泡沫硬化疗法与传统外科手术治疗下肢静脉曲张的临床研究

史卫军 田众一

(上海市浦东医院暨复旦大学附属浦东医院普外科，上海 201399)



·论著·

泡沫硬化疗法与传统外科手术治疗下肢静脉曲张的临床研究

史卫军 田众一

(上海市浦东医院暨复旦大学附属浦东医院普外科，上海 201399)

目的 比较泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干髙位结扎和(或)腔内激光闭塞术与传统外科手术治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法 收集2008年1月至2015年12月在上海市浦东医院普外科住院手术治疗的下肢静脉曲张患者共990例，根据手术方式分为传统手术组517例和硬化治疗组473例。传统手术组行大隐静脉高位结扎剥脱术联合点状抽剥术，硬化治疗组行泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎术和(或)腔内激光闭塞。观察患者手术时间、住院费用、术后住院时间、术后疼痛、手术切口数量、手术前后主观感受改善程度以及术后并发症。结果 硬化治疗组在手术时间、住院费用、术后住院时间、术后疼痛、手术切口数量、手术前后主观感受改善程度以及术后并发症等方面明显优于传统手术组(P<0.05)。结论 与传统手术治疗相比，泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干髙位结扎和(或)腔内激光闭塞治疗具有安全、可靠、简单、经济、可重复的特点，将成为一项具有明显特色的微创治疗技术。

下肢静脉曲张； 腔内激光； 泡沬； 硬化疗法； 传统手术治疗

下肢静脉曲张是血管外科的常见病以及多发病[1]，目前我国发病率为10%[2]。大隐静脉高位结扎术加剥脱术，俗称“剥皮抽筋”，是治疗下肢静脉曲张的常用方法，虽然其治疗效果可靠，但具有手术时间长、操作繁琐、创伤大、术后并发症多、切口愈合时间长、瘢痕多而欠美观等不足。自从激光技术开始应用于大隐静脉曲张治疗以后，目前大有取代传统手术方式传统手术之势[3]；但是单纯使用激光治疗会出现复发率较高，因此高位结扎术仍然是必须采用的手术[4]。本文通过回顾性研究对我院于2008年1月～2014年12月收治的990例下肢静脉曲张患者，比较泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎术和(或)腔内激光闭塞与传统外科手术方式治疗下肢静脉曲张的临床效果，探讨泡沬硬化疗法在下肢静脉曲张的治疗作用以及发展前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月～2015年12月在上海市浦东医院普外科住院手术治疗的下肢静脉曲张患者共990例，所有病例均符合《黄家驷外科学(第七版)》中下肢静脉曲张的临床诊断标准。所有患者都予下肢彩色多普勒超声检查，了解大隐静脉以及深静脉的情况，检测深静脉瓣膜的返流程度同时根据国际静脉联盟制定的CEAP分级方法中的临床分级法予以分级[5]。排除标准：①下肢深静脉血栓形成的患者。②由于先天性因素引起的下肢静脉曲张(例如K-T综合征、动静脉瘘等)。③下肢深静脉血栓形成后遗综合症的患者。④患者以及患者家属不配合治疗或者中途中断治疗的患者。所有病例均进行了告知义务并签署了知情同意书。根据手术方式分为传统手术组(517例)和硬化治疗组(473例)。

1.2 治疗方法 两组均完成术前准备，外科手术的常规检查，没有手术禁忌症，术前禁食、禁饮、备皮。嘱患者双腿站立后，用手术标记笔划出曲张静脉线；麻醉方式采用硬膜外麻醉。

1.2.1 传统手术组 患者仰卧位，予常规消毒铺巾，在患肢的大腿内侧腹股沟韧带下方约2 cm处做平行切口，将大隐静脉股隐部显露，分别结扎、切断大隐静脉的5个分支。距离股静脉约0.5 cm处切断，缝扎、结扎大隐静脉的近心端，随后在远心端插入一次性剥脱导管到内踝上方，作一小切口引出导管。将患肢抬高，在大腿中部用充气止血带进行加压，维持压力在400 mmHg，全程剥脱大隐静脉的主干。根据小腿分支静脉的曲张分布情况做相应的小切口进行点式抽剥曲张的分支静脉，切口缝合。

