回顾与展望：构建更加公平可持续的全民医保体系*

仇雨临（中国人民大学劳动人事学院，北京　100872）



回顾与展望：构建更加公平可持续的全民医保体系*

仇雨临
（中国人民大学劳动人事学院，北京100872）

摘要：我国医疗保险制度已经实现了城乡居民全覆盖，保障待遇水平不断提高，就医条件不断改善。值“十二五”与“十三五”交接之际，文章回顾了“十二五”以来医保制度的成就、存在问题，分析了“十三五”医保制度面临的挑战和困难，最后以《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》为基础，提出“十三五”医保制度需要在制度完善、制度创新和制度协调三方面进一步改革和发展。

关键词：全民医保；公平；可持续；“十二五”；“十三五”

本刊网址·在线杂志：www．jhlt．net．cn

“十二五”我国医保事业发展取得积极进展和突出成就，但也仍然存在不少体制机制问题。“十三五”将面临各种机遇与挑战。党中央提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”，为医保制度的发展指明了方向和路径。

一、“十二五”医保制度体系建设取得的主要成绩

“十二五”期间，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度覆盖人群不断扩大，保障待遇水平不断提高，参保人就医更加便捷，制度建设更加完善。

一是医保制度实现了全覆盖。2014年，三项医保制度覆盖人群达到13.34亿，占全国人口的96.3%。参保人已经从最初只包括企业职工，逐步扩展到非正式就业者，如灵活就业、农民工等；从就业者逐步扩展到非从业人员，如“一老一小”，基本实现了制度层面的“全民医保”。

二是保障水平明显提高。按照“新医改”方案提高报销比例和封顶线的要求，加上居民医保门诊统筹、居民大病保险等政策的实施，据相关部门统计，2014年职工政策范围内住院费用统筹基金支付比例达到82.1%。职工住院医疗费用全口径报销比例达到73.2%，居民达到57%。另一方面，个人整体医疗负担比重不断下降：2011年我国卫生总费用中个人负担比例为34.8%，2014年为33.2%。［1］

三是医保服务更加便捷惠民。“十二五”期间，各地相继出台了多项医保惠民政策，如“持卡就医、实时结算”，破除了参保人就医需先垫付医疗费的不便；大部分地区建立了省内异地就医即时结算平台，部分地区建立了跨省及时结算机制，年异地就医规模超过500万人；各地普遍实行医保关系转移接续政策，保障了劳动力在地区间或制度间流动时医保权益不受损失。

四是制度逐步走向成熟。表现在：

1.医保基金规模快速扩大。2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，年末城镇基本医保统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。［2］2014年度新农合筹资总额达3025.3亿元，基金支出2890.4亿元。［1］从全国来看，三项医保制度基金运行平稳，基金有结余。

2.部分地区探索推进整合城乡居民医疗保险制度。为解决我国医保制度按人群分设、体制分割、经办分离导致的政策隔离、待遇悬殊、资源分散、管理低效等问题，不少地区探索将居民医保与新农合整合，以提高公平性和管理效率。截至2015年3月底，我国已开展基本医疗保险制度城乡统筹的省级行政区达到8个，地级市39个，县级行政区107个。

3.推进付费方式改革。2011年《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”。此后，政府多个文件都强调“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式”。“十二五”期间，越来越多的统筹地区建立总额控制下的多种方式并用的付费方式改革，有效控制了医疗服务滥用。

4.医保经办管理和服务能力进一步提升。各地纷纷建立起以社区劳动保障工作平台为基础，整合社保经办机构、银行以及各类定点服务机构资源的社会保障管理服务体系，使服务网络逐步向乡镇、行政村延伸，参保人能够享受到更加便捷的服务。同时医保经办标准化、专业化和信息化水平进一步提高，在促进经办效率改善的同时，也加强了医保基金的安全监管工作。

