医药卫生体制改革形势下公立医院内部控制审计设想

宁 佳 玉

(天津市第一中心医院，天津 300192)



医药卫生体制改革形势下公立医院内部控制审计设想

宁 佳 玉

(天津市第一中心医院，天津 300192)

通过对医药卫生体制改革形势下公立医院改革的变化分析，结合公立医院行业特点，阐述医院内部控制审计的发展方向及审计重点。

医药卫生体制改革；内部控制审计；控制环境；补偿机制

1 医药卫生体制改革形势下公立医院改革的要求

2015年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》(以下称《任务》)。《任务》指出，将以公立医院改革为重点，全面深化公立医院改革。破除以药补医机制，推动建立科学补偿机制，进一步理顺医疗服务价格，深化编制人事制度改革，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，优化医疗卫生资源结构布局，加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的制度意见》指出，公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题：公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待完善。

2 内部控制审计内涵及重要作用

内部审计工作中的内部控制审计，是指内部审计机构对组织内部控制设计和运行的有效性进行的审查和评价活动。内部控制是组织提高经营管理水平和风险防范能力、实现可持续发展的基础。内部审计机构对组织内部控制进行审计监督，是优化内部控制自我监督机制的一项重要制度安排，是健全有效的内部控制的重要组成部分，也是内部审计更好地发挥其在风险管理和公司治理中的作用，实现自身价值的需要。

在2011年1月修订的《国际内部审计专业实务框架》中，IIA明确指出，内部审计部门或人员应通过评价控制的效率和效果、促进其持续改善等工作，帮助组织维持有效的控制系统。中国内部审计协会颁布的《第1101号——内部审计基本准则》指出，内部审计通过审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理、增加价值和实现目标。这表明对内部控制进行审查评价是内部审计实现其职能的重要方式之一。实践证明，有效的内部控制审计不但可以找出单位内部的“病毒”，更能通过督促健全执行控制措施，培植免疫的“抗体”，有效的内部控制审计对公立医院提高经营管理水平和风险防范能力，促进医院可持续发展意义重大。

3 从组织整体角度对内部控制进行全面调查评价

公立医院在内部治理过程中，存在着侧重于对具体业务活动的控制，对控制环境的内涵建设理解不深，对抗宏观风险意识不强、整体决策控制执行不力、信息与沟通不能充分发挥作用、执行监督不到位等问题，公立医院尚不能构建有效的治理组织结构。即将进行的公立医院改革，内容包括治理结构、激励机制、监督机制，医院工作重心即将转变，医院内部控制审计发展方向也将适时调整，风险关注点将聚焦于治理结构与制度建设、医疗收入支出各关键环节的控制、成本运行及控制、信息化建设控制等方面。

针对公立医院内部控制存在的问题，应从组织整体和具体业务两个层面来对内部控制设计和有效运行进行评价。

内控审计审查评价的内容围绕着控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通及监督等五个内部控制要素来确定。这五个要素相互关联，其中，控制环境是其他控制要素的基础，没有良好的控制环境，再健全的内部控制措施也不可能有效执行；在设计控制活动时，必须对组织可能面临的风险进行详细的分析和管理；风险管理和控制活动必须借助于信息与沟通；内部控制的设计和执行必须受到有效的监督。

按照内部控制五要素设计问卷，可以采用Likert量表的方式打分来评价内部控制质量。

内部控制评价指标

续表

控制要素评价指标得分12345风险管理有专门的风险管理部门,适当级别的管理人员参与风险分析工作建立并保持书面程序,对各类风险进行持续有效的识别、计量、监测与评估风险应对策略与医院战略、医院文化的一致性控制活动内部决策制度、授权批准制度能够得到正确的实施有资产接触和记录授权制度、定期盘点制度,并得到正确的执行预算制度科学合理且得到正确执行成本核算控制、业务流程、分析方法科学合理,分析内容完整绩效考评制度科学合理,且得到正确执行信息与沟通医院建立了安全高效的信息系统现有渠道能够获取工作所需的全部信息信息的接触、传递等行为均经过授权内部监督内部控制评价与风险紧密结合定期对内部控制系统的有效性进行评估对内部控制的缺陷认定有明确的标准