1.2.2 硬化治疗组 患者仰卧位，予常规消毒铺巾，在患肢的大腿内侧腹股沟韧带下方约2 cm处做平行切口，将大隐静脉股隐部显露后，大隐静脉主干以及分支进行结扎，大腿如果有明显曲张的静脉进行抽剥术，曲张不明显的不予抽剥。对小腿有明显曲张的静脉进行激光内闭合术处理，即通过穿刺将电凝针置入曲张的静脉壁内，一边退出一边连续电凝(电凝功率设定为12 W)，对于较大的曲张静脉团进行扇形穿刺电凝。同时进行泡沫硬化治疗(主干)：在常规手术中将隐静脉的属支切断、结扎，近心端高位结扎，远心端导管插入约10 cm后注入泡沫硬化剂5 ml。(分支)：根据术前标记，在曲张的分支静脉注射点处用4.5号蝶形针进行穿刺，进入静脉后注入泡沫硬化剂1 ml。

1.2.3 术后处理 去枕平卧6小时后可缓慢下地行走，术后第7天拆除弹力绷带，改穿戴医用弹力袜。术后嘱咐患者需要穿戴医用弹力袜时间为1个月。

1.3 观察项目 ①手术时间：将完成单侧肢体所需要的手术时间进行统计。②住院费用。③术后住院时间：从手术后当天作为第一天进行统计。④术后疼痛：询问患者是否存在局部压痛，是否需要使用止痛药物进行止痛。⑤手术切口数量：根据所做的手术切口分为0个、1个和2个以上手术切口。⑥手术前后主观感受：根据患者术后一个月内的个人主观感觉变化(如下肢酸胀沉重感、皮肤瘙痒等)分为改善明显和改善不明显两个等级。⑦手术后并发症：主要包括深静脉血栓形成、皮下瘀斑硬结、血栓性浅静脉炎、色素沉着、隐神经损伤、曲张静脉残留、血肿形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 传统手术组患者517例，男257例，女260例，年龄21～69岁，病程最短6个月，最长40年，共694条患肢。硬化治疗组患者473例，年龄23～71岁，病程最短6个月，最长40年，共637条患肢。两组在性别、年龄、发病时间、患肢左右侧和临床分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组手术时间、住院费用、术后住院时间比较 硬化治疗组在手术时间上优于传统手术组。两组硬化治疗组在住院费用上优于传统手术组(P<0.05)。硬化治疗组在术后住院时间上提示优于传统手术组(P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of operation time, postoperative time and costs between the groups

组别n手术时间(min)住院费用(元)术后住院时间(d)传统手术组51775.8±13.68987.6±2312.96.8±2.9硬化治疗组47343.2±8.38113.8±1265.13.8±2.3t24.5423.04513.211P<0.010.041<0.01

2.3 两组术后疼痛比较 硬化治疗组患者中，61例有局部压痛(12.9%)，其中13例 (2.7%)需服用止痛药物镇痛，1～3天后疼痛逐渐缓解。传统手术组患者中，116例患者(22.4%)有局部压痛，其中40例 (7.7%)需服用止痛药物镇痛，1～3天后疼痛逐渐缓解。硬化治疗组在术后疼痛上优于传统手术组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛比较

2.4 两组手术切口数量比较 硬化治疗组患者中，需要做1个皮肤切口寻找导管置入点的有402个(85.0%)，因采用高位结扎术处理大隐静脉需做2个以上切口完成操作的有33个(7.0%)。传统手术组患者切口均为2个或2个以上。与传统手术组相比，硬化治疗组基本不留手术泡痕，有较好的美容效果。

2.5 两组手术前后主观感受改善程度比较 硬化治疗组患者一个月后随访，412例患者(87.1%)主观感受改善明显，术后曲张静脉全部消失，皮肤瘙痒感消失，下肢酸胀沉重感觉也改善明显。传统手术组患者一个月后随访，401例患者(77.6%)主观感受也改善明显。两组手术前后主观感受改善程度比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示硬化治疗组在手术前后主观感受改善程度优于传统手术组。

2.6 两组术后并发症比较 在硬化治疗组中，有5例出现术中或术后的一过性咳嗽；有1例有一过性胸痛症状，胸部CT检查后排除肺栓塞；患肢出现曲张静脉残留，需行第二次泡沫硬化剂注射；未出现深静脉血栓形成、隐神经损伤、血肿形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等并发症。而传统手术组中，则少数患者有上述并发症发生，两组均未发现肺栓塞，见表4。