5.参保个人信息化管理进展迅速。至2015年三季度末，全国社会保障卡持卡人数达到8.09亿，社会保障卡普及率达到59%，全国80%以上的社会保障卡已加载金融功能。［3］社会保障卡是全国通用的“银行卡”，其功能由最初的医保结算工具，逐步发展为集身份凭证、待遇领取、金融支付等多重功能于一身的重要证件。2015年人力资源和社会保障部开始推进以养老、医疗保险为重点的全民参保登记计划，并将试点扩大到50%左右的地区。2017年在全国全面实施。［4］这项工作将有助于摸清医保参保“家底”，提高精准管理水平。

二、制度体系与管理运行存在的主要问题

（一）制度间的公平性问题突出，基本医疗保险制度城乡统筹与制度融合进展缓慢

三项医保筹资及对应的待遇保障差距悬殊，公平性欠缺。一些地区从2007年起按照统一政策、统一经办、统一信息系统和统一基金管理的基本要求将城镇居民医保与新农合逐步进行制度整合。但总体来看，制度整合的进展不大。城乡统筹、制度融合面临理念障碍、管理体制障碍、财政支持障碍以及经办能力障碍。

理念方面，各界关于基本医疗保险城乡统筹的认识并不完全一致，虽然各界均在强调应增强医疗保险领域的制度公平性，但对于全民医保制度的公平性的具体制度设计，仍然存在的严重的分歧。一种公民权理论认为，公民享有平等的生存权、健康保障权，主张医疗保障领域人人平等，至少是权利的平等和参与机会的均等，因此两个制度应该并轨。而另一种观点基于城乡收入差距悬殊现状，保险权利与义务对等原则以及历史制度主义观点，认为现有制度格局是城乡经济巨大鸿沟导致的，是历史形成的，主张通过渐进的途径逐步过渡到大一统的全民医保。第三种观点认为，不同经济层次的人群有着不同的医疗保障需要，根据保险的权利与利益对等原则，不同的缴费标准享受不同的待遇是合理的。管理体制方面，由于城镇职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，在目前缺乏顶层设计的前提下，主管部门不愿意移交制度的管理权。财政支持方面，不少地区在将两项制度合并后，医保待遇就高不就低，提升了新农合的待遇水平，为此当地政府需要进行财政补贴，这对于经济相对困难地区来说是个不小的难题。经办能力方面，在实践中出现过由于人社部门受制于机构、人员编制和经费的限制，不愿意或不积极接管新农合的现象。［5］

（二）参保结构日趋老化，制度供养压力增加

参保覆盖方面，随着人口老龄化程度日益加剧、全民参保的实现，新的参保资源提升空间渐进枯竭，以往通过扩面稀释制度内抚养比和扩大资金池从而维系制度持续高速发展的做法已经难以为继。医疗保险制度启动初始的政策红利和扩充效应锐减，反而将转化为更为长久并日益加剧的医疗保障负担。从参保率增速来看，“十二五”期间，职工医保的扩面增速呈逐步下降趋势，2011年比上年参保职工增长6.5%，2012年增长4.8%，2013年增长3.2%，2014年增长2.6%。［6］从参保结构来看，职工医保参保构成分别为企业（1.9亿人）、机关事业（0.56亿人）、其他（灵活就业及农民工0.3亿人），分别约占参保人员总数的70%、20%、11%，长期以来职工医保因大量农民工的参与，使制度内供养比自2008年以来一直稳定在3∶1左右，高于职工养老保险。随着城乡居民医保制度的发展，部分农民工和城市灵活就业人员开始退出职工医保转而参加城乡居民医保，职工医保制度内赡养负担面临着人口老龄化和部分群体的退出而进一步加重，未来职工医保制度内供养比将进一步降低。若剔除农民工因素，职工医保制度内供养比将降为2.25∶1（在职/退休），低于职工基本养老保险制度内供养比。

