腹腔镜和开腹直肠全系膜切除术在中下段直肠癌保肛治疗中的效果比较

林文霖　许燕常　张炜烘　吴继煌　李志雄　潘国烽

福建省莆田市第一医院胃肠外科,福建莆田351100

腹腔镜和开腹直肠全系膜切除术在中下段直肠癌保肛治疗中的效果比较

林文霖许燕常张炜烘吴继煌李志雄潘国烽

福建省莆田市第一医院胃肠外科,福建莆田351100

目的探讨腹腔镜直肠全系膜切除术在中下段直肠癌保肛治疗中的安全性。方法回顾性对比分析莆田市第一医院2010年6月～2016年1月同期开展的开腹中下段直肠癌全系膜切除的保肛病例与腹腔镜中下直肠癌全系膜切除的保肛病例的临床效果。全部病例按随机数字表法分为开腹组（361例)和腹腔镜组（289例),比较两组手术时间、术中出血量、切口长度、胃肠道功能恢复时间、术后自主排尿时间、术后住院时间、平均淋巴结清除数目、远端切缘距肿瘤长度、局部复发率、预防性回肠造瘘和术后总并发症发生率情况。结果开腹组与腹腔镜组的手术时间[（143.8±14.9)min比（192.0±20.5)min]、出血量[（262.5±48.9)mL比（92.0±46.1)mL]、切口长度[（21.9±1.7)cm比（5.7±0.8)cm]、胃肠道恢复时间[（2.9±0.5)d比（1.5±0.5)d]、术后自主排尿时间[（10.0±1.2)d比（6.3±0.9)d],和术后住院时间[（15.4±1.3)d比（9.7±1.3)d]比较,差异均有统计学意义（均P＜0.01)。两组的平均淋巴结清除数目、远端切缘距肿瘤长度、局部复发率、预防性回肠造瘘和术后总并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)。结论腹腔镜直肠全系膜切除在中下段直肠癌保肛治疗中安全、可行。

直肠癌;腹腔镜;全直肠系膜切除术;保肛治疗

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,手术治疗为临床主要的治疗手段。1982年Heald提出的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision,TME)用于直肠癌根治术,不仅可有效切除肿瘤,显著降低局部复发率,而且能提高保肛率。随着腹腔镜技术的快速发展,腹腔镜直肠癌根治术在欧美国家及国内腔镜开展发达的城市得到广泛推广[1-3]。课题组对比分析了莆田市第一医院2010年6月～2016年1月胃肠肿瘤专业高年资医师开腹中下段直肠癌全系膜切除保肛治疗的病例,以及同期开展的腹腔镜中下段直肠癌全系膜切除保肛的病例,以探讨腹腔镜全系膜切除术在中下段保肛治疗中的安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择莆田市第一医院2010年6月～2016年1月胃肠肿瘤专业高年资医师开腹中下段直肠癌全系膜切除保肛治疗的病例,以及腹腔镜中下段直肠癌全系膜切除保肛的病例,按随机数字表法分将全部患者分为两组,361例采用传统开腹直肠癌低位或超低位前切术（开腹组),其中男228例,女133例,年龄33～79岁,平均63岁；289例患者接受腹腔镜直肠癌低位或超低位前切术（腹腔镜组),其中男180例,女109例,年龄35～82岁,平均65岁。纳入标准:距齿状线4～10 cm；TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期的患者。排除标准:①高位直肠癌（距齿状线＞10 cm)或不能保肛的直肠癌（距齿状线＜4 cm)；②盆腔MRI检查提示肿瘤已侵犯周围组织或器官；③有肠梗阻的表现；有远处转移；④腹部严重粘连；⑤重度肥胖；⑥全身状况不良,经术前治疗不能纠正者；⑦有严重心、肺、肝及肾疾患,不能耐受手术者。两组病例在性别、年龄、肿瘤位置、病理类型和TNM分期等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05)。具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准,所有参与研究者均签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1腹腔镜组（行腹腔镜直肠癌低位或超低位前切术)患者气管内插管全身麻醉、改良膀胱截石位,腹部5个穿刺器套管,观察孔置于脐部,左右脐旁腹直肌外缘行5 mm戳孔安置器械,右下腹约麦氏点位置行12 mm戳孔作为主操作孔,左下腹约与右侧对称置5 mm戳孔安置器械。手术者站于患者右侧,助手位于患者左侧,扶镜手位于手术者头侧。脐孔穿刺并建立气腹,维持腹内压12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa),并放置10 mm套管针,放置镜头,并逐一置入戳卡。其操作步骤主要有游离乙状结肠、游离直肠、消化道重建、必要时作回肠末段预防性造瘘。先探查腹膜腔转移及种植情况,再切开左结肠旁沟Toldt线,左结肠后间隙内游离乙状结肠系膜外侧,向上切开降结肠外侧腹膜,断脾结肠韧带,游离结肠脾曲。切开乙状结肠内侧腹膜,沿左结肠后间隙内游离乙状结肠系膜内侧,游离肠系膜下血管根部,清除其周围淋巴结及脂肪组织,用Hem-o-lok夹闭离断,术中注意保护肾前筋膜完整性。沿直肠后方筋膜间隙“削苹果”样游离直肠后壁至肛提肌平面。沿Denonvillier筋膜前后叶之间游离直肠前壁,盆丛前直视下断直肠双侧韧带,游离直肠前壁及双侧壁至与后壁相平。术中注意保护盆腔自主神经丛、直肠系膜完整性、精囊腺、前列腺、阴道后壁。裸化切缘,肿瘤下缘5cm断直肠系膜,＞2 cm用Endo-GIA断直肠。在下腹正中或右下腹（预造瘘处)作一5 cm小切口,取出近端肠段,切除肿瘤近端肠管10～15 cm,移去标本,置入吻合器底钉座,返回腹腔。重建气腹,经肛门置入吻合器主体从闭合端一侧穿出,行结肠、直肠低位或超低位吻合术。经肛门置入硅胶肛管引流。低位前切术行闭合端另一侧与吻合口的三角区3-0爱惜康可吸收线浆肌层荷包缝合加固一针。超低位前切术或吻合条件较差者行末段回肠预防性造瘘,造瘘点位于右下腹小切口。

