只要术前调整好老年患者的基础疾病，腹腔镜胆总管探查取石术对老年胆总管结石患者是安全、微创且有效的。

胆总管结石 腹腔镜胆总管探查取石术 老年患者

近年来，随着我国居民老龄化趋势加剧，老年患者数量逐年增加。胆总管结石作为肝胆外科常见病症，在老年人群中亦有较高的发病率。随着外科腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）已成为治疗胆总管结石的首选方式［1-2］。作者选取2011年6月至2015年6月期间在苏州大学附属常熟医院行腹腔镜胆总管探查取石术的老年患者与同期的年轻患者比较，探讨LCBDE在老年患者中应用的可行性，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2011年6月至2015年6月期间苏州大学附属常熟医院在全身麻醉下行LCBDE患者44例，其中年龄≥60岁为老年组（n=22），年龄＜60岁为对照组（n=22）。老年组年龄60～81岁，平均年龄69岁；对照组年龄22～59岁，平均年龄47岁。老年组中有基础疾病如高血压、慢性支气管炎、糖尿病、急性胰腺炎等疾病者16例（16/22，72.73%）；对照组中有类似基础性疾病者8例（8/22，36.36%）。所有患者术前均经B超或核磁共振胰胆管成像（MRCP）证实胆总管结石存在，胆总管均扩张。

1.2手术方法 术前处理两组患者基础疾病，控制血压＜160/90mmHg，血糖＜8.0mmol/L［3］，控制呼吸系统疾病，口服阿司匹林者暂停1周。术前心电图、胸片等评估排除手术禁忌症。术中均采用全麻，常规四孔法构建气腹，老年组气腹压力设定稍低，为10mmHg。解剖胆囊三角，夹闭胆囊管暂不切断作牵引用。采用持针器夹持头皮针穿刺确定胆总管，电凝钩切开胆总管，吸尽胆汁后置入胆道镜，自上向下探查肝内外各胆管，明确结石部位后用取石网取出胆道内结石。如有嵌顿性结石无法取出者，采用钬激光碎石后取出。胆总管置入18-22号T管，用4-0可吸收线间断全层缝合关闭胆总管。一期缝合者采用4-0可吸收线全层连续缝合。胆总管处理满意后常规行LC术。文氏孔常规放置硅胶引流管，与T管分别自上腹操作孔引出。自T管加压注水见无渗漏后予以关腹。术后正常活动，4周行T管造影后拔除T管。

1.3观察指标 统计两组患者的术前基本情况、平均住院时间、平均手术时间、住院总费用、患者满意度等指标。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

44例患者全部手术取石成功，无中转病例。其中老年组一期缝合2例，T管引流20例，结石嵌顿经钬激光碎石后取石3例，术后轻微胆瘘1例，为一期缝合患者术后引流后胆瘘治愈出院。对照组一期缝合6例，T管引流20例，术后无胆瘘。两组患者均无残余结石情况发生。术后所有患者肝功能升高情况均较手术前明显好转。术后4周行T管造影后拔除T 管，无胆瘘。术后随访0.5～4年，无胆道狭窄及胆道结石复发情况。

两组患者平均住院时间、平均手术时间、住院总费用方面差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1），但老年组患者满意度优于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表1　两组患者结果比较（±s）

表1　两组患者结果比较（±s）

组别平均住院时间（d）住院总费用（元）平均手术时间（min）老年组（n=22）10.126±3.14312072.56±134.14108±15对照组（n=22）9.843±2.26611653.51±122.16115±12 t值0.34210.8331.709 P值0.7339.7420.094

表2　两组患者满意度比较（n）

3　讨论

本资料中老年组患有心血管疾病及肺部疾病比例高于对照组（P＜0.05），而急性胰腺炎、胆红素升高等情况无明显差异，要求术前须对老年患者的手术耐受情况进行评估。经内镜下乳头括约肌切开取石术（EST）虽然腹壁无创口，但部分患者存在结石较大或多枚结石时常取石失败，而且因为乳头括约肌的切开而并发有术后胆道逆行感染甚至胆管癌变等风险［4］。随着LCBDE术的开展，为此类患者提供了更好的选择。因LCBDE术中创伤小，术后可早期下床活动，避免了老年人因开腹手术后卧床时间久而加重原有心肺疾病、下肢静脉血栓形成等可能，或者因组织愈合能力差，造成术后切口愈合延迟甚至切口裂开等情况。

