尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析

畅涛　王莉★　张毅　赵晓平　刘文刚

尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析

畅涛王莉★张毅赵晓平刘文刚

目的 从临床疗效及安全性方面分析尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术治疗创伤性蛛网膜下腔出血的可行性。方法 以数表法随机将收治的98例重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者分为观察组和对照组，每组各49例。两组均行常规支持对症治疗，观察组加用尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术，比较两组临床的结局差异。结果 两组比较，观察组的格拉斯哥昏迷评分（GCS）良好率显著提高（P＜0.05），血性脑脊液消失时间、临床体征及平均住院时间均显著缩短（P＜0.05），出现脑血管痉挛、脑积水以及脑梗死的比率均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术对于重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者疗效显著，可较快消除血性脑脊液，减轻疼痛症状且并发症较少，简单易行，值得基层医院推广应用。

尼莫地平 腰椎穿刺脑脊液置换术 蛛网膜下腔出血 疗效

蛛网膜下腔出血作为病情凶险的重型颅脑损伤最常见的病理特点，当其出现时患者致残、致死率更高［1］。目前临床上对重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）患者的救治主要是单纯药物保守治疗，如果颅内积血清除缓慢，可能会导致患者出现持续剧烈头痛，同时继发脑梗死及脑积水等并发症使患者产生不良预后，影响生活质量，故部分患者治疗以血肿清除手术或腰大池置管术为主。同期临床研究指出，采取尼莫地平静脉滴注或腰穿脑脊液置换术对tSAH具有优良效果［2］。本文则对本院采取尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术治疗tSAH患者的效果进行分析，现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 以本院自2014年2月至2016年2月收治的98例tSAH患者为观察对象，均经头颅CT或MRI检查确诊，患者主要表现为不同程度的头痛、意识障碍及颈项强直。以随机数表法分为观察组和对照组，每组各49例。其中对照组男27例，女22例；年龄28～75岁，平均年龄（43.95±4.23）岁；平均受伤至就诊时间（0.96±0.14）h；入院平均GCS评分（7.54±1.29）分。观察组男26例，女23例；年龄30～73岁，平均年龄（44.39±5.08）岁；平均受伤至就诊时间（0.93±0.20）h；入院平均GCS评分（7.48±1.42）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2入选及排除标准 入选标准：（1）具有明确的脑外损伤史。（2）脑外伤后24h内入院接受治疗。（3）既往无自发性蛛网膜下腔出血病史。（4）无精神疾病史，能配合研究者。（5）签署知情同意书者。排除标准：（1）脑实质内血肿形成患者。（2）重度心、肾、肝疾病者；（3）合并恶性肿瘤、血液疾病者。（4）严重意识障碍及呼吸衰竭者。

1.3方法 对照组行常规对症支持治疗，包括绝对卧床休息，20%甘露醇静脉滴注降颅压，止血，预防脑血管痉挛等。对于烦躁不安、呕吐频繁、头痛剧烈者可应用小剂量解痉镇静剂。观察组在对照组基础上加用尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术治疗，具体方法：患者取侧卧位，穿刺L3～4椎间隙至脑脊液流出，释放20ml左右脑脊液后将等量新配置的尼莫地平稀释液（1ml尼莫地平注射液加19ml林格氏液）用手加温至与体温相当时，以1～2ml/min速度注入，再间隔10min后重复上述步骤1次。脑脊液置换治疗过程中严密观察患者的体温、脉搏、心率、血压等生命体征变化。拔针后在穿刺点覆盖酒精纱布，嘱其去枕平卧位保持6h并监测患者体温、意识、瞳孔等变化。患者治疗1次/d，直至穿刺流出无色透亮状态脑脊液，具体穿刺置换治疗次数根据患者的实际情况决定［3-4］。

1.4观察指标 两组通过比较格拉斯哥昏迷评分（GCS）优良率，血性脑脊液消失时间，患者头痛、颈项强直等临床症状体征改善程度及平均住院时间等，并同时统计两组在脑梗塞、脑积水及脑血管痉挛等并发症发生率方面的差异性［5］。其中判定血性脑脊液消失时间的标准为实验室检查脑脊液中红细胞的数目＜100×106/L；GCS评分优良率于术后3个月评定，共分为5级，良好（5分）：有轻微缺陷，但能正常生活；轻残（4分）：有残疾，但可独立生活；重残（3分）：有残疾，影响日常生活，需人照料；植物生存（2分）：仅有较小反应；死亡（1分）：患者死亡［6］。