（三）福利刚需驱动医疗费用快速增长，制度面临不可持续风险

“十二五”期间，由于医疗费用的快速上涨和医保待遇水平的持续提升，医保基金面临越来越大的支付压力。有关部门统计显示，职工医保的次均住院费用从2010年8413元增长到2014年的10095元，增长了20%；居民医保的次均住院费用从2010年的5468元增长到6653元，增长了21.7%。2010年到2014年，职工医保人均住院率从11.69%上升为15.4%，增长31.5%；居民则从4.5%上升为8.9%，增长了近1倍。与此同时，医保基金增长乏力，越来越难以承受快速增长的需求。目前部分地区已经出现当期或累计基金赤字问题。据有关部门统计，2014年分别有158个地区的职工医保和137个地区的居民医保基金出现当期赤字，占全国统筹地区总数的25%。累计收不抵支的地区在2014年达到42个。这些地区的累计赤字达到43.2亿元，比2013年增加了7.5倍。

（四）城乡居民医保筹资机制不合理，筹资与待遇失衡

根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。单位与个人缴费比例关系为3∶1。城乡居民医保缴费由个人缴费与财政补贴构成，2014年新农合人均筹资410元，其中政府补贴320元，个人缴费90元。个人缴费与财政补贴比例为22.12%∶77.88%。财政补贴从2003年的20元增加到2015年380元，居民医保筹资增长主要靠政府补贴单方面拉动，且个人缴费是固定金额，没有与居民实际收入挂钩，会带来制度内公平性和基金的双重损失。另外，这些年三项医保制度待遇水平均快速提高，但筹资比例并没有相应调整，特别是职工医保，个人缴费从1998年一直维持在2%，长此以往必然导致基金难以为继。

三、“十三五”全民医保面临的形势与挑战

“十三五”是医保发展的重要时期，制度将逐渐走向成熟和完善。但同时，也必须看到未来制度发展面临一系列的挑战和风险。

（一）经济发展进入“新常态”

我国经济增速持续下滑，GDP增速从两位数下降到7%左右，这种相对较低的增长率会在“十三五”时期持续，对于全民医保制度的影响和挑战严峻。一方面，财政收入总量和结构改变，财政压力加大，不可能再像过去10年政府对社保那样的大投入，医保基金要“紧衣缩食”，控制成本；另一方面，受经济下行压力和结构调整影响，企业收入减少或增速放缓，直接影响医保基金收入的增长。甚至出现一批落后和产能过剩企业关停并转，工人转岗或自谋职业，缴费能力下降，社会保险欠费和断保问题增多，从这几年和今年前10个月的数据来看，已现端倪。［4］

（二）年轻劳动力不断减少

研究表明，我国劳动力人口的年龄结构将会呈现老化，同时我国中青年劳动力即将率先出现较大幅度的下降。根据联合国2012年人口预测方案，我国未来劳动年龄人口中，15—24岁组和25—44岁中青年组人口的规模和比重在2035年之前呈现快速下降趋势。［7］“十三五”期间劳动力供给量每年都会减少，5年将净减少900万人。这必将使缴费人口与享受待遇人口比例进一步失衡，制度供养比加大，加上我国参保退休人员不缴医保费，必将加剧医保基金的负担。

（三）人口老龄化加剧导致医保需求与照护需求陡增

2014年我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%，预测2020年达到19.3%，2050年将达到38.6%，增长速度惊人。《中国老龄产业发展报告（2014）》发布的数据称，截至2013年，我国的失能老人已超过3700万，并以每年3%以上的速度快速增长，到2020年失能、半失能老人将突破4600万。另据全国老龄委发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告，到2015年底，我国部分失能和完全失能老人将达到4000万，占老年总人口的19.5%，其中完全失能老人达1240万。这势必引起社会养老和医疗成本迅速增加。老龄化与高龄化发展趋势不仅对于医疗保险资源有更大的需求，同时还需要长期照护资源的供给。

（四）城镇化的快速发展和就业结构的变化对医保制度提出更高的要求

城镇化被视为挖掘内需潜力，推动经济发展的最大红利。新型城镇化将会深入推进，市民化社会基本形成。“十三五”期间，随着我国解决“三个亿”农业人口市民化问题，城镇化率会达到60%以上，形成多数人在城镇生活、少数人在农村生活的格局。随着农民向市民转变，新农合与城镇居民医保整合的脚步亟须加快。同时，“十三五”期间三大产业就业结构将进一步变化，服务业就业比例继续提升。2011年第三产业占就业的比重首次超过第一产业，跃居第一，此后逐年增加。2013年全国就业人员中，第一产业就业人员占31.4%，第二产业就业人员占30.1%，第三产业就业人员占38.5%。［8］服务业人口增加，带来就业不稳定性和流动性增强，对医保管理提出更高的要求。