两组44例患者全部行LCBDE术取石成功，术中无中转病例。术中关键点为显露和确认胆总管的位置，在切开胆总管前应常规进行穿刺抽吸，防止术中损伤血管。作者采用持针器夹持头皮针穿刺，注意穿刺深度，见有胆汁自针尾溢出即确定胆总管，然后电凝钩纵向切开胆总管，置入纤维胆道镜探查篮网取石。如患者胆道炎症情况较好，直径≥0.8cm，无肝内胆管结石且胆道镜示括约肌功能良好的情况下可行一期缝合，免置T管，如此可较大程度上降低患者的术后不适程度［5］。本资料中老年组一期缝合2例，术后轻微胆瘘1例，通过术后引流后胆瘘治愈出院。对照组一期缝合6例，均顺利出院，无胆瘘情况。老年组术后胆瘘1例与患者术中取石篮网反复拖取引起十二指肠乳头痉挛水肿，造成胆管内压力增高有关［6-7］。两组剩余患者均行T管引流，术后4周常规T管造影未见结石残留，顺利拔管，未见胆瘘。老年组患者的手术要求尽量缩短手术时间，以减轻手术本身及气腹等对患者呼吸循环系统的影响，所以如结石较大或嵌顿不方便使用篮网取石时选用钬激光击碎结石后取石，可明显缩短手术时间。本资料老年组中有5例结石嵌顿经钬激光碎石后成功取出，效果满意。术后所有经复查患者肝功能升高情况均较手术前明显好转。随访0.5～4年，无胆道狭窄及胆道结石复发病例。与对照组比较，老年组患者在平均住院时间、平均手术时间、住院总费用方面无明显差异，但老年组患者满意度却优于对照组。提示LCBDE同样适用于老年患者，手术创伤小，术后恢复快，术后进食早，减少患者痛苦，减少住院时间，降低住院费用，降低长时间卧床导致的肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生率。LCBDE禁忌症：（1）伴有严重心肺疾病不能耐受人工气腹者。（2）凝血功能明显异常者。（3）怀疑有胆囊或胆总管恶性肿瘤者。（4）Mirizzi综合征Ⅱ～Ⅳ型者。（5）肝硬化门静脉高压伴凝血功能障碍等，以上几种情况会明显增加手术风险，延长手术时间，尤其老年患者的手术风险明显增加。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石术治疗老年患者胆总管结石是一种微创、安全、经济的技术，能有效缩短住院时间、手术时间、住院费用，提高患者的满意度，掌握好手术适应症，即可取得良好临床治疗效果，值得在老龄化时代到来的今天大力推广。

［1］于洪武, 张芸, 代伟, 等. 腹腔镜胆总管结石手术方式的合理选择. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(2): 140-142.

［2］Liu Y, Ji B, Wang Y, et al. Hem-o-lok Clip Found in Common Bile Duct after Laparoscopic Cholecysttectomy and Common Bile Duct Exploration:A Clinical Analysis Of 8 Cases. Int J Med Sci, 2012, 9(9):225-227.

［3］林汉群, 闫俊辉, 关养时. 腹腔镜胆总管切开取石在老年胆道结石患者中的应用. 实用中西医结合临床, 2013, 13(15):23-24.

［4］刘胜勇, 陈学敏, 孙冬林, 等. 胆道术后腹腔镜胆总管探查一期缝合术27例分析. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(1): 63-64.

［5］陈德兴, 刘奇, 董加纯, 等. 改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合. 中华普通外科杂志, 2010, 25(11): 926-927.

［6］冯林松, 郁林海, 顾春飞, 等. 经脐入路腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏34例分析. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(4):268-271.

［7］王梦钦,石玉保,鲁蓓,等.腹腔镜胆总管切开取石不同缝合方式对术中夹闭T管致胆瘘的影响.中国内镜杂志,2014,20(12): 1322-1326.

Objective To evaluate the application effect and safety of laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）in elderly patients with gallstone. Methods We collected 44 patients（≥60 years old）who

laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）in Changshu Affiliated Hospital of Soochow University from June 2011 to June 2015.The samples were divided into two group：the elderly group（≥60 years old，n=22）and the control group（＜60 years old，n=22）. Basic information of patients pre-operation；The average days in hospital；time of antibiotic use；the hospitalization costs and patient's satisfaction were compared and analyzed in both groups. Results All patieonts in two groups

LCBDE successfully.There was no significantly difference in average days in hospital；time of antibiotic use；the hospitalization costs between two groups（P＞0.05），while the patient's satisfaction was improved in elderly group（P＜0.05）. Conclusions LCBDE has positive effect in elderly patients with bile duct stone and is worth promoting.

Bile duct stone Laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） Elderly patients

国家“十二五”科技支撑计划项目—“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”项目（2012BAJ18B00）；江苏省常熟市科技发展项目（CS201414）

215500 苏州大学附属常熟医院普外科