在上述调查表中，硬性指标，大多数公立医院已经形成制度化、规范化，但对软性指标缺乏相应的重视，如容易被公立医院所忽视的医院文化建设。医院文化建设是医院在自身发展过程中形成的以价值观为核心的先进的文化管理模式，是全体成员遵循的共同意识、价值观念、职业道德、行为规范和准则的总和。医院文化是一种软实力，也是一种无形的力量，具有很强的凝聚力，能促进医院的发展。企业文化品牌效应经营理念在市场竞争中已被广泛关注，但在公立医院行业中由于非营利性的经营体制以及带有少许垄断行业特性的原因，医院文化建设没有引起内部控制管理的足够重视，但在医改补偿机制变革的形势下，医院的竞争力更多要体现软实力的竞争，医院的声誉即是最有力的品牌效应。例如，许多医院以“仁爱 和谐 创新”等理念进行医院文化建设，要求医护人员以仁爱之心对待患者，患者进入医院的直接感受就会比较温馨，医护人员在医疗服务过程中带有仁爱之心，会自主地自觉地避免违规行为，内部控制执行过程中有了精神约束，医护人员服务态度冷硬、索要红包、医疗纠纷等问题自然就会减少。无形的、积极的、和谐的文化氛围将直接表现在医护人员的工作态度上，医院内部控制应借助于医院文化建设将有形控制转化为组织中员工的自觉行为。内部控制的执行需要全员参与，执行得好坏关系到内部控制有效性，加强员工对内部控制的认识，自觉高效地执行内部控制尤为重要。医院文化建设是内控环境的重要指标，能够促进医院在健康氛围中长远发展，因此，医院文化建设是医院控制环境的内在灵魂，进行评估十分必要。

4 在全面评价基础上对重要、重大业务事项和高风险领域的关键控制环节和控制点的审计

结合医改重大环境变化，内部控制系统对新形势风险的识别、风险点的确定，将采取新的控制措施，因此审计人员应从不同的角度对内部控制变化进行重点分析。

4.1 决策权、执行权、监督权“三权”分设的权力结构和运行机制

建立科学的组织结构和规范的管理体制是公立医院适应新医改形势的必然要求，健全完善的决策机制和制约机制是内部控制对重要、重大事项风险防范的重要措施。内部控制审计可以检查评价现已全面推行的“三重一大”事项集体讨论决定的执行情况，通过查看院党委和办公会的会议纪要评价对涉及权、钱、人、项目等的重点岗位和关键环节的控制的健全性和有效性。同时关注现在倡导的一把手末位发言制度执行情况，这一措施更能有效防止决策失误、权力失控和行为失范。

在审计中，查看医院是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作这些控制制度执行的情况。查看财务、基建、药剂、信息、采购这些涉及财、物的重点部门和关键岗位人员的设置情况，各管理部门负责人员是否具备应有的专业知识与胜任能力，是否建立并执行各部门负责人及关键岗位定期轮换制度，同时对不相容职务是否实行了职务分离。监督权体现在是否设立了包括审计监督在内的独立内部控制机构，因为有力的监督权能提高决策权和执行权的效率，是以权制权的表现。决策权、执行权、监督权三权平衡配置标志着治理结构的完善。

4.2 补偿机制的变化对公立医院收入和支出控制制度的影响及对策

此次改革，公立医院面临的最大的变化就是补偿机制的改变。目前公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助等三个渠道构成，此次改革将补偿机制仅保留服务收费和政府补助两个渠道，通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。将医院的药品储藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

4.2.1 医疗服务质量的评价

据统计，天津市卫生计生委各直属医院2014年药品收入占医疗收入平均值的47%，有的医院已经超过了60%—70%，医改后，政府取消药品加成这项医院目前重要经营供给线，同时合理调整医疗服务价格，对于公立医院来说，开始拼软实力的时代到了，向质量要效益将成为医院管理的必修课，主要体现在医疗技术水平和护理质量。内部控制审计需要评价医院医疗质量和医疗安全核心制度的建立健全执行情况和质量安全问责机制落实情况，合理评估医疗风险。对医疗质量关键环节，如危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等，重点部门和重要岗位如急诊、手术室(介入手术室)、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等质量管理控制措施执行情况进行专业重点评估。