1.2.2开腹组（传统开腹直肠癌低位或超低位前切术)

患者采用气管内插管全身麻醉,膀胱截石位,脐下腹正中15～20 cm绕脐切口,按直肠癌低位或超低位前切术要求,其手术范围、淋巴结清除和手术顺序同腹腔镜根治手术。超低位前切术或吻合条件较差者行末段回肠预防性造瘘。

1.3观察指标

观察指标包括病理类型、TNM分期、手术方式、手术时间、术中出血量、切口长度、胃肠道功能恢复时间、术后自主排尿时间、术后住院天数、淋巴结清除数目、远端切缘距肿瘤长度、环周切缘阳性率、局部复发率、并发症、末段回肠预防性造瘘率和中转开腹情况等。

1.4统计学方法

所有数据由SPSS 15.0统计软件包分析。计量资料以均数±标准差（±s)表示,均值比较用t检验；计数资料用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术中、术后一般情况比较

腹腔镜组无中转开腹手术,两组间比较,腹腔镜组的手术时间长、出血量小、切口较短、胃肠道功能恢复时间短、术后自主排尿时间短和术后住院时间短（均P＜0.05)；两组淋巴结清除数目、远端切缘距肿瘤长度差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

2.2两组术后并发症发生情况比较

开腹组发生并发症81例,发生率为22.44%,其中术后发生切口感染38例,粘连性肠梗阻25例,肺部感染10例,吻合口瘘3例,切口疝5例。环周切缘阳性7例,阳性率为1.94%。腹腔镜组发生并发症55例,发生率为19.03%,其中发生术后肺部感染35例,吻合口废用性狭窄15例,切口感染2例,吻合口瘘（未作预防性造瘘)2例,粘连性肠梗阻1例。环周切缘阳性5例,阳性率为1.73%。两组总并发症发生率与环周切缘阳性率比较差异无统计学意义（χ2=1.126,P＞0.05)。两组手术死亡率均为0%。

2.3两组术后生存比较

两组随访时间3～63个月,平均45个月,615例获得随访,35例失访,随访率为94.62%（615/650)。生存545例,其中开腹组随访341例,生存281例,生存率为82.40%,局部复发10例,局部复发率2.93%；腹腔镜组随访274例,生存229例,生存率为83.53%,局部复发7例,局部复发率2.55%。两组术后生存率、局部复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05)。

开腹组末段回肠预防性造瘘218例,造瘘率60.39%,腹腔镜组末段回肠预防性造瘘180例,造瘘率62.28%。两组术后末段回肠预防性造瘘率比较差异无统计学意义（P＞0.05)。

