职工基本医疗保险的现状分析及建议

吴炳魁

目前，我们国家职工基本医疗保险实行的是统账结合的模式，即建立基本医疗保险统筹基金与个人账户相结合。职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费（含视同缴费年限，下同）达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

一、现状

龙岩市职工基本医疗保险实行市级统筹。根据龙岩市职工基本医疗保险实施细则规定：用人单位按其职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳，退休人员不缴纳基本医疗保险费；最低缴费年限为25年；划入个人账户的具体比例是：40周岁以下（含40周岁）按本人缴费工资的2.8%（含个人缴纳的2%）划入，41周岁以上至法定退休年龄按本人缴费工资的3.1%划入，退休人员按本人养老金的4%划入。每年征收的基本医疗保险费中，划入个人账户部分就占了整个收入的近50%。

以龙岩市长汀县为例。2015年参保职工为32241人，职工基本医疗保险费收入为8689.89万元，划入个人账户为3859.06万元，占全年基本医疗保险费收入的44.41%。一方面，造成统筹基金结余率低，2015年长汀县职工基本医疗保险统筹基金收入为5082.54万元（含利息收入251.72万元），统筹基金支出为4905.06万元，结余率为3.49%；而个人账户基金收入为6545.51万元（含公务员医疗补助划入个人账户部分2594.76万元），个人账户支出为4881.82万元，当期结余率为25.42%，个人账户结余资金沉淀过多，长汀县个人账户结余资金达7001.1万元，使用效率不高，又缺乏共济功能。

二、问题

（一）增加财政和用人单位经济负担

增加的负担主要体现在个人账户基金收入方面，以长汀县为例，实行职工基本医疗保险制度前，职工的门诊医疗费是实行定额包干制度，在职职工根据工龄分别按每人每月2元3元4元的标准（平均约人均3元/月），退休人员按每人每月6元的标准包干使用，按月随工资发放。长汀县2015年参保职工为32241人，其中在职职工20559人。退休人员11682人。依此计算，2015年参保职工的门诊医疗包干费用需158.12万元，仅占职工缴费工资基数的0.19%。2015年单位缴费划入个人账户基金部分为2157.73万元，比原制度下的门诊包干费用多了1999.61万元，占了参保职工缴费工资基数的2.48%。截至2015年12月底，长汀县个人账户基金结余达7000余万元，使用效率不高，沉淀资金过多，又缺乏共济功能，同时又增加了财政和用人单位的经济负担。

（二）影响了企业的参保积极性，职工利益没有得到有效保障

由于缴费费率过高，负担过重，导致企业参保率低，经过与工伤保险的参保数据对比，长汀县2015年参加职工基本医疗保险的在职职工仅占参加工伤保险人数29401人的70.06%，尚有8842名职工游离在职工基本医疗保险大门之外，只能自行参加城镇居民医保或新农合，而不能享受到职工基本医疗保险的待遇，职工的合法权益未能得到保障。

（三）不利于基金的平衡运行

2015年，长汀县职工基本医疗保险统筹基金收入为5082.54万元（含利息收入251.72万元），统筹基金支出为4905.06万元，结余率仅为3.49%，如果剔除利息收入因素，基金将出现收不抵支。导致这种局面的原因主要有两个：一是划入个人账户的比重过大。2015年个人账户基金收入为3859.06万元，占了全年基本医疗保险费收入8689.89万元的44.41%；二是由于企业的参保率低，导致参保职工在职退休供养比过低，不利于基金的平稳运行。2015年长汀县参保人员在职退休供养比为1.73：1，远低于全省3：1的合理水平，而基金也刚好处于收支平衡的临界状态。

二、建议

（一）建立单建统筹模式

所谓单建统筹模式，就是职工不享受个人账户待遇，只享受统筹基金待遇，缴费全部由用人单位支付，职工个人不需承担缴费义务，灵活就业人员按用人单位缴费标准缴纳，职工达到法定退休年龄时，缴费年限不低于最低缴费年限（25年），退休后不再缴费，也可享受职工基本医疗保险统筹基金的待遇，但不享受个人账户待遇。缴费标准根据参保职工前三年统筹基金收入、支出占在职职工年缴费工资总额的比例，来确定单建统筹模式的缴费费率。如长汀县2013年基本医疗保险费统筹基金收入为3688.09万元（不考虑利息收入，将利息收入用于支付商业补充保险费，下同），占在职职工年缴费工资总额为64362万元的5.73%，统筹基金支出3214.02万元（不含商业补充保险费支出，下同），占缴费工资的比例为4.99%，当年收支结余474.07万元，结余率12.85%；2014年基本医疗保险费统筹基金收入为4077.01万元，占在职职工年缴费工资总额为75814万元的5.38%，统筹基金支出3990.51万元，占缴费工资的比例为5.15%，当年收支结余86.5万元，结余率2.12%；2015年基本医疗保险费统筹基金收入为4830.83万元，占在职职工年缴费工资总额为85067万元的5.68%，统筹基金支出4564.86万元，占缴费工资的比例为5.34%，当年收支结余265.97万元，结余率5.51%。我们可以发现，前三年基本医疗保险费划入统筹基金的比例都在缴费工资5.5%左右，前三年统筹基金支出占缴费工资的比例都在缴费工资5.2%左右，基本确保了基金的收支平衡、略有结余，考虑到近三年来统筹基本支出占缴费工资的比例有逐渐上升的趋势，我们可以将单建统筹模式的缴费费率定为6%，这样，既减轻了企业的负担，又确保了基金的平稳运行。

（二）做好新旧制度的平稳过渡

当然，从统账结合到单建统筹，必然会影响到原来参保人员特别是退休人员的个人账户待遇。这就需要政府出台相关的政策来对参保人员进行补偿。

1.利用养老金补偿方式。将参保人员进行分类，对不同的人群按不同的方法处理是比较可行的方法。一是对已经退休的参保人员统一按2016年1月份的养老金标准，按4%的比例通过增加养老金的方式进行补偿（未参保的退休人员不增加；二是对距离退休时间在10年内的参保人员，在职职工个人不再缴费，而灵活就业人员只按用人单位缴费标准缴费，退休前也不进行补偿，退休时按退休时养老金4%的比例计算的补偿部分，根据退休时间距离职工基本医疗保险单建统筹出台时间的年限（不满一年按一年计），每延迟一年退休，减少补偿部分的10%，依此类推，10年期满，减至为零；三是对距离退休时间在10年以上的参保人员，在职职工个人不再缴费，而灵活就业人员只按用人单位缴费标准缴费，退休后也不再进行补偿。

2.实行普通门诊统筹方式进行补偿。参照城镇居民和新农合的政策，对参保人员在社区卫生服务中心或乡镇卫生院发生的门诊医疗费用给予补偿80%，门诊特殊病种可延伸到县级以上医院。这样，既引导了参保人员小病治疗在基层，大病治疗到县以上医院，起到了分级诊疗的作用，又对职工基本医疗保险的顺利改革起到了平稳的过渡作用。

将职工基本医疗保险统账结合模式改为单建统筹模式，既减轻了中小企业的负担，又能使职工的权益得到保障，又有利于基金的收支平衡，且平稳运行，真正体现了科学发展观的“坚持以人为本，树立全面协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”。

（作者单位：长汀县医疗保险管理中心）