表4 两组术后并发症比较

3 讨论

下肢静脉曲张是以大隐静脉的血液回流为主的疾病，症状主要为下肢不同程度的肿胀、疼痛及酸胀感，伴有色素沉着出现、皮肤瘙痒等症候群，严重者甚至出现静脉性溃疡[6]。其病因比较复杂，最常见的原因主要包括静脉壁薄弱、浅静脉压力升高、先天性瓣膜缺如、基因遗传、K-T综合征等。另外还有一些其他特定的诱因，如长久站立、妊娠、重体力劳动、便秘等[7]。

目前，下肢静脉曲张的治疗方法主要有保守治疗、传统的外科手术和微创治疗三种[8]。保守治疗适合用于病变轻微、极度体弱及妊娠期的患者，主要是将患肢抬高休息或者穿戴医用型弹力袜。传统的外科手术治疗方式是大隐静脉高位结扎术或/和静脉剥脱术，但缺点是创伤较大，易复发，并发症较多，同时也影响美观[4]。近年来微创治疗倍受关注，优点是创伤小、有效、安全，同时也美观，其中泡沫硬化治疗是其代表的治疗方式之一[9]。

泡沫硬化剂治疗静脉曲张的机制是指通过将化学性硬化剂定向注入曲张静脉，祛除皮内、皮下和/或筋膜内的曲张静脉，使血管内膜受损并伴有部分血栓形成，一段时间后形成肉芽组织，随后纤维化，最终形成纤维条索，从而达到治疗曲张静脉的目的[8]。普通硬化剂可引起血管内皮损伤，而且有可能损伤血管全层[10]。而泡沫硬化剂是由具有表面活性的气体与液体硬化剂混合组成，其注射入病变静脉血管后，可将与本身容量相当的血液从静脉血管腔内排挤出去，同时不易被血液所稀释，不易被血流冲走，从而增大与血管内皮的接触面积，延长接触时间，提高了治疗效果，由于减少了硬化剂的用量，降低了不良反应。本研究结果发现，与传统手术治疗相比，泡沫硬化治疗法手术时间及术后住院时间短，住院费用少，可以减轻患者的经济负担。同时泡沫硬化治疗法无切口，不留瘢痕，有很好的美容效果，可以减轻患者的心理负担。术中及术后患者疼痛轻微，主观感受较好，不影响日常工作及生活，可以提高患者的满意度。

当然随着泡沫硬化剂使用剂量的增加，风险也会随之增加，因此治疗过程中需要严格控制泡沫硬化剂的使用剂量。目前文献报道当泡沫硬化剂的用量在8～52 ml时尚未出现深静脉血栓等严重事件[11]。根据大会共识[12]，单次治疗单侧下肢时，泡沫硬化剂的使用剂量在6～8 ml是安全的。本研究中泡沫硬化剂的使用剂量为5～12 ml，手术后并发症仅出现少量的皮下瘀斑硬结、血栓性浅静脉炎、皮肤色素沉着以及曲张静脉残留，未出现肺栓塞以及下肢深静脉血栓等血栓栓塞事件，因此是安全的。

泡沫硬化剂最常见的制备方法有Tessari法和Cabrera法[13]。本研究使用的为Tessari法，利用“祸流技术”，通过医疗器械的配合反复进行抽吸动作而产生泡沬[14]。我们前期制备泡沬硬化剂的气体主要是空气，有患者出现一过性干咳和胸痛现象， 后来改为二氧化碳气体制备泡沬硬化剂后未出现上述现象。Morrison等[15]通过对比研究二者制备的泡沫硬化剂的副作用发生情况，认为相比较空气，应用二氧化碳制作成的泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张的副作用发生率明显降低。而术中仍然有需要特别注意的事项：①通过三通管技术相互快速推注注射器获得优质泡沫，在完成前10次推注后尽可能关小通道口，这样能够迅速产生高质量的泡沫[16]。②每次注射泡沫量不超过1 ml。如果注射的阻力增大，则停止注射并使用超声检查泡沫的扩展范围，使用超声监控泡沫的分布。③每次注射后按摩使泡沫注射点周围的曲张静脉。④每条腿每次最大泡沫用量为12 ml[10]。

4 结论

泡沫硬化治疗法联合大隐静脉主干髙位结扎和(或)腔内激光闭塞的手术时间及术后住院时间短，住院费用少；手术无切口或只有很小的切口，术后不留瘢痕或留很小瘢痕，有很好的美容效果；术中及术后患者疼痛轻微，不影响正常的工作及生活；术后并发症少，手术安全，效果良好。泡沬硬化疗法具有以上优点，对各种静脉曲张都有治疗作用，具有简单、安全、可靠、经济、可重复的特点，将成为一项具有明显特色的微创治疗技术。

[1]钱松屹， 刘鹏，甄雅楠，等.内镜下大隐静脉切除术与大隐静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张近期疗效比较[J].中华普通外科杂志,2015, 30(4): 264-267.