3　讨论

直肠癌是一种富贵病,随着我国人民生活水平的提高,饮食的西化,发现率和表现率的增加,直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势,现已成为消化道最常见的恶性肿瘤之一。手术治疗为临床主要的治疗手段,分为传统开腹手术和腹腔镜手术。70%直肠癌位于中下段,能否有效保肛是患者的迫切需求。TME的应用推广,能显著降低直肠癌术后的局部复发率,提高生存率,为中下段直肠癌保肛治疗提供理论依据,提高保肛手术的成功率[4-9]。传统开腹手术切口大,出血量多,术后并发症多,无法满足人们有效治疗和提高生活质量的需求。腹腔镜技术的提高,配合术中遵循TME原则,在中下段直肠癌保肛治疗中发挥重要作用。从目前报道看,已初步显示出与传统开腹手术有着肿瘤学切除和相同或更好的生存率[10-13]。

3.1术中、术后指标的比较

通过对开腹中下段直肠癌全系膜切除的保肛病例与腹腔镜中下段直肠癌全系膜切除的保肛病例进行比较,两组在性别、年龄、肿瘤位置、病理类型和TNM分期方面相近。腹腔镜组的手术时间要明显长于开腹手术,是腹腔镜手术有一个学习曲线周期,刚开始时不熟练、难度大等原因所导致的。随着腹腔镜手术的不断开展,手术的时间就会逐步缩短。腹腔镜组的出血量比传统开腹组要明显减少,腹腔镜手术具有出血量少、切口短的优势。腹腔镜手术组术后的胃肠道功能恢复时间、自主排尿时间、术后住院时间要明显短于传统开腹组,这也是腹腔镜手术的优势。腹腔镜具有放大作用,且能深入狭窄的盆腔,能够更好地识别和保护盆腔神经丛和骶前静脉丛、输尿管等重要脏器,使手术更加精细,损伤更加减少,术后恢复更加顺利。

表1　中下段直肠癌保肛治疗开腹组与腹腔镜组患者术中、术后指标比较（s)

表1　中下段直肠癌保肛治疗开腹组与腹腔镜组患者术中、术后指标比较（s)

组别例数手术时间（m i n )出血量（m L )切口长度（c m )胃肠道功能恢复时间（d )术后自主排尿时间（d )术后住院时间（d )淋巴结清除数目（个)远端切缘距肿瘤长度（c m )开腹组腹腔镜组t值P值3 6 1 2 8 9 1 4 3 . 8 ± 1 4 . 9 1 9 2 . 0 ± 2 0 . 5 8 . 5 4 6＜0 . 0 1 2 6 2 . 5 ± 4 8 . 9 9 2 . 0 ± 4 6 . 1 1 1 . 3 5 4＜0 . 0 1 2 1 . 9 ± 1 . 7 5 . 7 ± 0 . 8 3 7 . 7 5 0＜0 . 0 1 2 . 9 ± 0 . 5 1 . 5 ± 0 . 5 9 . 1 9 0＜0 . 0 1 1 0 . 0 ± 1 . 2 6 . 3 ± 0 . 9 1 0 . 7 8 3＜0 . 0 1 1 5 . 4 ± 1 . 3 9 . 7 ± 1 . 3 1 3 . 5 0 1＜0 . 0 1 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 5 . 0 ± 2 . 0 1 . 2 2 6＞0 . 0 5 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 4 . 0 ± 1 . 8 0 . 1 8 3＞0 . 0 5

腹腔镜组与开腹组术后的并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05),但是腹腔镜组发生肺部感染和吻合口废用性狭窄的病例数较多,而开腹组的切口感染及粘连性肠梗阻发生的病例数较多。

综上所述,在一般条件相似的情况下,腹腔镜直肠癌保肛手术较传统开腹手术具备了出血量少、切口小、胃肠道恢复时间短、自主排尿时间短、术后住院时间缩短等优势。

3.2肿瘤的切除

腹腔镜组与开腹组在平均淋巴结清除数目、远端切缘距肿瘤长度、环周切缘阳性率、局部复发率都没有统计学上的显著差异。由于腹腔镜的放大作用,手术者对血管、神经、筋膜层次的辨认更加准确。由于血管的脉络化或骨骼化可以做到更加精细,则淋巴结的清扫可以更加完整。由于筋膜层次的辨认更加准确,则环周切缘完整性更有保障。由于腹腔镜可以深入盆腔,在传统开腹手术难以暴露的地方,视野更加清晰,更能执行TME原则,则肿瘤的下切端长度和局部复发率更有保障。本研究数据表明,腹腔镜组与开腹组的切除范围相同或更好,能达到传统开腹根治性手术的标准,具有良好的肿瘤根治性和有效性。

