输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石效果比较

陈勇杰，张贤生

(安徽医科大学第一附属医院，合肥230022)



输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石效果比较

陈勇杰，张贤生

(安徽医科大学第一附属医院，合肥230022)

目的 对比输尿管镜下钬激光碎石术(HLL)与气压弹道碎石术(PL)治疗输尿管结石的疗效。方法 选择105例输尿管结石患者(HLL组)接受HLL治疗，同期78例输尿管结石患者(PL组)接受PL治疗。比较两组手术时间、术后住院时间、一次性碎石率、结石排净率及输尿管损伤等并发症发生情况；比较两组手术前后氧化应激指标[皮质醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及合并肾功能不全患者肾功能指标[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]变化。结果 两组手术时间、术后住院时间、一次性碎石率、结石排净率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。与术前比较，术后24 h两组血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)，且HLL组以上指标变化更明显(P均<0.05)。与术前比较，术后1个月两组合并肾功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL组下降更明显(P均<0.05)。结论 输尿管镜下HLL与PL治疗输尿管结石均有效，但HLL碎石成功率更高，具有手术时间短、术后恢复快、应激反应轻等优点，且更有助于改善肾功能不全患者的肾功能。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术；气压弹道碎石术

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，以中青年男性最为多发，临床上主要表现为绞痛和血尿，治疗不及时可出现梗阻和感染等并发症，甚至可影响患者的肾功能[1]。近年来，输尿管镜下碎石术逐渐取代了开放手术成为处理泌尿系结石的一种有效手段，其治疗方法主要有输尿管镜下气压弹道碎石术(PL)、钬激光碎石术(HLL)[2,3]；前者利用机械运动碎石，后者则利用脉冲式激光碎石。本研究对比观察HLL、PL治疗输尿管结石的临床疗效，为输尿管结石患者选择最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2016年2月在本院泌尿外科接受HLL治疗的输尿管结石患者105例(HLL组)，男72例、女23例，年龄(54.6±12.4)岁，结石长径(12.2±2.4)mm，输尿管上段结石25例、中段32例、下段48例。同期选择接受PL治疗的输尿管结石患者78例(PL组)，男50例、女28例，年龄(56.5±13.1)岁，结石长径(13.1±2.8)mm，输尿管上段结石18例、中段24例、下段36例。两组纳入标准：①年龄>18岁；②经腹部平片及静脉肾盂造影检查确诊为输尿管结石；③症状持续时间<2个月，结石直径<20 mm；④输尿管镜可以进入输尿管。两组性别、年龄及结石大小、位置比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 两组均取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合腰麻。用德国WOLF公司F8/9.8输尿管镜，将输尿管开口游离缘挑起，连续注入生理盐水使其开口扩张，经尿道向患侧输尿管采用旋转置镜法置入输尿管镜到结石下方。HLL组置入钬激光光纤，击碎结石，碎石能量1～1.5 J，脉冲频率10～15 Hz；PL组插入气压弹道碎石探针，将结石压于输尿管壁，连续脉冲模式击碎结石。术后两组冲洗膀胱内结石或将其取出，置入双J管以保证输尿管通畅。术后1周拍腹部平片或B超复查，观察是否有结石残留；术后1个月拔出双J管。

1.3 指标观察 ①记录两组手术时间、术后住院时间、一次性碎石率、结石排净率及输尿管损伤等并发症发生情况。②氧化应激及肾功能指标检测：两组均于术前、术后24 h收集静脉血3 mL，离心后分离血清于-20 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法检测氧化应激指标：皮质醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，严格按照试剂盒(上海拜力生物科技有限公司)说明书进行操作。采用全自动生化分析仪检测术前肾功能指标：血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，对术前肾功能不全者(Scr>133 μmol/L)术后1个月复查肾功能。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间、碎石情况及并发症发生情况比较 HLL组手术时间(44.2±12.3)min、术后住院时间(4.2±1.3)d、一次性碎石率96.19%(101/105)、结石排净率94.29%(99/105)、输尿管损伤发生率1.90%(2/105)；PL组手术时间(55.6±13.4)min、术后住院时间(6.1±2.4)d、一次性碎石率88.46%(69/78)、结石排净率85.90%(67/78)，输尿管损伤发生率2.56%(2/78)。两组以上指标(除输尿管损伤发生率外)比较差异有统计学意义(P均<0.05)

2.2 两组手术前后氧化应激指标比较 治疗前两组血清Cor、MDA及SOD水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与术前比较，术后24 h两组血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)；术后24 h，HLL组血清Cor、MDA水平低于PL组，血清SOD水平高于PL组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后氧化应激指标比较±s)

