快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响

蘧勐　周群燕

1.哈尔滨医科大学附属第一医院急诊外科,黑龙江哈尔滨150001；2.南京医科大学附属无锡人民医院营养科,江苏无锡214023

快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响

蘧勐1周群燕2

1.哈尔滨医科大学附属第一医院急诊外科,黑龙江哈尔滨150001；2.南京医科大学附属无锡人民医院营养科,江苏无锡214023

目的探究快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响。方法收集2014年10月～2015年10月于哈尔滨医科大学附属第一医院行腹腔镜手术的124例胃癌患者,按照随机数字表法将其分为两组,对照组和研究组,每组各62例。对照组患者行常规外科处理措施,研究组患者在此基础上应用快速康复理念进行治疗。观察比较两组患者的术后疼痛、炎性反应[超敏C-反应蛋白（hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、白介素-6（IL-6)、白介素-8（IL-8)]、胃肠功能（肠鸣音恢复时间、排气和排便时间)以及术后不良反应（腹腔感染、吻合口瘘或破裂、术后出血、术后肠梗阻)等情况。结果对照组肛门排气时间[（58.2±6.5)h]、肠鸣音恢复时间[（28.2±7.4)h]、排便时间[（5.3±0.5)d]均长于研究组[（36.4±5.2)h、（15.8±5.3)h、（3.2±0.3)d],差异有统计学意义（P＜0.05)。对照组术后疼痛评分为（6.7±1.4)分,明显高于研究组[（4.5±1.3)分],差异有统计学意义（P＜0.05)。经秩和检验,研究组患者疼痛情况明显优于对照组（P＜0.05)。对照组术后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平[（55.2± 10.6)mg/L、（2.8±0.5)pg/mL、（56.2±9.5)ng/L、（28.2±4.3)ng/L]明显高于研究组[（48.5±8.2)mg/L、（1.5±0.2)pg/mL、（41.4±7.3)ng/L、（24.4±2.1)ng/L],差异有统计学意义（P＜0.05)。对照组术后并发症总发生率（32.26%)明显高于研究组（9.68%),差异有统计学意义（P＜0.05)。结论在腹腔镜胃癌根治术的围术期应用快速康复理念可以明显促进胃肠功能恢复,缓解术后疼痛,降低术后炎性反应和术后并发症发生率,安全有效,值得推广。

快速康复理念;腹腔镜胃癌根治术;疼痛;炎性反应;胃肠功能

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,有着较高的发病率和病死率,在我国各种恶性肿瘤中居首位[1-2]。目前胃癌的治疗主要有化疗、手术治疗及其他治疗方式,其中手术治疗是根治胃癌的唯一选择,所以临床上手术治疗对其非常重要。近年来随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜手术也越来越多地被应用于胃癌的治疗。近年来,快速康复外科（fast track surgery)通过重视优化围术期的各项治疗措施,明显加速了患者的康复进程,改善了患者预后[3-4]。本研究探究快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响,现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年10月～2015年10月于哈尔滨医科大学附属第一医院行腹腔镜手术的124例胃癌患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为两组,对照组和研究组。对照组62例,男42例,女20例；年龄22～79岁,平均（55.8±12.4)岁；肿瘤大小1.3～4.5 cm,平均（3.2±1.4)cm；肿瘤的临床分期:一期18例,二期26例,三期14例,四期4例。研究组62例,男40例,女22例；年龄23～74岁,平均（55.8±13.1)岁；肿瘤大小1.3～4.6 cm,平均（3.2±1.3)cm；肿瘤的临床分期:一期16例,二期26例,三期16例,四期4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2纳入和排除标准

纳入标准:①所有患者经病理学诊断均符合胃癌的诊断标准；②患者及家属对该研究内容知情,自愿参与该项研究,并且签署知情同意书；③患者均为首次进行手术,并且均行腹腔镜胃癌根治术；④术后采取相同的化疗方法。排除标准:①患者合并有严重的心、肺、脑等其他器官疾病；②合并有高血压、糖尿病等全身性慢性疾病患者；③有其他脏器转移者；④中途转为开腹手术者。

1.3方法

两组患者均行腹腔镜胃癌根治术。对照组患者行常规围术期手术处理,主要包括术前胃肠道准备、术前10 h禁食和8 h禁水、常规放置胃管3 d、常规腹腔引流、预防性使用抗生素3～5 d、常规放置导尿管48 h以上、术后口服或肌注镇痛药物等。研究组患者行快速康复干预措施,主要包括:术前5 h禁食,术前2 h口服5%葡萄糖盐水250 mL；术后不放置胃管,或放置后次日拔除；术中和术后当天各预防性使用抗生素1次；术后腹腔不放置腹腔引流管；导尿管于术后24 h后,视情况拔除；每天补液2000 mL,避免大量补液；要求患者术后主动活动,次日可视情况安排下床活动；术后进行抗血栓治疗,包括穿抗血栓袜、术后应用抗血栓压力泵或低分子肝素治疗；术后第1天即可安排患者饮少量水,之后逐渐加量,过渡至正常饮食；术后使用硬膜外镇痛,避免使用阿片类药物。