[2]谷建军. 高位结扎加电凝术治疗下肢静脉曲张临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(1): 31-32.

[3]姜建威， 吴清华，顾琛，等.腔内激光联合泡沫硬化杂交手术治疗下肢静脉曲张126例[J].中华普通外科杂志, 2015, 30(4): 276-279.

[4]张勇敢， 郭学利，陈宁恒，等.激光联合大隐静脉高位结扎术治疗老年下肢静脉曲张的疗效[J].中国老年学杂志,2015(23): 6841-6842.

[5]Sárník S, Hofírek I, Panovsky R.Monitoring functional disorders of microcirculation using laser doppler flowmetry in patients with chronic venous insufficiency class 2 according to CEAP classification before and after varicose veins surgery[J]. Vnitr Lek, 2007, 53(12): 1286-1295.

[6]陈磊， 高建国，张青云，等. 静脉腔内激光灼闭术在下肢静脉曲张治疗中的应用[J].山东医药,2014,54(23): 89-91.

[7]陈洁， 叶志东，樊雪强，等.下肢静脉曲张术后复发的治疗[J]. 中华普通外科杂志, 2014, 29(4): 253-256.

[8]卢凯平， 蒋劲松，卢惟钦，等. 泡沫硬化剂治疗原发性下肢静脉曲张的注射方法探讨[J]. 中华普通外科杂志,2014, 29(4): 320-321.

[9]管京乐， 殷世武. 泡沫硬化疗法在下肢静脉曲张性溃疡的临床应用[J]. 安徽医药,2015(1): 138-140.

[10] 王刃， 李悦萌. 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效[J]. 中国老年学杂志， 2014,34(7): 1940-1941.

[11] 傅建华， 王亚非，楼文胜，等.下肢静脉曲张的泡沫硬化与腔内射频治疗的疗效观察与对比分析[J]. 介入放射学杂志,2013,22(2): 106-112.

[12] Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany[J]. Vasa, 2008, 37 Suppl 71: 1-29.

[13] 王建春， 陈坚，刘绪舜.小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张[J].中国微创外科杂志,2015,15(4): 329-331.

[14] Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins[J]. Dermatol Surg, 2001, 27(1): 58-60.

[15] Morrison N, Neuhardt D L, Rogers C R,etal. Comparisons of side effects using air and carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation[J]. J Vasc Surg, 2008, 47(4): 830-836.

[16] 陆民浩， 杨静，赵滨.泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张的研究[J].临床和实验医学杂志, 2015,14(2): 149-151.

Retrospective clinical study of the foam sclerotherapy and traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity

SHI Weijun, TIAN Zhongyi

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiPudongHospital,FudanAffiliatedPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China)

Objective To compare the clinical effect between foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion and the traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity. Methods This study was a retrospective study. The patients with varicose veins of lower extremity underwent surgery in Putong Hospital from January 2008 to December 2014 were divided into traditional group (517 patients) and sclerotherapy (473 patients). The traditional group performed saphenous vein ligation exfoliation and point stripping surgery. The sclerotherapy group performed foam sclerotherapy combined with saphenous vein high ligation and/or endovenous laser occlusion. The operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, improvement before and after surgery subjective feelings and postoperative complications were analyzed. Results The outcomes of the sclerotherapy group were significantly better than that of the traditional group in operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, subjective feelings before and after surgery, postoperative complications(P<0.05). Conclusion Compared with the traditional surgery, foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion is an effective and safe treatment method.

Varicose veins of lower extremity; Endovenous laser; Foam, Sclerotherapy; Traditional surgery

田众一，E-mail:tianzhongyi999@163.com

R 654.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.025

2016-03-15；

2016-08-05； 编辑： 张文秀)