四、“十三五”构建更加公平可持续全民医保体系的思考

“十三五”是中国医保制度全面深入改革和发展的时期，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《建议》）提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策。全面实施城乡居民大病保险制度。改革医保支付方式，发挥医保控费作用。改进个人账户，开展门诊费用统筹。实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。整合城乡居民医保政策和经办管理。鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。鼓励商业保险机构参与医保经办。将生育保险和基本医疗保险合并实施。”以上论述可以视为“十三五”医保制度改革和发展的主要内容。

（一）制度完善：多项改革并举

1.进一步完善多层次医保体系

《中华人民共和国社会保险法》明确我国社会保险的基本指导方针是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。现有的制度体系安排，在“多层次”问题上还很不足。随着医保制度的发展，提供保障的主体和项目越来越多样化，除基本医保外，还有大病保险、医疗救助、慈善救助、商业保险等，政府、市场和社会团体均参与其中。但由于各部分内涵不明、边界不清、功能交叉重叠，没有发挥多层次保障的整体效应。“十三五”需要厘清各自定位，形成合理分工、衔接有序和无缝对接的组合。

2.加快推进城乡统筹步伐

由于历史和现实的原因，三大医保启动时间先后有别，筹资及待遇保障水平各不相同。实践中由于三项制度城乡有别、制度分设、管理分割，导致参保人群待遇悬殊、制度间转移接续困难、资源配置分散、经办管理重复低效等矛盾和问题。“十三五”按照党中央“整合城乡居民医保政策和经办管理”的要求，适应城镇化发展需要，亟须出台城乡医保统筹的顶层设计，明确管理体制归属，加快城乡统筹发展进程。

3.形成科学合理的医保筹资和待遇调整机制

一是改变目前居民医保粗放的筹资方式，居民医保应建立筹资水平与居民收入同步增长机制，使个人缴费与财政补助保持在一个适当的比例。二是长期以来，职工医保完全依靠企业和职工个人缴费，缺乏财政补贴机制。在未来医保支出持续高位增长的情况下，理应明确财政的注资机制，研究确定什么时机、以什么方式、按照什么标准对医保基金缺口进行补贴。三是研究筹资与待遇调整机制。近些年医疗卫生消费与医保待遇持续提高，超出经济增长和收入增长水平，同时城镇职工筹资比例却保持不变，导致医保基金日益捉襟见肘。要研究确定筹资与待遇调整机制，比如筹资与待遇与GDP、财政收入、居民收入、医疗费用增长率、住院率、门诊率、疾病模式、医药价格等因素挂钩的机制，使筹资与待遇尽量达到平衡。

4.开源节流防控风险

《建议》提出“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策，改进个人账户”，这为医保基金扩容提供了选择。按照目前政策，我国职工退休后不再缴纳保费，但终生享受医保待遇。一方面城乡居民是终生缴费，另一方面老年人医保基金支出是在职职工的10倍，确实需要研究退休人员缴费可行方案。至于个人账户问题，根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“单位缴费划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定”。但实践中，不少地区单位划入个人账户比例达40%以上，挤占了统筹基金的份额，削弱了统筹基金的支付能力。应考虑适当降低划入个人账户比例，扩大统筹基金规模。同时，医保经办机构依托信息化管理手段，提高管理效率，防范基金风险，提高基金使用效率。