1.4观察指标

观察比较两组患者的术后疼痛、炎性反应、胃肠功能以及术后不良反应等情况。①胃肠功能恢复情况:观察记录两组患者肠鸣音恢复时间、排气和排便时间等。肠鸣音恢复时间:术后第6小时起,每2小时进行1次腹部听诊,当发现每分钟有3次或3次以上肠鸣音时,则证明肠鸣音恢复。②术后疼痛评定标准:参照视觉模拟评分（VAS)评估患者术后疼痛情况,0分为无痛；3分以下为轻度疼痛,能忍受；4～6分为中度疼痛,患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10分为重度疼痛,患者有强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠。满分为10分,分值越高,患者疼痛情况越严重[5]。③术后炎性反应:术后第2天检测两组患者的血清炎性因子水平,包括超敏C-反应蛋白（hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、白介素-6（IL-6)以及白介素-8（IL-8)水平等。④术后并发症:观察记录术后并发症的情况,主要的并发症有腹腔感染、吻合口瘘或破裂、术后胃瘫、术后出血、反流性食管炎、术后肠梗阻等。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差（±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和排便时间比较

对照组患者的肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间均长于研究组所用时间,差异有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

表1　两组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和排便时间比较（±s)

表1　两组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和排便时间比较（±s)

组别例数肛门排气时间（h )肠鸣音恢复时间（h )排便时间（d )对照组研究组t值P值6 2 6 2 5 8 . 2 ± 6 . 5 3 6 . 4 ± 5 . 2 8 . 7 4 7 0 . 0 0 0 2 8 . 2 ± 7 . 4 1 5 . 8 ± 5 . 3 4 . 5 7 4 0 . 0 0 0 5 . 3 ± 0 . 5 3 . 2 ± 0 . 3 1 2 . 1 8 5 0 . 0 0 0

2.2两组术后疼痛情况比较

研究组术后疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05),且经秩和检验,研究组患者疼痛情况明显优于对照组（P＜0.05)。见表2。

表2　两组术后疼痛情况比较（例)

2.3两组术后炎性因子比较

研究组患者术后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05)。见表3。

2.4两组患者术后并发症情况比较

对照组术后出血、感染、吻合口瘘以及肠梗阻的发生率略高于研究组,但差异无统计学意义（P＞0.05)；而对照组术后并发症总发生率明显高于研究组,差异有统计学意义（P＜0.05)。见表4。

表3　两组术后炎性因子比较（±s)

表3　两组术后炎性因子比较（±s)

注:hs-CRP:超敏C-反应蛋白；TNF-α:肿瘤坏死因子-α；IL-6:白介素-6；IL-8:白介素-8

组别例数h s -C R P（m g / L ) T N F -α（p g / m L ) I L -6（n g / L ) I L -8（n g / L )对照组研究组t值P值6 2 6 2 5 5 . 2 ± 1 0 . 6 4 8 . 5 ± 8 . 2 3 . 9 3 7 0 . 0 0 0 2 . 8 ± 0 . 5 1 . 5 ± 0 . 2 1 9 . 0 0 8 0 . 0 0 0 5 6 . 2 ± 9 . 5 4 1 . 4 ± 7 . 3 9 . 7 2 7 0 . 0 0 0 2 8 . 2 ± 4 . 3 2 4 . 4 ± 2 . 1 6 . 2 5 3 0 . 0 0 0

表4　两组术后并发症情况比较[n（%)]

3　讨论

胃癌的好发年龄主要在50岁以上,男女发病率之比为2:1。目前胃癌的病因尚不明确,主要与地域环境、饮食生活、幽门螺杆菌感染、遗传和基因以及癌前病变等因素有关[6-8]。胃癌的主要治疗方式为手术治疗,但是手术创伤大、切口范围较大,并且术后患者不能快速地恢复饮食,再加上患者日常生活及肿瘤的能量消耗,导致多数患者术后均出现不同程度的营养不良,不仅不利于患者的切口生长,而且对患者的胃肠功能恢复也极为不利,同时也会造成患者免疫功能下降,增加患者术后并发症的风险[9]。