1.5统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组GCS 优良率比较 见表1。

表1　两组GCS 优良率比较（n）

2.2血性脑脊液消失时间，临床症状体征及平均住院时长比较 见表2。

表2　血性脑脊液消失时间，临床症状体征及平均住院时长比较［d，（s）］

表2　血性脑脊液消失时间，临床症状体征及平均住院时长比较［d，（s）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别n血性脑脊液消失时间头痛时间颈项强直时间平均住院时间观察组498.11±2.58*6.84±2.12*12.83±4.48*8.54±2.37*对照组4914.73±5.8212.57±4.1417.48±4.3615.14±5.49

2.3两组患者并发症发生率比较 见表3。

表3　两组并发症发生率比较（n）

3　讨论

重型颅脑损伤作为目前最常见的导致患者高致残率、致死率的损伤形式越来越受到临床医生的重视，相关资料统计表明，二者合并的患者病死率高达＞80%［7］。因此，在治疗tSAH方面如能寻找到及时有效、方便实用、简单易行的诊疗措施，将具有重要的意义。

目前临床在tSAH治疗方面主要采取甘露醇降颅压、配合静脉使用止血、抗癫痫及预防脑血管痉挛等对症支持治疗，部分患者也加用腰椎穿刺脑脊液置换或行腰大池置管以及开颅手术等措施处理，但采取尼莫地平腰椎穿刺脑脊液置换术具有更加优良的效果及优势，主要表现在以下几个方面：（1）用最直接的方式将血性脑脊液排出，同时使用尼莫地平鞘内置换脑脊液，使容积不变防止形成脑疝。（2）间接稀释了颅内血性脑脊液，减少了血性液体对脑血管的刺激，同时注入蛛网膜下腔的尼莫地平更容易在颅内达到有效血药浓度，进而明显减少了脑血管痉挛的发生。（3）经鞘内注射进入蛛网膜下腔的尼莫地平可以加快脑脊液的循环，使梗阻性脑积水的发生率大幅降低。（4）在治疗观察的整个周期内未因鞘内注射尼莫地平出现1例副反应患者，体现出尼莫地平在使用时的安全性。（5）本治疗方法仅需要掌握腰穿技术，对于广大基层医师相比腰大池置管及开颅手术等操作简单，易与掌握，有利于基层推广。此次样本临床治疗中加用尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术的观察组，较同期采取保守治疗的对照组在GCS评分良好率、临床症状消失时间、平均住院周期以及相关并发症的发生率方面均有明显优势，与于正涛［8］早前的动物实验研究结果相符合，从临床实际治疗中进一步佐证了尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术能有效治疗tSAH，促进患者康复，改善预后。

综上所述，尼莫地平鞘内注射脑脊液置换术在重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者的治疗领域具有良好的临床效果，且其简单易行，安全可靠能迅速清除血性脑脊液，缓解患者的相关临床症状，值得广大基层推广应用。

［1］徐刚,邵弘,杜洪宇,等.术后持续腰大池引流治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血.临床神经外科杂志,2013,10(6):378-379.

［2］胡珊.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的效果评价.现代诊断与治疗,2014,25(22):5236-5237.

［3］陈向林,胡扬真,毛振敏.尼莫地平灌注联合脑脊液置换术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效分析.湖南中医药大学学报,2013,33(6):33-34,45.

［4］曾火勇,程晓颖,谭鑫,等.PICC管持续腰大池引流联合尼莫地平鞘内注射治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究.吉林医学,2014,35(1):46-48.

［5］万金中.尼莫地平对蛛网膜下腔出血患者脑循环动力学参数的影响.浙江临床医学,2007,9(2):202.

［6］杨柳三.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床研究.中国现代药物应用,2011,5(8):42-43.

［7］陈雪江,党伟,梁荣芳.腰椎穿刺脑脊液置换术对颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血治疗经验.岭南现代临床外科,2015,15(3):294-296.

Objective To analyze the feasibility of the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage by injecting cerebrospinal fluid replacement. Methods 98 cases of severe craniocerebral injury with subarachnoid hemorrhage were divided into observation group and control group randomly with 49 cases in each group. The two groups were all treated with routine support，the observation group was treated with nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement，and compared the clinical outcome of the two groups. Results Between the two groups，the observation group of GCS score good rate increased significantly（P＜0.05）and cerebrospinal fluid of courage and uprightness disappear time，clinical signs and the average hospitalization time shortened significantly（P＜0.05）and brain vascular spasm，brain water and cerebral infarction ratio were significantly lower，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement for severe craniocerebral injury patients with subarachnoid hemorrhage patients with obvious curative effect，can rapidly eliminate cerebrospinal fluid of courage and uprightness，relieve pain and less complications is simple，so it is worthy of popularization and application in basic level hospital

Nimodipine Lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement Subarachnoid hemorrhage Curative effect

712000 陕西中医药大学附属医院脑外科（畅涛 张毅赵晓平）

710068 陕西省人民医院神经内一科（王莉）

712000 延安大学咸阳医院（刘文刚）