3.3吻合和预防性回肠末端造瘘

两组的吻合方法、预防性回肠末端造瘘率相似,吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05)。两组的吻合特点都是从远侧闭合端一侧正面穿出,行结肠、直肠低位或超低位吻合术。正面吻合可以消灭闭合端与吻合端中间的缺血区,一侧穿出可以消灭一侧的三角区,有利于降低吻合口瘘发生率。低位前切术行另一侧闭合端三角区3-0爱惜康可吸收线浆肌层缝合加固一针。断肿瘤前助手扩张肛门至可容4～5指尖通过,给与稀碘伏水冲洗直肠。既可清洁直肠,有利吻合,也可给肿瘤定位,保证切缘阴性。吻合后经肛门置入硅胶肛管位于吻合口上5～10 cm,既可通畅引流,又不增加吻合口张力。

末段回肠预防性造瘘术的指征为:吻合口距肛缘＜5 cm、高龄患者、营养差、伴发全身疾病（如糖尿病)、术前行新辅助放化疗[14-15]。造瘘点位于右下腹小切口。由于造瘘是暂时的,应该简单、易行,有利二次返纳手术。选择回肠末段造瘘具有上述优点。通常把造瘘口四周肌层腹膜化,各缝一针,再与预造瘘回肠四周各缝一针预防回缩,最后切开回肠,用3-0爱惜康可吸收线行回肠全层与皮肤间断或连续缝合。虽然术后护理开始阶段有些困难,但经过护理人员的认真培训及合理饮食,多数患者还是能够适应的。经过上述处理,本研究吻合口瘘开腹与腹腔镜分别为0.83%与0.69%,差异无统计学意义（P＞0.05)。低于国内外报道水平的3%～10.6%与2%～9.6%[16-19]。

课题组通过比较开腹中下段直肠癌全系膜切除保肛治疗的病例,以及同期开展的腹腔镜中下段直肠癌全系膜切除保肛的病例,虽不是前瞻性研究,但手术方式是由患者自己选择的,且两组病例在性别、年龄、肿瘤位置、病理类型和TNM分期差异均无统计学意义。初步研究结果提示,腹腔镜组的手术切除范围、局部复发率、术后并发症与开腹手术比较差异无统计学意义,还具有盆腔自主神经良好保护、出血量少、切口短等微创优势。因此,腹腔镜直肠全系膜切除在中下段直肠癌保肛治疗中安全、可行。

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Comparative analysis of laparoscopic and open total mesorectal excision for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer

LIN WenlinXU YanchangZHANG WeihongWU JihuangLI ZhixiongPAN Guofeng
Department of Gastrointestinal Surgery,Putian First Hospital,Fujian Province,Putian351100,China

Objective To probe the security of laparoscopic Total Mesorectal Excision(TME)for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer.Methods The clinical effect on the cases who underwent TME for the sphincter-saving open surgery and laparoscopic surgery on middle and lower section of colorectal cancer in Putian First Hospital from June 2010 to January 2016 was retrospectively analyzed.The cases were randomly divided into open surgery group(n=361)and laparoscopic surgery group(n=289),and the time of operation,the blood loss,the length of incision,the recovery time of gastrointestinal tract,the self-urination time,hospital stays,the number of lymph nodes,the length of distal cut edge from the tumor,the local recurrence rate,the prophylactic ileum stoma rate and the postopration total complications rate of two groups were compared.Results There were significant differences in these indexes(P＜0.01);The time of operation on open surgery group and laparoscopic surgery group were(143.8± 14.9)min and(192.0±20.5)min,the blood loss were(262.5±48.9)mL and(92.0±46.1)mL,the length of incision were (21.9±1.7)cm and(5.7±0.8)cm,the recovery time of gastrointestinal tract were(2.9±0.5)days and(1.5±0.5)days,the self-urination time(10.0±1.2)days and(6.3±0.9)days,postoperation hospital stay were(15.4±1.3)days and(9.7±1.3) days.And there were no significant differences in the other indexes such as the number of lymph nodes(P＞0.05). Conclusion It is safe and feasible in the laparoscopic TME for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer.

Rectal cancer;Laparoscopic surgery;TME;Sphincter-saving operation

R735.3

A

1673-7210(2016)06(b)-0101-04

福建省莆田市科技计划项目[2013S04（6)]。

林文霖（1972.7-),男,副主任医师,副教授；研究方向:微创外科、胃肠外科。

（2016-02-22本文编辑:赵鲁枫)