重症监护病房脓毒症患者死亡危险因素分析

张志春

重症监护病房脓毒症患者死亡危险因素分析

张志春

目的 探讨重症监护病房（ICU）脓毒症患者死亡的危险因素。方法 回顾性选取2009年6月至2015年9月丹东市第一医院ICU收治的脓毒症患者资料46例进行Logistic回归分析。结果 46例脓毒症患者中，13例发生脓毒症性休克，死亡26例，以病后2个月的预后情况为因变量，将器官功能不全数目、中枢神经系统功能不全、慢性健康状况评分系统Ⅱ评分、脓毒症休克、慢性病引入Logistic回归方程，结果显示器官功能不全数目、脓毒症休克为脓毒症患者2个月时死亡的相关危险因素。结论 器官功能不全数目、脓毒症休克提示ICU脓毒症患者预后不良。

脓毒症；重症监护病房；危险因素；器官功能不全数目；脓毒症休克

脓毒症是感染所导致的全身炎性反应综合征，全世界每年有1800万例脓毒症患者，病死率高达28%～50%[1]，新版指南中将脓毒症定义为感染导致的全身表现。重症脓毒症可伴有组织灌注压低和器官功能异常。近年来，随着对本病研究的不断深入，对于脓毒症的早期诊疗已经取得巨大进步，但脓毒症的发病率仍呈逐年增加趋势[1]。脓毒症患者的治疗费用占重症监护病房（ICU）患者治疗费用的40%，是其他患者费用的6倍多[2]。本研究就脓毒症患者的死亡危险因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2015年9月丹东市第一医院ICU收治的脓毒症患者46例为研究对象，其中男28例，女18例，年龄22～85岁，平均（63±12）岁。原发感染部位：下呼吸道21例，伤口感染4例，消化道感染7例，泌尿系统感染3例，其他11例。

1.2 脓毒症诊断标准 诊断标准包括全身炎性反应综合征及感染依据。全身炎性反应综合征的诊断标准满足以下3项或以上：安静状态下中心温度≤36℃或≥38℃；白细胞≤4000×109/L或≥12×109/L；呼吸频率≥20次/min或通气量≥10 L/min；心率≥90次/min，并排除心功能不全和低容量血症。患者进入ICU后24 h内即根据慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）标准进行病情严重程度评价。

1.3 研究方法 记录患者的姓名、性别、年龄、APACHEⅡ评分、住院时间、重要器官衰竭数目、感染部位、病死率、脓毒症休克等指标，对其相关资料进行Logistic回归分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman等级相关，应用非条件Logistic进行危险因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例脓毒症患者中，13例发生脓毒症性休克，死亡26例，以发病后2个月的预后情况为因变量，将器官功能不全数目、患者年龄、中枢神经系统功能不全、APACHEⅡ评分、脓毒症休克、慢性病引入Logistic回归方程，结果显示器官功能不全数目（95% CI 1.012～5.831，P=0.041）及脓毒症休克（95% CI 1.001～4.218，P=0.031）为脓毒症患者2个月时死亡

的相关危险因素。见表1。

表146 例ICU重度脓毒症患者2个月时死亡危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

脓毒症是外科手术、严重创伤和感染的常见并发症，在ICU危重患者中发病率较高，脓毒症若伴有器官功能不全，则可诊断为重度脓毒血症，病情进一步发展可进展为多器官功能障碍综合征，是危重病患者致残和致死的主要原因[3-4]。正确处理脓毒症的首要步骤是尽早发现并及时治疗脓毒症，但是目前尚无可靠的生物指标早期诊断脓毒症。

近年研究发现，院外获得性重症肺炎患者中仅有16%住院治疗，无入住ICU治疗者[5]，重症肺炎中约有1/3并发急性肾损伤，脓毒症是肾损伤最常见的病因，而细菌性感染合并急性肾损伤则会显著增加引发脓毒症的机会，因此急性肾损伤患者要高度怀疑有无脓毒症的发生[6]。对于脓毒症性休克及严重脓毒血症，有效、及时的液体复苏可纠正重症感染患者的低血容量和低血压，改善器官灌注，进而改善患者的预后。国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（SSC）强调，无能力取得中心静脉血氧饱和度的医院应将脓毒症患者的血乳酸水平尽快降至正常水平[7]。

脓毒症可导致组织灌注降低，严重时发生休克，处理脓毒症时要保持患者呼吸道通畅，血氧饱和度维持在93%以上，而且要行血液细菌培养，根据药敏结果合理应用抗生素。关于扩容的种类尚有分歧，多中心随机对照试验表明，0.9%氯化钠注射液与4%清蛋白扩容后的效果相似。Delaney等[8]的Meta分析显示，输入清蛋白对感染性休克有帮助，但不适用于创伤性脑损伤患者。多中心临床研究比较了输入羟乙基淀粉和晶体的结果，发现输入羟乙基淀粉比输入晶体的病死率高。

早期经验性、不正确地应用抗生素与患者的生存率降低相关，因此，应用抗生素的原则是重、早、广，即刚开始怀疑脓毒症后即要静脉输入抗生素、血液标本培养后1 h即开始输入抗生素，广谱抗生素和多种抗生素联合应用。此外，还要清除感染源，以获得更好的治疗效果。选用抗生素还要考虑药物能否达到感染病灶或组织器官内。Bernieh等[3]对ICU中急性肾衰竭患者的调查研究发现，伴有器官功能不全会影响患者的死亡率。王超等[9]研究表明，器官功能不全数目是多器官功能障碍综合征患者的死亡危险因素。在脓毒性休克患者体内，因炎症递质和细菌毒素的作用，影响了血管收缩的调节功能，导致血流分布异常。体循环阻力下降，心肺排出血量增加，肺循环阻力增加，患者出现组织灌注不良和低血压，可引起多种器官功能不全。Neveu等[10]研究发现，脓毒性休克是危重患者出现急性肺功能衰竭的重要危险因素。Murphy等[11]研究认为，早期充分液体复苏结合晚期液体复苏可降低急性肺损伤休克患者的病死率。Boyd等[12]研究表明，中心静脉压升高、液体正平衡与感染性休克的病死率升高相关，监测中心静脉压可以指导早期液体复苏。

APACHEⅡ评分在临床中应用广泛，常用来评价疾病的严重程度、预后、控制组间可比性等[13]，尤其可以作为ICU危重患者病情严重程度和死亡风险评估的一种定量化方法，反映了正常生理指标的偏离程度，与多学科的病死率密切相关。本组46例脓毒症患者中，死亡26例，其中13例发生脓毒症休克，以发病后2个月的预后情况为因变量，将器官功能不全数目、患者年龄、中枢神经系统功能不全、APACHEⅡ评分、脓毒症休克、慢性病引入Logistic回归方程，结果显示器官功能不全数目、脓毒症休克为脓毒症患者2个月时死亡的相关危险因素。

综上所述，脓毒症的临床表现多种多样，临床各项检查均无法早期诊断，因此应早期、适当进行扩容，选用合适的抗生素，保护器官功能，如出现器官功能不全数目、脓毒症休克则提示预后不良。

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R459.7

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.043

丹东市第一医院，辽宁丹东 118000