快速康复外科是一种围术期处理的外科理念,主要目的是尽可能减少围术期治疗措施对患者带来的不良刺激,尽可能地做到整个围术期的无痛苦和零风险[10]。快速康复外科的过程应该贯穿于整个围术期,包括术前的病情交流、术中麻醉、手术治疗、术后镇静镇痛,以及术后的各种恢复措施[11-12]。研究结果显示,快速康复外科不仅可以明显降低患者术后再住院率和并发症的发生率,而且对减少患者术后心、肺等重要脏器功能的并发症也有积极意义[13-16]。除了治疗技术可以影响患者术后康复速度快慢以外,围术期处理措施的优化对患者的康复也显得尤为重要。癌症患者免疫功能一般处于抑制状态,手术创伤会损伤患者的免疫功能,增强患者体内的炎性反应,从而进一步抑制患者的免疫功能[17-19],所以癌症患者术后容易并发各种器官组织的感染,甚至会发生肿瘤细胞的扩散。因此,癌症手术后积极地增强免疫功能和调控术后炎性反应,可以显著减少术后并发症,加速患者的康复进程[20]。

本研究结果显示,研究组患者的肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间均比对照组所用的时间短（P＜0.05),这说明腹腔镜胃癌根治术的围术期应用快速康复理念,可以明显促进患者的胃肠功能恢复,加速患者的康复进程,这与吴庆邦[21]的研究结果一致。研究组的并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05),这说明腹腔镜胃癌根治术围术期应用快速康复理念可以明显控制患者术后并发症的发生,进一步促进了患者的康复,这与何志国等[22]的研究结果类似。研究组患者术后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平明显低于对照组（P＜0.05),说明通过围术期应用快速康复理念的治疗,研究组患者的体内炎性反应程度比较轻微,避免了因强烈的炎性反应造成的机体损伤,从而利于患者康复,这与赵云刚[23]的研究结果类似。此外,对照组患者的术后疼痛评分明显高于研究组（P＜0.05),并且研究组患者疼痛情况明显优于对照组（P＜0.05),说明在腹腔镜胃癌根治术的围术期应用快速康复理念可以明显缓解患者的术后疼痛状况,这与李雪[24]的研究结果类似。

综上所述,在腹腔镜胃癌根治术的围术期应用快速康复理念,可以明显促进患者的胃肠功能恢复,缓解患者的术后疼痛,降低患者的术后炎性反应和术后并发症发生率,安全有效,因此可以在临床工作中推广应用。

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Effect of the concept of fast track surgery for the pain,inflammatory response and gastrointestinal function after laparoscopic radical gastrectomy

QU Meng1ZHOU Qunyan2
1.Department of Emergency Surgery,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province, Harbin150001,China;2.Department of Nutriology,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Province,Wuxi214023,China

Objective To explore the effect of the concept of fast track surgery for the pain,inflammatory response and gastrointestinal function after laparoscopic radical gastrectomy.Methods One hundred and twenty four cases of patients with gastric cancer underwent laparoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from October 2014 to October 2015 were selected and divided into two groups according to random number table method, control group and study group,with 62 cases in each group.The control group was taken routine surgical treatment,on basis of which,the study group was taken the concept of fast track surgery for treatment.The conditions of postoperative pain,inflammatory response[high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),tumour necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6),interleukin-8(IL-8)],gastrointestinal function(recovery time of bowel sounds,exhaust and defecation time)and postoperative adverse reactions(abdominal infection,anastomotic fistula or fracture,postoperative bleeding,postoperative intestinal obstruction)in the two groups were observed and compared.Results The anus exhaust time [(58.2±6.5)h],recovery time of bowel sounds[(28.2±7.4)h],defecation time[(5.3±0.5)d]of the control group was all longer than those of study group[(36.4±5.2)h,(15.8± 5.3)h,(3.2±0.3)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).The scores of postoperative pain inthe control group was(6.7±1.4)points,which was higher than that of study group[(4.5±1.3)points],the difference was statistically significant(P＜0.05).According to rank sum test,the pain condition of study group was significantly better than that of control group(P＜0.05).The levels of hs-CRP,TNF-α,IL-6 and IL-8 after operation in the control group [(55.2±10.6)mg/L,(2.8±0.5)pg/mL,(56.2±9.5)ng/L,(28.2±4.3)ng/L]were all higher than those of study group[(48.5± 8.2)mg/L,(1.5±0.2)pg/mL,(41.4±7.3)ng/L,(24.4±2.1)ng/L],the differences were statistically significant(P＜0.05). The total incidence of postoperative complications in the control group(32.26%)was higher than that of study group (9.68%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Application of concept of fast track surgery in laparoscopic radical gastrectomy at perioperative period can significantly promote the recovery of gastrointestinal function,relieve postoperative pain,decrease the incidence of postoperative inflammatory response and complications, which is safe,effective and worthy of promotion.

Concept of fast track surgery;Laparoscopic radical gastrectomy;Pain;Inflammatory response;Gastrointestinal function

R735.7

A

1673-7210(2016)06(b)-0097-04

江苏省无锡市卫生局青年科研项目（Q201404)。

蘧勐（1985-),男,硕士；研究方向:肝胆胰脾及腹腔镜外科。

（2016-03-02本文编辑:张瑜杰)