5.深化医保支付方式改革

各种报告显示，我国医疗费用总体上涨过快。2010—2014年我国卫生总费用年增长速度尽管从21.8%降到11.7%，但仍高于同期GDP增长速度。控制医疗费用过快增长成为摆在各级政府、医疗卫生部门以及人社系统的医保管理部门面前的一项重要任务，其中如何更好地发挥医保支付制度对“控费”的作用是一项重要内容。在实行总额控制下，以“预期付费”为主的多种付费方式组合是付费方式改革的方向。“十三五”支付方式改革的另一个重点是研究制定医保支付标准，通过建立多方参与的协商机制，形成科学的医保支付标准，影响医疗服务、材料器械以及药品价格，直接或间接调控医疗机构行为，减少不合理支出。

（二）制度创新：建立长期护理保险制度

《建议》提出“推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”。随着我国老龄化和失能老人的快速增加，对护理资源和资金的需求也越来越急迫。长期护理涉及养老、医疗和照护三个方面，是一项综合性的保障制度。在我国尽管老年人有养老保险和医疗保险，但前者只提供基本生活保障，后者主要是为看病就医买单。一旦成为失能老人，照护费用将非常高昂，一般老人的退休金难以承担；如果仅靠子女照顾，也是一项沉重的经济和精神负担，很难持续。因此，有必要建立长期护理保险制度，在对我国现有试点地区进行分析总结和借鉴国外成熟经验的基础上，研究适合中国国情的长期护理保险制度模式，如明确与医疗保险制度的关系、筹资来源和比例、待遇标准、管理机制、服务方式等。长期护理保险制度要本着“医养结合”的原则，将医疗服务与养老照顾有机衔接，如在养老机构附加针对老人的诊所和医务室，配备相应比例的医生和护士；对于居家老人，由社区医院医生和护士定期上门提供护理服务，所需费用由长期护理保险基金提供。

（三）制度协调：形成三医联动机制

医疗、医保与医药是维护公民健康的“三驾马车”，但长期以来，“三医联动”的机制没有形成，医疗卫生体制改革滞后稀释了医保改革的成果。尽管医保待遇自2009年“新医改”以来快速提高，政策内报销比例已经上升到75%~90%以上，但由于医院“以药养医”机制没有破除和药价虚高现象没有根本转变，老百姓对从医保中得到的实惠缺少“获得感”，“看病难”、“看病贵”问题尚未真正解决。《建议》提出“深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗”。“十三五”期间要大力推动“三医联动”的落实，医保与公立医院改革、医疗服务体系优化、完善基层医疗服务模式、推进全科医生和分级诊疗、理顺药品价格等建立合作协调机制，通过付费方式、支付标准、谈判机制等形成合力，引导医疗资源合理配置，参保人有序就医，形成三方共赢的局面。

从长远来看，按照《建议》提出的“推进健康中国建设”的要求，医疗服务和医保模式将从目前注重疾病治疗和保障，逐步过渡到健康维护和健康管理，加强预防保健、健康档案、慢性病管理、健康生活方式、健康教育等宣传和普及，医保要顺应健康理念的发展，创新支付方式和管理手段，为健康中国服务。

参考文献：

［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］．2015－11－6．

［2］中华人民共和国人力资源和社会保障部．2014年人力资源和社会保障事业发展统计公报［R］．2015－5－28．

［3］全国社保卡发行突破8亿张提前完成“十二五”目标［EB／OL］．人力资源和社会保障部网站，2015－10－28．

［4］人社部：2017年全面实施“全民参保登记［N］．中国青年报，2015－11－24．

［5］金维刚．统筹城乡医保的困境与出路［J］．中国医疗保险，2012，（2）．

［6］根据2011年到2014年人力资源和社会保障事业发展统计公报计算．

［7］童玉芬．人口老龄化过程中我国劳动力供给变化特点及面临的挑战［J］．人口研究，2014，（2）．

［8］严先浦．第三产业占比持续上升意味着什么？［N］．上海证券报，2014－09－26．

（责任编辑焦德武）

作者简介：仇雨临（1960—），女，北京人，经济学博士，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，主要研究方向：医疗保障、社会保障等。

*基金项目：国家社科基金一般项目“统筹城乡背景下我国医疗保障制度转型与发展路径研究”（13BGL114）

中图分类号：C913．7

文献标志码：A

文章编号：1001－862X（2016）01－0127－005