4.2.2 医疗收费项目的检查控制

医改要求进一步理顺医疗服务价格，提出要降低大型医用设备检查治疗、检验价格，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗收费项目的定价变动情况将很多，诸如将提高手术费、诊疗费、护理费、床位费、中医等劳务性费用标准。内部控制审计要评价医疗服务价格政策执行情况，是否建立和实行了价格监控措施，有无自定收费项目，分解收费项目等及乱收费行为。

4.2.3 科研项目资金的有效使用控制

进入拼医疗质量的时代，医疗技术水平依赖于科研技术水平，各公立医院将会把大量资金用于学科建设，以提高医院核心竞争力，内部控制审计应关注医院科研资金使用的合规性与有效性。因此，科研项目资金不仅是原来的财政专项资金，医院会比以前加大对科研自有资金的投入。科研资金主要用于设备仪器、试验材料的购置，内部控制审计要评价科研资金的支出是否严格执行国家有关财经法规制度规定的支出范围、标准，支出的申请、审批、审核、支付程序是否按规定执行。

4.2.4 运行成本的节约控制

医院也会通过加强核算、节约运行成本来共担补偿机制的变革影响，即通过控制成本获利。在制度方面评价医院是否建立成本费用定期分析和考核的控制制度。在内容方面设备购置、物资消耗和后勤服务是医院刚性需求的组成部分。内部控制审计应重点检查设备购置，从申请、计划、审批、采购到验收各控制环节的合规性，同时还应查看医院设备管理部门是否建立并落实了设备投资回收效益结果报告制度，检查超规模购置设备的浪费资金现象。库存物资是否按照“计划采购，定额定量供应”原则管理，合理确定储备定额，有无积压物资滞留资金的问题；同时关注高值耗材的采购是否执行阳光采购政策，有无蓄意加重患者经济负担、谋取个人私利、违反医德医风的行为。新医改将推进公立医院后勤服务社会化，内部控制审计将对后勤服务的合同签订及服务内容执行情况进行考评，保证后勤服务资金有效使用。

4.3 医院信息化建设控制

医院信息化管理系统主要就是利用现代电子计算机与信息通讯设备，为医院各部门提供对患者诊断、治疗信息与行政管理信息，以达到授权用户的功能需求的目的。

新医改环境下，公立医院将加快推进信息化建设，强化信息技术标准应用和数据安全管理依靠大数据支撑，强化对医疗卫生服务的绩效考评和质量监管，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。随着信息技术的广泛应用，医院能够获得及时、适当、可靠、最新的信息资源对医院信息化建设变得十分重要，尤其是信息的质量是医院信息化建设成败的关键，因此医院信息系统的安全性将和财务报告的真实性一样成为内部控制审计关注的重点领域。

目前公立医院信息化建设主要包括门诊“一卡通”系统、电子病历系统和医院数字化管理平台信息系统。内部控制审计应重点关注信息系统的安全性，检查涉及的关键控制环节，有物理安全控制、网络安全控制、系统安全策略和备份方案控制、权限控制几方面。具体可抽查服务器admin密码权限设置、数据库的管理权限控制、数据库的备份与恢复方案、日志管理、计算机网络HIS工作站的管理控制等内容，合理评价医院门诊信息系统能否保证医院的诊疗、计价、收费工作正常运行需要，HIS工作站能否满足住院患者信息收集、编制、整理、归纳、存储需要，医院信息化基础平台能否实现成本核算、绩效评估、监管监控等功能，发挥为医院信息使用者提供及时准确的数据信息服务的作用。

[1]鲍国明，刘力云.现代内部审计[M].北京：中国时代经济出版社，2014.

[2]国务院办公厅.深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务[N].医院报，2015-05-12.

[3]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].中国政府网，2015-05-17.

[4]卫生部规划财务司.卫生系统内部审计操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[5]中国内部审计协会.内部审计实务标准——专业实务框架[M].北京：中国时代经济出版社，2005.

[6]朱荣恩，徐建新.现代企业内部控制制度[M].北京：中国审计出版社，1997.

责任编辑：李增华

10.3969/j.issn.1674-6341.2016.06.016

2016-09-11

宁佳玉(1977—)，女，山东蓬莱人，会计师。研究方向：卫生审计。

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1674-6341(2016)06-0040-03