2.3 两组合并肾功能不全患者手术前后肾功能指标比较 手术前HLL组肾功能不全13例，PL组9例。术前两组合并肾功能不全患者Scr、BUN比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后1个月，两组合并肾功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL组下降更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 两组合并肾功能不全患者手术前后肾功能指标比较±s)

3 讨论

输尿管结石是临床常见的泌尿系统疾病，好发于三个输尿管的生理性狭窄处即肾盂输尿管连接处、输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段，常据此将输尿管结石分为上段、中段和下段结石。输尿管结石患者临床上常以绞痛、血尿及恶心呕吐、发热等症状为主，部分患者可合并肾损伤[4]。该病的治疗包括开放手术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石术等，均能取得较好的疗效[5,6]。开放手术因创伤性较大，多应用于复杂性结石及输尿管解剖异常的患者；而输尿管镜下碎石术具有疗效确切、创伤小及可重复操作等优点，目前已基本取代了输尿管切开取石术，广泛应用于输尿管结石的治疗[7,8]。

输尿管镜下碎石术主要包括HLL与PL两种，但二者碎石的原理并不相同。PL是机械冲击碎石，由压缩气体产生能量，驱动碎石机手柄内的子弹体使其以脉冲式冲击并击碎结石[9]。其优点在于不产热、碎石快、不损伤内窥镜、损伤小，但是有碎石颗粒较大的不足，尤其是碎石探针的冲击使结石容易移位进而影响疗效[10,11]。钬激光属于脉冲式发射激光，其原理为融CO2激光的切割能力与钬激光的凝固能力为一体，通过光纤传送，应用高能量作用于结石并使之破碎，可应用于各种密度和成分的结石[12]。HLL瞬间功率可达10 kW，可将结石击碎至2～3 mm甚至更小，使之容易排出体外，避免结石残留，因而碎石效果好[13]；其次，因为钬激光能量发射时间短，软组织穿透力不强，不易损伤输尿管；再次，钬激光可通过其切割、电凝及气化作用处理炎性包裹性息肉。结石移位对于输尿管上段结石影响更加明显，输尿管镜治疗时出现的结石上漂回肾盂是手术不成功的重要原因。碎石时碎石设备以及灌注的水流对结石产生的推力是导致结石上移的主要原因[14,15]。气压弹道碎石是通过撞击结石达到碎石效果，因此其对结石的推力较大，而钬激光并不产生冲击波效应，其对结石的推动较弱，结石移位较小，碎石成功率更高[16,17]。本研究中HLL组一次性碎石率、结石排净率均明显高于PL组，说明钬激光碎石成功率明显高于气压弹道碎石；且HLL组手术时间、术后住院时间明显短于PL组，表明HLL与PL比较具有手术时间短、术后恢复快等优点。

随着微创理念的普及和微创技术的革新，医务人员及患者均更加倾向于选择微创治疗。输尿管镜碎石术是微创治疗手术类型之一，以往研究多集中在手术治疗的效果、术后并发症以及复发等方面，尚缺乏其对机体的整体影响研究。手术造成机体组织损伤，导致机体产生应激反应，使血清Cor、MDA、SOD等氧化应激指标水平发生变化，且其浓度反应了机体创伤大小及应激反应程度[18]。本研究中，两组术后24 h血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低，但是HLL组患者血清Cor、MDA水平低于PL组，SOD水平高于PL组，说明HLL与PL均引起体内氧化应激反应，但是HLL导致的患者应激反应程度较轻，可能主要与钬激光组织穿透浅，对周围组织损伤小有关。研究发现，老年或既往有高血压、糖尿病甚至慢性肾脏病基础的输尿管结石患者，术前常存在肾功能不全[19,20]。Scr、BUN是反映肾功能损伤的传统标志，二者可在肾小球率过滤下降时升高。临床上最常应用的是Scr，其水平超过正常值时多数情况下意味肾脏功能受损，因为Scr在肾小球滤过率下降到正常的50%以上才开始迅速上升，因此Scr的明显升高表示肾功能已经受到损害。本研究中合并肾功能不全的患者手术后Scr、BUN均显著下降，表明结石所致的梗阻等肾损伤因素解除后，患者肾功能明显恢复，但是HLL碎石成功率、结石排净率更高，且导致的氧化应激反应轻，更有利于患者肾功能的恢复。

综上所述，输尿管镜下HLL与PL治疗输尿管结石均有效，但是HLL碎石成功率更高，具有手术时间短、术后恢复快、应激反应轻等优点，且更有助于改善肾功能不全患者的肾功能。

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张贤生(E-mail:xiansheng-zhang@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.030

R693.4

B

1002-266X(2016)37-0087-03

2016-04-11)